張荒生教授化瘀通絡(luò)法治療痛風(fēng)用藥特色

熊源胤 陳麗川

【摘 要】 張荒生教授運(yùn)用化瘀通絡(luò)法治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作期治宜涼血活血，祛瘀通絡(luò)；間歇緩解期治宜活血化瘀，補(bǔ)虛通絡(luò)；痛風(fēng)結(jié)石明顯者治宜破血逐瘀，搜剔通絡(luò)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；痹證；通絡(luò)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張荒生

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.014

張荒生教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。張荒生教授治病注重祛瘀通絡(luò)，善于運(yùn)用蟲類藥物治療各類風(fēng)濕病及內(nèi)科疑難雜病，臨床療效顯著。作為張荒生教授的學(xué)術(shù)師承弟子，筆者跟師臨證，收益頗多。

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙及/或因尿酸排泄不良導(dǎo)致血尿酸增加而引起組織損傷的一組疾病，特征是高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，急性期多由寒濕郁熱化毒，濕熱、痰瘀、濁毒交織；間歇期以肝脾腎虧虛為主，濁毒、瘀滯兼具[2]。張荒生教授治療本病時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)血瘀絡(luò)阻在發(fā)病中的重要作用?！额愖C治裁·痹證論治》[3]云：“久痹不愈必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》[4]曰：“《經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》[5]中提出了“痹癥有瘀血”的學(xué)術(shù)論點(diǎn)，提示活血化瘀通絡(luò)法可用于痹證的治療。從痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作以夜半居多，說明病在血分，當(dāng)有瘀血阻絡(luò)。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，符合中醫(yī)“久病必瘀，久病入絡(luò)”之觀點(diǎn)[6]。濕濁凝滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，影響血行，導(dǎo)致血脈瘀滯，瘀血阻絡(luò)，濕濁久郁可入里化熱，阻礙氣機(jī)升降，血行郁滯，久而致瘀。濕濁瘀血流注經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，痹阻肢體經(jīng)脈，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬畸形，舌質(zhì)紫暗，脈澀等，此乃濁瘀交結(jié)而致[7]。瘀血既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又可作為病因作用于人體[8]。通過長期臨證，張荒生教授體會(huì)痛風(fēng)無論病之新久，都存在瘀血絡(luò)阻的現(xiàn)象，尤以中晚期多見，導(dǎo)致病情遷延。所以無論在痛風(fēng)急性期或者緩解期，辨證運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)藥可以顯著提高臨床療效?，F(xiàn)將張荒生教授運(yùn)用化瘀通絡(luò)法治療痛風(fēng)的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痛風(fēng)急性發(fā)作期——涼血活血，祛瘀通絡(luò)

急性期主要表現(xiàn)為發(fā)作性關(guān)節(jié)腫熱疼痛，以足趾第一關(guān)節(jié)最為多發(fā)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢體困重，兼有發(fā)熱，汗出不解，心煩，口渴不欲飲，便干尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本階段以清熱利濕為治療大法，選用白虎加桂枝湯合四妙散為基礎(chǔ)方。痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)腫熱疼痛明顯，患者表現(xiàn)為一派濕熱之象，且體質(zhì)多壯實(shí)，故治療上應(yīng)以祛邪為主，勿閉門留寇。張荒生教授認(rèn)為，關(guān)節(jié)發(fā)熱，皮膚發(fā)紅與血中有熱，熱郁生瘀密切相關(guān)，故祛邪必兼活血。張荒生教授常于基礎(chǔ)方上加用清熱涼血，活血化瘀藥物，如赤芍、丹皮、丹參、白茅根等。此類藥物可直折血中之熱，祛血中之瘀，且無滋膩之性，不會(huì)因涼血而生濕邪，故與痛風(fēng)的治療不相違逆。痛風(fēng)多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，川牛膝長于下行，活血通經(jīng)兼可利尿，為必用之品。地龍性寒，善治熱痹，能夠通絡(luò)止痛，清熱利尿，祛瘀的同時(shí)且能利濕濁。桂枝性溫，但在一派寒涼藥之中，可起到反佐的作用，使得熱邪不至于冰伏，讓邪有出路。對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛比較明顯的患者，張荒生教授常常選用玄胡、郁金，取其涼血清心，活血止痛之功。

