沉默的生育殺手

李勤

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結(jié)核，因為它可以通過空氣傳播，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。然而，結(jié)核并不僅僅感染肺部，近年來，同樣會引起發(fā)熱消瘦，同時伴有腸道功能紊亂的腸結(jié)核和骨骼疼痛的骨結(jié)核等，在人群中也時有發(fā)生。而在女性患者中，生殖道結(jié)核也不鮮見。據(jù)統(tǒng)計，我國女性結(jié)核的發(fā)病率約占女性傳染病總數(shù)的17%，其中75%的患者為25～40歲的生育年齡女性。因而生殖道結(jié)核成為婦女不孕的重要原因。

殺手危害知多少

2009年，我曾經(jīng)赴貴州省畢節(jié)地區(qū)參加醫(yī)療援助，當(dāng)?shù)赜幸晃?4歲的女性患者，因為多年不孕來看病，她告訴醫(yī)生，多年前曾經(jīng)患有肺結(jié)核，當(dāng)肺結(jié)核治愈后月經(jīng)逐漸減少，由此導(dǎo)致不孕。曾做過超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她的子宮內(nèi)膜厚度只有3毫米，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生嘗試用大劑量的雌激素刺激內(nèi)膜生長，但是治療幾個月后，她的子宮內(nèi)膜依然沒有任何反應(yīng)。我認(rèn)真分析了她的病歷，非常遺憾地告訴她，她已經(jīng)沒有了生育的希望，即使用試管嬰兒這類輔助生育技術(shù)也是枉然。

那么，結(jié)核是如何成為生育殺手的呢？首先，我們來看一下女性生殖道的解剖（如圖）：

由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周圍被腹膜、腸道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發(fā)生結(jié)核，便很容易受到侵犯，其中最常見的是影響輸卵管（92%～100%）。由腹腔內(nèi)相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結(jié)核，一般侵犯輸卵管周圍的腹膜或者漿膜；由肺或骨等部位經(jīng)過血行傳播而來的結(jié)核，通常會形成輸卵管內(nèi)膜炎。還有文獻(xiàn)報道，接觸了未經(jīng)巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結(jié)核，可經(jīng)過淋巴系統(tǒng)蔓延。大約半數(shù)（50%）的輸卵管結(jié)核又會通過輸卵管腔下行侵犯子宮內(nèi)膜，也可通過血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過臨近的臟器、腹膜、淋巴結(jié)核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%～30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見，往往是由于性伴侶處于急性結(jié)核感染期才會被傳染。

一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒有能力完成拾卵、受精和運送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。

當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時治療，就會進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個過程是不可逆的，最終會導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時即使受精卵通過重重阻隔來到宮腔，也無法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無法繼續(xù)妊娠。

卵巢結(jié)核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。

宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見，與不孕沒有相關(guān)性。

及時診治防殺手

雖然結(jié)核會導(dǎo)致這么嚴(yán)重的病理變化，但這個過程的發(fā)生卻是非常隱秘的。因為生殖道位于盆腔深部，所以很難發(fā)現(xiàn)這個隱秘的“生育殺手”。當(dāng)我還是一個小醫(yī)生的時候，曾經(jīng)有一位親戚的鄰家女孩，在短短的半年時間，由一個豐腴的少女變成了瘦骨嶙峋的病人，到很多醫(yī)院檢查，都說不知道得了什么病。后來家人送她到上海中山醫(yī)院檢查，才知道是腸結(jié)核。雖然這個女孩子通過抗結(jié)核治療很快恢復(fù)了紅潤的臉色，但遺憾的是由于發(fā)現(xiàn)太晚，她的生殖道受到了侵犯，從此再也不能生育了。

是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發(fā)現(xiàn)這個“隱秘殺手”呢？事實上，還是有一些癥狀會提醒病人，比如，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到侵犯時，早期患者會出現(xiàn)經(jīng)量增多，下腹墜痛，還會有結(jié)核病的全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結(jié)核的特異性，所以常常會被病人忽視。

如果了解了女性生殖道結(jié)核的這些癥狀，提高警惕，結(jié)核的診斷方法還是很多的。除了常見的結(jié)核菌素皮試及干擾素γ釋放測試之外，臨床上還可以通過子宮輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)等進(jìn)行診斷。近來，用多聚酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核桿菌DNA，也提高了結(jié)核的診斷率。另外，由于生殖道結(jié)核的臨床表現(xiàn)常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會出現(xiàn)較多腹水，因此，近年來也常常會通過腹腔鏡下腹膜多點活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結(jié)核分枝桿菌的方法來進(jìn)行診斷。

早期診斷后，如果輸卵管及子宮內(nèi)膜僅受到輕度影響，及時用抗結(jié)核藥物治療，能夠保留生育功能。但在大多數(shù)病例中，器官的受損均極為嚴(yán)重，在子宮輸卵管造影上則表現(xiàn)為一個僵硬的管道結(jié)構(gòu)，或者顯示為一條固定垂直的管道。輸卵管內(nèi)的疤痕形成導(dǎo)致的粘連可在輸卵管積水的圖像上顯示鵝卵石樣表現(xiàn)；慢性的子宮內(nèi)膜炎則表現(xiàn)為纖維化，瘢痕形成和鈣化。這些在盆腔平片上可以看到。而超聲顯示回聲不均的內(nèi)膜，其中高回聲者為鈣化或者纖維化的子宮內(nèi)膜，在超聲圖像上，宮腔粘連表現(xiàn)為內(nèi)膜線連續(xù)性的缺失，子宮內(nèi)膜不規(guī)則，周圍見囊性暗區(qū)。出現(xiàn)這樣的圖形常常表明患者的生育功能基本喪失，即使行試管嬰兒也很難有良好結(jié)局。

正因為如此，我們要積極宣傳生殖道結(jié)核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺養(yǎng)成良好的生活方式，遠(yuǎn)離結(jié)核，從預(yù)防著手，保護(hù)好自己做母親的權(quán)利。