骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)方案的選擇

呂傳彬

用雙腿直立行走的人類，有三處關(guān)節(jié)在一生中一直承受很大的壓力，也因為不斷活動而表面可能耗損，即髖關(guān)節(jié) （腿股之間）、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。因此，人過中年，便很容易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。最常見的癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛無力、活動度縮小和關(guān)節(jié)變形。骨性關(guān)節(jié)炎患者都希望找到有效的藥物或是補充劑，使關(guān)節(jié)退化的過程減緩、停止甚至完全康復(fù)。但市面上補充劑的種類很多，有效性卻有很大爭議。

膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)由大腿骨的下端和小腿骨 （有兩根）的上端加上相連的組織所構(gòu)成，包括前方的膝蓋骨和相互連接的韌帶。整個關(guān)節(jié)由一層滑液膜包裹成囊，其內(nèi)有滑液。韌帶和滑液使大、小腿骨之間保持一定的距離，并維持正確的相對位置。大、小腿骨的頭部都有一層軟骨包被，軟骨表面十分光滑。發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎時，軟骨變薄，表面可能有磨損，滑液也減少。從X光影像上可以看出大、小腿骨間的距離變窄，可能發(fā)生直接摩擦，軟骨下的硬骨也可能有病變。但膝關(guān)節(jié)痛的程度未必和影像可看出的結(jié)構(gòu)變化成正比，在衡量膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度時，還是以痛的程度、能活動的范圍，加上影像可看到的骨間距離共同來決定。

軟骨、韌帶和滑液都由很長的分子構(gòu)成，這些分子是糖分子的聚合物或是這些聚合物再和不同蛋白質(zhì)結(jié)合成的更復(fù)雜的分子，它們具有拉力又有伸縮性，賦予關(guān)節(jié)正常功能所需要的物理性質(zhì)。軟骨和韌帶中含有“硫酸軟骨素”，是“葡萄糖醛酸”和“硫酸基乙酰氨基半乳糖”交替結(jié)合而成，與軟骨、韌帶和滑液的形成和分解有關(guān)，因此被發(fā)展成藥劑或補充劑。

吃葡萄糖胺和

硫酸軟骨素有效嗎

在2000～2001年間，含硫酸葡萄糖胺（又稱硫酸氨基萄萄糖）及硫酸軟骨素的藥劑開始受大眾注意，認(rèn)為是治療膝關(guān)節(jié)炎的“靈丹”。在2001年，著名的英國醫(yī)學(xué)刊物刊登了一篇評論，標(biāo)題是“用葡萄糖胺治骨關(guān)節(jié)炎是魔法，還是夸張或混淆”，結(jié)論說關(guān)于葡萄糖胺的有效性、使用的原理既不清楚，最佳用量和用法也不知道，無法從發(fā)表的試驗報告中給予肯定的結(jié)論，建議進(jìn)一步做大規(guī)模的臨床試驗，但要避免廠家的干擾。此后的十多年不少科學(xué)家做了許多臨床試驗，卻仍然沒有一致的結(jié)論。

在這些研究里，經(jīng)常被強調(diào)的一點是要用高品質(zhì)的葡萄糖胺和硫酸軟骨素來提高療效，但是沒有說明如何區(qū)分品質(zhì)高低。最近幾年里，對骨性關(guān)節(jié)炎給予治療指引的幾個重要的醫(yī)學(xué)組織 （美國的 ACR、英國的 NICE、歐洲的 EULAR和國際性的 OARSI）對萄萄糖胺和硫酸軟骨素適用性的態(tài)度變得更不確定，主要的原因就是藥劑的成分和受測病人的病情等級劃分有太多不確定性，使許多臨床試驗的結(jié)果不足采信。英國的 NICE 在2014年的治療指引中更明確的說“調(diào)理骨關(guān)節(jié)炎病患不要用葡萄糖胺和軟骨素制劑”。

目前市面上宣稱有助于改善膝關(guān)節(jié)痛的補充劑的種類很多，長期服用的花費也很大。但這些制劑是否有效，卻沒有人能說得清楚。

葡萄糖氨的品牌差異

作藥劑或補充劑用的葡萄糖胺以幾丁質(zhì)為原料。蝦蟹的甲殼和真菌的細(xì)胞壁含幾丁質(zhì)，幾丁質(zhì)是乙酰氨基葡萄糖的聚合物。乙酰氨基葡萄糖并無藥效，經(jīng)完全分解及除去乙?；?，便成為葡萄糖胺。葡萄糖胺需要加工以增加其穩(wěn)定性。在治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床試驗中有一些效用的只有硫酸葡萄糖胺。