【病案舉例】 患者，男，45歲，2015年

1月18日初診。主訴：發(fā)作性關(guān)節(jié)腫脹疼痛2年，加重1 d?，F(xiàn)病史：患者2年前發(fā)作足趾關(guān)節(jié)腫痛，1周左右可自行緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)。其間先后口服秋水仙堿、別嘌醇、小蘇打等對(duì)癥治療，癥狀緩解后即停服藥物。但日后飲食休息稍不慎，病情易反復(fù)，發(fā)作頻率增加。就診前1 d患者因飲食不當(dāng)，夜間出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，今測得UA 640 μmol·L-1，CRP 23.5 mg·L-1，ESR 38 mm·h-1。癥見：右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，夜間尤甚，伴小腿肌肉重著酸脹?？诳嗫诟?，小便短赤，大便稍干，夜寐欠寧。體格檢查：右足第一跖趾關(guān)節(jié)局部腫脹，顏色紅，皮膚溫度略高，觸痛明顯。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)痹，證屬濕熱壅盛。治宜清熱利濕，涼血通絡(luò)。藥用生石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、大腹皮15 g、茯苓皮15 g、山慈菇15 g、郁金10 g、延胡索10 g、地龍10 g、牡丹皮10 g、白茅根30 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。2 d后，患者關(guān)節(jié)疼痛腫痛基本消除，活動(dòng)正常，復(fù)查CRP正常。

2 痛風(fēng)間歇緩解期——活血化瘀，補(bǔ)虛通絡(luò)

痛風(fēng)間歇緩解期，患者關(guān)節(jié)已無明顯腫痛，周身無明顯不適，可僅表現(xiàn)為高尿酸血癥，部分患者由于體質(zhì)的原因，會(huì)出現(xiàn)乏力，倦怠，納食減少，脘腹脹滿等癥狀，舌淡胖，苔白膩，脈沉滑。張荒生教授認(rèn)為，此期熱毒之邪雖解，但濕濁之邪纏綿不去。痛風(fēng)患者多痰濕，且形體肥胖者居多，屬于中醫(yī)形盛氣虛的體質(zhì)。本階段當(dāng)從調(diào)理患者體質(zhì)入手，以益氣健脾，化濕通絡(luò)為法，擬以參苓白術(shù)散合黃芪防己湯為基礎(chǔ)方治療?；颊邭馓摚苿?dòng)血液無力，容易造成血瘀。在運(yùn)用補(bǔ)虛方劑的同時(shí)，可依據(jù)患者病情，酌情選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、雞血藤等具有較好活血化瘀功能的藥物，起到通而兼補(bǔ)，補(bǔ)而不滯的效果。全蝎、蜈蚣具有解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效。全蝎善于入臟腑，行經(jīng)絡(luò)；蜈蚣長于走竄，凡氣血凝滯之處皆能開之。二藥相互配伍，相得益彰，對(duì)于頑痹甚為適合。

