經(jīng)前額入路軟通道微創(chuàng)治療28例高血壓腦出血的臨床探討

熊國(guó)文

[摘要] 目的 研究應(yīng)用軟通道微創(chuàng)液化引流術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效。 方法 選擇2012年1月～2013年1月在我院接受治療的28例高血壓性腦出血患者作為研究組，再選擇同期接受開(kāi)顱手術(shù)患者28例作為對(duì)照組，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間，記錄治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間為（83.09±1.23）min、術(shù)中出血量為（229.47±4.11）mL、血腫消失時(shí)間為（3.87±1.07）d、住院時(shí)間為（19.54±1.54）d，研究組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（12.95±1.01）分、格拉斯哥昏迷評(píng)分為（12.72±1.10）分，治療有效率為92.86%，總并發(fā)癥率為3.57%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)前額入路軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血是一種切實(shí)有效的治療方法，能最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥并改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；引流術(shù)；軟通道；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R651.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0031-05

Clinical study of 28 cases of hypertensive cerebral hemorrhage by forehead soft passage minimally invasive treatment approach

XIONG Guowen

Jinxian County People's Hospital in Jingxi Province， Jinxian 331700， China

[Abstract] Objective To study the curative effect of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with soft channel. Methods 28 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were selected in January 2012-January 2013 in our hospital treated as the study group， and then selected the same period received craniotomy patients 28 cases as the control group， recorded the two groups operative time， intraoperative the amount of bleeding， hematoma disappeared time， hospital stay， compared with two groups of patients before and after neural function defect score and Glasgow Coma score， and statistical treatment efficiency and complication rates. Results Study group operation time was （83.09±1.23） min， blood loss was （229.47±4.11） mL， hematoma disappeared time was （3.87±1.07） d， hospital stay was （19.54±1.54） d， the study group patients after treatment neurological deficit scores was （12.95±1.01） points， the Glasgow Coma score was （12.72±1.10） points， the effective rate 92.86%， the total complication rate was 3.57%， significantly better than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The forehead soft channel of minimally invasive puncture drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is a kind of practical and effective treatment， can maximum limit to reduce the postoperative complications to improve prognosis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Drainage； Soft channel； Minimally invasive

高血壓腦出血是因腦內(nèi)靜脈、動(dòng)脈、毛細(xì)血管破裂引起的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)性出血，其具有起病急、病情重、致殘率及致死率較高的特點(diǎn)[1]，其發(fā)病機(jī)制決定了臨床治療應(yīng)有效清除血腫，快速解除腦組織受壓，減輕繼發(fā)性腦損害[2]。臨床清除血腫時(shí)，應(yīng)最大程度減少對(duì)腦組織損傷為主，因此，微創(chuàng)或微侵襲治療腦出血是臨床主要治療方式，本研究通過(guò)經(jīng)前額入路軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月在我院接受治療的28例高血壓性腦出血患者作為研究組，再選擇同期接受開(kāi)顱手術(shù)患者28例作為對(duì)照組，其中對(duì)照組男16例，女12例，年齡48～79歲，平均（65.1±1.0）歲，研究組男15例，女13例，年齡45～80歲，平均（64.9±1.1）歲，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：研究組Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，對(duì)照組患者Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)2例。格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分：研究組輕型13～14分7例，中型9～12分11例，重型3～8分10例；對(duì)照組輕型8例、中型10例、重型10例。血腫量（不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血），以田氏公式計(jì)算：研究組少量15～29 mL 11例，中等量30～49 mL 10例，大量50～80 mL 7例，對(duì)照組少量11例、中等量12例、大量5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷為高血壓，腦出血量在15～90 mL，病程為7 d內(nèi)；患者本人或家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)處于瀕死狀態(tài)患者，腦干、小腦、原發(fā)性腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者。兩組患者在性別、意識(shí)狀態(tài)及出血量等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者給予開(kāi)顱手術(shù)治療：行全身麻醉及氣管插管，在血腫側(cè)額顳頂處開(kāi)口，去骨瓣后懸吊，剪開(kāi)硬腦膜，分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜并充分暴露島葉，確認(rèn)血腫部位，用細(xì)頭吸引器吸除血腫，深部邊緣凝血塊通過(guò)借助腦搏動(dòng)力緩慢擠出凝血再清除，血腫壁和底部點(diǎn)狀小凝血塊不可強(qiáng)行刮除，當(dāng)血壓正常、術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，腦壓不高后常規(guī)閉顱。