硫酸葡萄糖胺以意大利Rotta藥廠生產(chǎn)的最有名，在歐洲國家 （除英國） 是治膝關(guān)節(jié)炎的處方藥之一，有多種商品名 （維骨力是其中之一）。如決定服用硫酸葡萄糖胺（通常和硫酸軟骨素一同服用），在3～6個月后如果癥狀沒有減輕，就不用繼續(xù)，否則只是浪費錢。

對蝦或蟹過敏的人也許會擔(dān)心對葡萄糖胺過敏，這是不會的，因為引起過敏的是蝦或蟹的肉，用甲殼制造的葡萄糖胺并不含肉的成分。

膠原蛋白和其他補充劑

膠原蛋白也是軟骨、硬骨以及皮膚和筋的重要成分。依照中國傳統(tǒng)“吃啥補啥”的道理，常吃豬蹄、牛筋應(yīng)該對關(guān)節(jié)有益，但其實不然。蛋白質(zhì)要分解為氨基酸以后才能被小腸吸收，身體把吸收的氨基酸統(tǒng)一分配作各種用途，不會依特定來源配作特定用途。膠原蛋白中含量最高的三種氨基酸是甘氨酸、脯氨酸、和羥脯氨酸，都是我們身體自己能合成的。倒是在合成羥脯氨酸時需要充足的維生素C，所以多吃水果蔬菜才能制造功能正常的膠原蛋白，對皮膚和筋骨都有益。

因為硫酸葡萄糖胺和硫酸軟骨素合并使用時對膝關(guān)節(jié)炎的療效仍然有限，現(xiàn)在又有加入MSM （甲基磺酰基甲烷）這個成分的。使用 MSM治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床試驗還很少，仍是實驗性使用。又因為關(guān)節(jié)炎也是一種發(fā)炎和氧化傷害的病變，現(xiàn)在也有試驗加入抗氧化劑或歐米加-3不飽和脂肪酸作為補充劑的，效果還不知道。

非藥物康復(fù)

減肥 肥胖向來被認(rèn)為和膝關(guān)節(jié)炎有關(guān)，最簡單的解釋就是體重給膝關(guān)節(jié)額外的壓力，也使關(guān)節(jié)內(nèi)的腿骨偏離正位，兩者都會增加軟骨的磨損。但是額外的壓力并不是病因的全貌，詳細(xì)的生理研究發(fā)現(xiàn)一些與肥胖有關(guān)的新陳代謝調(diào)控因子影響到軟骨的合成與分解，所以肥胖者軟骨的流失早于因體重而引起的磨損。在已知的骨關(guān)節(jié)炎危險因子中，肥胖是可改變的。所以減肥雖不易，還應(yīng)努力去做。

適度運動 調(diào)理膝關(guān)節(jié)的一項核心工作就是適度的運動，目標(biāo)在強化腿部的肌肉，幫助膝關(guān)節(jié)承受重量，也幫助關(guān)節(jié)內(nèi)的骨頭不偏離正位。適當(dāng)?shù)倪\動也保持和增進(jìn)膝關(guān)節(jié)的活動度。平時和做運動時都要避免沖擊和扭曲膝關(guān)節(jié)，因此要少蹲、少跪、少盤腿、少上下樓梯、避免坐下時兩腿交又。

走路和游泳是很好的運動。還有兩個簡便的運動可以強化大腿和小腿肌肉。一是坐在有靠背的椅子上，將一腿向前平伸，腳底板與腿成直角，維持幾秒鐘后將腿放下，重復(fù)15～20次，然后換另一條腿來做。這一動作也可仰臥著做，就是一腿弓起休息，另一條腿伸直，慢慢抬起3～4英寸高，保持幾秒鐘后放下，重復(fù)15～20次，然后換另一條腿來做。

另一個動作是像背兒女騎馬那樣用雙手雙腳趴在地上，然后將一腿向后伸直，保持離地3～4英寸，幾秒鐘后回歸原位，重復(fù)15次，然后換另一條腿來做，這一動作也可俯臥著做。

運動前可以熱敷膝蓋。如果膝蓋腫脹，運動后可以冷敷。

結(jié)語

目前，對膝關(guān)節(jié)炎最有效的調(diào)理方法還是適度運動、強化腿部肌肉、維持健康體重、避免對膝關(guān)節(jié)造成過分沖擊的動作和姿勢，飲食平衡。中年以后，行動慢一些不要緊，只要站得穩(wěn)、走得穩(wěn)，還是能走長遠(yuǎn)的路。