【病案舉例】 患者，男，50歲，2014年12月

10日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作多關(guān)節(jié)腫痛8年?，F(xiàn)病史：患者8年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，每因食肉、海鮮、啤酒誘發(fā)，查血尿酸顯著增高，診斷為痛風(fēng)。此后發(fā)作次數(shù)逐年增加，曾服秋水仙堿后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉而停用，未服用別嘌呤醇等藥物?；颊叻磸?fù)手足關(guān)節(jié)疼痛，每月關(guān)節(jié)急性發(fā)作1～2次，關(guān)節(jié)稍有腫脹，伴有口苦口黏，納少，寐差，腹脹，得矢氣則舒，大便溏軟，黏滯不爽，小便黃，形體豐腴，舌紅體胖，質(zhì)紫黯，苔白厚膩，脈沉滑。實(shí)驗(yàn)室檢查UA 710 μmol·L-1。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)痹，證屬脾氣虧虛，瘀濕阻滯。治宜益氣健脾，祛濕通絡(luò)。藥用黃芪15 g、防己10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、黨參15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、扁豆20 g、紅花10 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、雞血藤15 g、全蝎6 g、蜈蚣2條、燈芯草3支、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。患者治療1周后，口苦、腹部脹滿減輕，納食改善，關(guān)節(jié)基本無腫脹疼痛，活動(dòng)無明顯障礙。治療1個(gè)月后，患者精神飲食較好，二便正常，夜寐安寧，治療期間無痛風(fēng)發(fā)作，復(fù)查UA 480 μmol·L-1。

3 痛風(fēng)結(jié)石——破血逐瘀，搜剔通絡(luò)

痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，或治療不當(dāng)，最終發(fā)展為慢性痛風(fēng)?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛綿綿，耳廓、指趾關(guān)節(jié)及肘膝等關(guān)節(jié)可見明顯痛風(fēng)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重者結(jié)節(jié)處可出現(xiàn)潰破。X線檢查可見關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣破壞。患者自覺腰膝酸軟，畏寒，乏力。舌淡，苔白，脈沉。張荒生教授認(rèn)為，病久濕濁毒邪留滯血中，痰濁內(nèi)生，血脈瘀阻，損及臟腑，深入骨骱，則致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，僵硬畸形。瘀痰阻滯脈道，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥，動(dòng)脈硬化等，纏綿難愈。本階段當(dāng)以補(bǔ)瀉兼施為宜，補(bǔ)腎溫陽扶正，化痰通絡(luò)祛邪，方選桂附地黃丸合活絡(luò)效靈丹加味。張荒生教授喜用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、露蜂房、水蛭、穿山甲、土鱉蟲等藥，這些藥物破血逐瘀，通絡(luò)止痛，非尋?；钛鏊幬锟杀葦M，可深入絡(luò)脈，搜剔敗血瘀痰。張荒生教授尤其推崇水蛭，該藥善逐惡血瘀血，能攻積久之滯，味咸專入血分，且無耗氣血之虞，誠如張錫純言“破瘀血而不傷新血”[9]。穿山甲走竄之性無微不至，能透達(dá)關(guān)竅，血凝、血聚為病皆能開之，為攻堅(jiān)破積、逐瘀通絡(luò)之良藥[10]，但其價(jià)昂，非重癥頑疾莫投。