研究組患者采用局部浸潤(rùn)麻醉：①根據(jù)頭部斷層解剖，在CT平面的導(dǎo)向下根據(jù)患者血腫形狀準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)及穿刺方向；②從前額入路，沿血腫長(zhǎng)軸計(jì)算置管深度，計(jì)算穿刺點(diǎn)距血腫中心的距離在顱腦外引流管對(duì)應(yīng)位置剪側(cè)孔，建立引流軟通道；③顱腦外引流管由優(yōu)質(zhì)硅膠制成，帶有2個(gè)側(cè)孔，直徑為3～5 mm，長(zhǎng)約20 cm，具有盲端，具有防止引流液逆流，調(diào)節(jié)血腫腔內(nèi)壓力的功能；④沿穿刺點(diǎn)及穿刺方向?qū)⒁鞴苤糜谘[遠(yuǎn)端，距離血腫壁約1.0 cm，予腦組織壓力使其膨脹，并在復(fù)位時(shí)將血腫擠壓排出，使陳舊性出血沿引流管側(cè)孔排出顱外，以達(dá)到血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行的作用；⑤將4萬(wàn)U～10萬(wàn)U的尿激酶溶于等滲鹽水2～5 mL，通過(guò)三通道閥注入顱內(nèi)，進(jìn)一步液化血凝塊，引流器放置（患者耳下10 cm至耳上10 cm根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整）。行頭顱CT檢查連續(xù)觀察血腫的變化，若血腫基本消失，可拔出引流管。

術(shù)后處理：①術(shù)后用微量泵注入硝酸甘油或硝普鈉，將血壓控制在150/90 mmHg左右，盡量不超過(guò)180/100 mmHg；②躁動(dòng)者鎮(zhèn)靜治療；③根據(jù)病情適量應(yīng)用脫水利尿藥物、止血藥物、抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療維持水電解質(zhì)平衡；④保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)治療有效率和并發(fā)癥率。

1.4 療效判定

顯效：患者術(shù)后意識(shí)清醒，血腫清除>80%，生活可以自理；有效：患者術(shù)后意識(shí)有所改善，血腫清除為70%～80%，遺留輕度神經(jīng)功能障礙，生活基本自理；無(wú)效：意識(shí)障礙加重或無(wú)改善甚至死亡，血腫清除<70%，生活不能自理。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，百分率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間為（83.09±1.23）min、術(shù)中出血量為（229.47±4.11）mL、血腫消失時(shí)間為（3.87±1.07）d、住院時(shí)間為（19.54±1.54）d，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者治療有效率為92.86%、總并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，對(duì)照組分別為78.57%、14.29%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療有效率及并發(fā)癥率比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分比較

研究組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（12.95±1.01）分、格拉斯哥昏迷評(píng)分為（12.72±1.10）分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分比較（x±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 典型病例分析

典型病例1：男，70歲，發(fā)病1 h入院，CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫量約80 mL，發(fā)病3 h行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后48 h復(fù)查CT示血腫基本清除（圖1），出院時(shí)恢復(fù)為顯著進(jìn)步。

①手術(shù)前 ②手術(shù)后

圖1 典型病例1 的CT表現(xiàn)

典型病例2：男，83歲，發(fā)病3 h入院，CT示左顳葉腦出血破入腦室，血腫量約60 mL，發(fā)病4 h行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后48 h復(fù)查CT示血腫清除達(dá)80%（圖2），出院時(shí)恢復(fù)為明顯好轉(zhuǎn)。

①手術(shù)前 ②手術(shù)后

圖2 典型病例2的CT表現(xiàn)