【病例舉例】 患者，男，68歲，2015年3月

1日初診。主訴：關(guān)節(jié)腫熱疼痛15年，關(guān)節(jié)變形

3年?，F(xiàn)病史：患者15年前出現(xiàn)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫脹疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)?；颊呙看伟l(fā)作時(shí)自行服用消炎止痛藥及小蘇打片，癥狀緩解后停服藥物。每年發(fā)作關(guān)節(jié)腫痛10余次。3年前，患者手指關(guān)節(jié)先后出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，耳廓可見小結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)常年腫脹，疼痛纏綿不斷。畏寒，神疲乏力，腰部酸軟，夜尿次數(shù)多。舌淡體胖，色黯，苔白膩，脈沉澀。最大的痛風(fēng)結(jié)石位于右側(cè)第2掌指關(guān)節(jié)處、直徑20 mm，彩超提示雙側(cè)腎臟多發(fā)性結(jié)石，最大者為左腎結(jié)石直徑15 mm，實(shí)驗(yàn)室檢查UA782 μmol·L-1。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)痹，證屬腎陽不足，瘀痰互結(jié)。治宜補(bǔ)腎溫陽，逐瘀化痰。藥用桂枝10 g、制附片10 g、熟地黃10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、澤瀉15 g、山藥15 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g、水蛭9 g、穿山甲6 g、膽南星10 g、金錢草30 g、海金沙10 g、菟絲子10 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。服用上藥半個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)腫痛稍有緩解，神疲少力減輕，痛風(fēng)結(jié)石無明顯變化。以上方為基本方化裁治療2個(gè)月后，患者精神、飲食明顯改善，畏寒減輕，夜尿次數(shù)減少，關(guān)節(jié)腫脹疼痛顯著減輕，手指最大痛風(fēng)結(jié)石直徑減小為12 mm，治療期間痛風(fēng)發(fā)作2次，發(fā)作時(shí)間及疼痛程度較以前縮短及減輕，復(fù)查UA 481 μmol·L-1。患者因服藥不便要求服用丸藥，遂加用土鱉蟲、蜂房、內(nèi)金、車前子等藥制丸。繼服3個(gè)月后復(fù)診，關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，精神較好，食寐俱佳，3個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作1次，程度較輕，手指最大痛風(fēng)結(jié)石直徑減小為8 mm，復(fù)查UA 355 μmol·L-1。

4 小 結(jié)

張荒生教授臨床體會(huì)痛風(fēng)的發(fā)病與瘀濁之邪密切相關(guān)。罹患本病的患者形體豐腴，多為痰濕之體，且偏嗜酒肉高粱，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，升清降濁無權(quán)，痰濕阻滯于血脈之中，與血相結(jié)，濁瘀滯留經(jīng)脈而發(fā)病[11]。本病治療的重點(diǎn)在于痰和瘀，所以在疾病各階段，基于辨證論治的基礎(chǔ)上合理運(yùn)用化痰祛瘀通絡(luò)藥物尤為必要。痹病日久，瘀痰膠著于經(jīng)隧，絡(luò)脈痹阻不通，非草木之品所能宣透，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去滯通，經(jīng)行絡(luò)暢[12]。張荒生教授運(yùn)用活血通絡(luò)藥物治療痛風(fēng)頗有心得，依據(jù)蟲類藥物的特性，根據(jù)病情的不同辨證選藥，熱痹選用地龍清熱通絡(luò)，痛痹選用蜈蚣、全蝎止痛通絡(luò)，久痹頑痹選用水蛭、穿山甲搜剔通絡(luò)，再配合活血化瘀的藥物聯(lián)合治療，可起到事半功倍的效果。痛風(fēng)患者多屬痰濕體質(zhì)，“濕濁”偏重，所以在活血通絡(luò)治療的同時(shí)必須將祛濕濁、化痰瘀貫穿于痛風(fēng)治療的始終[13]。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 胡紹先.風(fēng)濕病診療指南[M].北京：科學(xué)出版社，2008：127.

[2] 楊良山，鐘琴.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)研究綜述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（8）：53-56.

[3] 林珮琴.類證治裁[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：822.

[4] 葉天士.葉天士醫(yī)案大全[M].上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1994：377.

[5] 王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：57.

[6] 周臘梅，陶娟.痛風(fēng)中醫(yī)文獻(xiàn)解析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（5）：45-47.

[7] 楊倉良.痛風(fēng)中醫(yī)病名探究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（9）：50-53.

[8] 王建明，張艷珍，張英澤，等.從“虛、濁、熱、瘀”辨證痛風(fēng)淺談[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35（6）：376-378.

[9] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：137.

[10] 朱良春.朱良春蟲類藥的應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：57.

[11] 石瑞舫.路志正治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2011，33（7）：965-966.

[12] 朱良春.朱良春醫(yī)論集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：180.

[13] 林昌松，王笑丹.試談痛風(fēng)的分期分型辨證治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（4）：461-462.

收稿日期：2015-06-08；修回日期：2015-08-12