3 討論

高血壓性腦出血多為自行停止，在20～30 min后出血形成血腫的范圍達(dá)到最大，血腫的占位效應(yīng)決定了高顱壓以及血液凝固和液化的變化情況，不同的是產(chǎn)生致殘、致死的繼發(fā)性腦損害的多種神經(jīng)毒性物質(zhì)則是在血液凝固、液化、裂解過(guò)程中產(chǎn)生[3]。目前主要通過(guò)手術(shù)治療，包括小骨窗顯微手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，鎖孔手術(shù)，立體定向手術(shù)，錐顱血腫碎吸術(shù)，穿刺引流液化術(shù)等，然而手術(shù)中都存在一些弊端，就前幾種而言，需要在顱骨上建立通道開(kāi)2～4 cm的骨窗或者骨瓣，創(chuàng)面較大[4]。然而手術(shù)又是清除血腫較為徹底的方法，手術(shù)的方式、入路、技巧成為是否能夠達(dá)到手術(shù)目的的決定性因素，但是任何一種手術(shù)對(duì)于機(jī)體而言都會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷。軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)（使用一次性顱腦外引流器）與硬通道比較，有如下優(yōu)點(diǎn)：①引流管前端為球罐形盲端，通過(guò)其多個(gè)光滑側(cè)孔在進(jìn)館時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)起分離作用，減小腦的損傷，在腦組織復(fù)位過(guò)程中造成的切割傷很小[5]；②引流管材質(zhì)為優(yōu)質(zhì)硅膠，CT檢查時(shí)無(wú)偽影，可在CT下完成，引流管帶有刻度進(jìn)一步提高置管的準(zhǔn)確性，清除出血更徹底，療效更好；③能調(diào)整或改變引流管方向；④經(jīng)三通道閥注入液化劑（尿激酶，r-tpA）更方便，液化血腫更徹底[6]；⑤具有最大程度的預(yù)防顱內(nèi)感染的防逆流設(shè)置；⑥在手術(shù)引流中，能夠監(jiān)測(cè)并微調(diào)顱內(nèi)壓。由于軟通道微創(chuàng)介入清除顱內(nèi)血腫，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，可在局麻下于急診搶救室、ICU病房床頭操作，對(duì)患者損害、影響小，費(fèi)用相對(duì)較低，適合于各級(jí)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院實(shí)施[7]。但如何在手術(shù)中避免風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)治療的效果，值得更加深入研究：（1）選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：①患者意識(shí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級(jí)時(shí)且生命體征穩(wěn)定，多選擇在發(fā)病6～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；患者意識(shí)在Ⅳb、Ⅴ級(jí)時(shí)，有腦疝或生命體征不穩(wěn)定的情況下，應(yīng)當(dāng)立即行微創(chuàng)清除術(shù)治療。②對(duì)于有些發(fā)病兇險(xiǎn)且有腦疝情況明顯的患者，不能僅控制血壓和止血，還應(yīng)通過(guò)手術(shù)降低血壓，解除腦疝，其中微創(chuàng)液化引流術(shù)治療腦出血因其創(chuàng)傷小，機(jī)體受影響程度低，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)受到越來(lái)越多的重視；缺點(diǎn)在于在非直視血腫的情況下手術(shù)，治療效果差。手術(shù)一般在腦出血急性期（6～24 h）或早期（24～27 h）進(jìn)行，因血塊多已凝固、靜止，腦水腫不嚴(yán)重等原因，治療效果好。腦出血3 d后，腦組織受血腫壓迫，腦水腫較嚴(yán)重，并發(fā)癥多，通過(guò)實(shí)踐證明此時(shí)手術(shù)也會(huì)達(dá)到一定的治療效果。（2）手術(shù)適用證：基于挽救生命并提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的出發(fā)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，軟管通道微創(chuàng)液化引流創(chuàng)傷因其創(chuàng)傷小、清除血腫徹底成為優(yōu)選，在患者無(wú)凝血功能障礙的情況下可以放寬手術(shù)適用證。在患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、偏癱、CT提示出血量及部位可能或已經(jīng)出現(xiàn)腦疝，經(jīng)家屬同意，可依據(jù)術(shù)者能力實(shí)施手術(shù)。因此患者年齡大、病情危重等，可以不為手術(shù)禁忌證。（3）控制風(fēng)險(xiǎn)的措施：術(shù)后顱內(nèi)再出血、血腫清除率、顱內(nèi)感染等問(wèn)題是決定微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療效果的三大問(wèn)題。

研究為治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，將經(jīng)額軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)比較顯示，其能更好地避免缺點(diǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)討論如下：（1）手術(shù)后的再次出血是影響治療效果及預(yù)后不良的最危險(xiǎn)的影響因素，本研究患者，在手術(shù)后的再次出血發(fā)生率很低，能最大程度減少術(shù)后出血情況發(fā)生，具體數(shù)據(jù)為3.57%（1/28），其理論和措施如下：①額葉是神經(jīng)功能啞區(qū)，血管分布也不多：選擇端頭部“光滑圓鈍”的12 F“軟通道”硅膠引流管進(jìn)行手術(shù)，從基底節(jié)區(qū)經(jīng)額方置入軟管，保持與逗紋動(dòng)脈方向平行，利用在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)潛行時(shí)腦血管的“躲避”機(jī)制，對(duì)逗紋動(dòng)脈起到了良好的“分離”作用，并不是簡(jiǎn)單的“切割”效果，與經(jīng)顳部穿刺治療比較，手術(shù)有效避開(kāi)了腦部重要功能區(qū)的同時(shí)也避開(kāi)了側(cè)裂靜脈和大腦中動(dòng)脈分支，將穿刺過(guò)程中腦血管受損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[8]。②手術(shù)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確判斷穿刺方向和深度，盡量減少穿刺損傷次數(shù)。以血腫中心層面CT平面，沿血腫長(zhǎng)軸計(jì)算置管深度，計(jì)算穿刺點(diǎn)距血腫中心的距離在顱腦外引流管對(duì)應(yīng)位置剪側(cè)孔，建立引流軟通道[9]。③首次抽取血液30%～50%左右，后緩慢引流，若首次抽取過(guò)多易導(dǎo)致原凝固灶因牽扯再出血。④若起病6 h內(nèi)暫不注入尿激酶，若引流出鮮紅血液可注入立止血1 ku，起病8 h后注入尿激酶4萬(wàn)U～10萬(wàn)U生理鹽水5 mL溶解稀釋[10]。⑤術(shù)后應(yīng)使用藥物將血壓保持在150/90 mmHg左右，最高不要超過(guò)180/100 mm Hg，在急性期采用微量泵配合硝酸甘油或硝普鈉，穩(wěn)定后降壓藥就可以采取口服藥或鼻飼藥，首次如果血壓沒(méi)有得到較好的控制就會(huì)成為再出血的一個(gè)很重要原因[11]。⑥術(shù)后躁動(dòng)者要適度鎮(zhèn)靜，并注意保持呼吸道通暢。（2）微創(chuàng)穿刺引流術(shù)不能立即全部的清除血腫，因此加速血腫清除、提高清除率成為達(dá)到手術(shù)目的的關(guān)鍵。本研究患者血腫清除率達(dá)到80%，在嚴(yán)重腦水腫高峰期前完成，避免了因?yàn)檠[的占位效應(yīng)導(dǎo)致的高顱壓、腦疝等情況的發(fā)生，減輕了腦疝釋放的多種神經(jīng)毒性物質(zhì)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害[12]，幫助患者更好的恢復(fù)。增加血腫清除速度、清除率的措施主要有：①保持引流管經(jīng)血腫中心區(qū)并最終位于血腫腔遠(yuǎn)端的下部為宜[13]，即與血腫外壁的距離保持在1 cm，低部位的血腫液化后被排出，高部位的血腫才能沉降下來(lái)至引流管側(cè)孔周圍利于排出，這樣的做法符合重力學(xué)原理，可以在單位時(shí)間內(nèi)盡可能的排出血腫，提高速率。②建議單次血腫腔注入尿激酶6萬(wàn)U，可以盡快排空神經(jīng)毒性的凝固性血腫[14]。目前實(shí)際操作中，多數(shù)會(huì)因顧慮尿激酶可能導(dǎo)致顱內(nèi)再出血，減少尿激酶的用量，但這樣做不利于血腫的液化引流，因?yàn)樾∮?萬(wàn)U的尿激酶用量難以全部液化凝固血腫[15]。尿激酶作為非特異性纖溶酶原直接激活劑，對(duì)于溶解血腫是安全有效的，對(duì)腦血管和腦血管壁無(wú)害[16]。研究中單次使用6萬(wàn)/5 mL未見(jiàn)再次出血的情況發(fā)生，在注入尿激酶2 h后，放開(kāi)三通管引流，若無(wú)明顯暗紅色血液流出，表面血腫清除率達(dá)到80%；若發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液流出，通常為顱內(nèi)再出血，立即止血1000 U注入保留3 min引流，以上兩種情況出現(xiàn)后盡快復(fù)查CT，盡早接受治療。③幫助受壓腦組織復(fù)位及促進(jìn)血腫清除的輔助性治療：術(shù)前停用或減少脫水利尿藥物，如甘露醇、呋塞米等，在病患心功能條件允許的情況下，通過(guò)等滲鹽水或低滲葡萄糖溶液的輸注的方式增加血容量和流經(jīng)腦組織的血流量，幫助腦脊液的分泌及受壓腦組織的復(fù)位，加快液化后血腫的排出[17]。（3）為避免顱內(nèi)感染情況的發(fā)生，術(shù)中以及血腫腔藥物注射的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行無(wú)菌操作。前額無(wú)發(fā)跡區(qū)，術(shù)前術(shù)區(qū)嚴(yán)格清潔消毒，為保證氣顱的發(fā)生和細(xì)菌感染，引流管通過(guò)三通管控制關(guān)閉，側(cè)孔以肝素帽封堵，同時(shí)也使尿激酶注入更簡(jiǎn)單安全[18]。威海村松醫(yī)用制品公司生產(chǎn)的路腦外引流器的防逆流裝置也可降低顱內(nèi)感染發(fā)生的概率，研究的本組患者中沒(méi)有一例顱內(nèi)感染，僅有一例發(fā)生肺部輕微感染[19]。

綜上所述，經(jīng)前額軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)配合尿激酶的血腫液化引流，能夠清除絕大部分血腫，降低微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、避免并發(fā)癥，有利于患者的神經(jīng)功能康復(fù)。降低死亡率，而手術(shù)中采用的局部浸潤(rùn)麻醉，因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、療效好等特點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-20）