醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長原因分析

陶梓棟 李卓穎

作者簡介：陶梓棟（1991.02-），男，漢族，湖北十堰人，碩士研究生，研究方向：內(nèi)部審計、中國稅制。

李卓穎（1991.11-），女，漢族，重慶人，碩士研究生，研究方向：公司價值、所有權(quán)機(jī)構(gòu)。

摘要：醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)的快速增長造成了當(dāng)今“看病難，看病貴”的現(xiàn)象，同時也促進(jìn)了人們對醫(yī)療保險的需求。由此而設(shè)立的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是否能夠確保其支付能力并最終實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展，越來越成為民眾所關(guān)心的核心話題。在基金來源收入確定的情況下，致使基金收支不平衡的主要威脅是醫(yī)療費(fèi)用增長。本文就M公司為例結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用增長的各方面因素，提出控制統(tǒng)籌基金過度增長的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金；過度醫(yī)療

要較為全面深入了解我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長的原因，就必須結(jié)合我國現(xiàn)階段所面臨的兩大社會熱點(diǎn)問題。第一，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院在所有制形式上，股份、私營、個體等所有制相繼出現(xiàn)，國家、集體所有制壟斷經(jīng)營的局面被迅速打破，當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)競爭的激烈程度不斷加大，并且實行了醫(yī)藥分家之后，醫(yī)療行業(yè)盈利渠道進(jìn)一步受到限制，都對醫(yī)院的生存提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在這種情況下，醫(yī)院的過度醫(yī)療現(xiàn)象自然而然的出現(xiàn)了，而醫(yī)院的過度醫(yī)療正是導(dǎo)致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金增長的最重要的原因之一。第二，中國現(xiàn)在正在逐步步入老齡化社會，老年人醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出的壓力越來越大。據(jù)測算，老年人消費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源通常來講是其他人群的4至5倍。過快的人口老齡化現(xiàn)象是基本醫(yī)療保險基金支出快速增長的另外一個重要原因。

一、我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支概論

我國籌集醫(yī)療保險基金所遵循的原則：

第一，國家、用人單位和個人共同組成基本醫(yī)療保險費(fèi)用的承擔(dān)對象。這一辦法是世界上大多數(shù)國家社會醫(yī)療保險的做法，這不僅是為了擴(kuò)大醫(yī)療保險資金的來源，同時還起到了明確了單位和個人的責(zé)任，增強(qiáng)了個人自我保障的意識，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)的作用。

第二，以“量入為出，略有結(jié)余，以支定收”為原則來籌集醫(yī)療保險基金。所謂“量入為出”，是指在指定醫(yī)療保險待遇及償付標(biāo)準(zhǔn)時，以能夠收到的醫(yī)療保險費(fèi)為依據(jù)，并保證“略有結(jié)余”，以備不時之需。而所謂“以支定收”，是指在確定費(fèi)率，即醫(yī)療保險費(fèi)收取的標(biāo)準(zhǔn)時，以當(dāng)?shù)厝藗兊尼t(yī)療消費(fèi)水平，即“支”的水平為依據(jù)。

醫(yī)療保險基金的籌集方式主要包括兩個方面的內(nèi)容：基金的籌集渠道和基金的籌資模式。醫(yī)療保險基金籌集的渠道指的是保險資金的來源。一般來講，資金的來源主要有以下幾種渠道：被保險人個人繳納的保險費(fèi)；用人單位繳納的保險費(fèi)；政府的資助以及其他方面的收入等。其中，個人和用人單位繳納的保險費(fèi)是醫(yī)療保險基金的主要來源。

二、M公司醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支現(xiàn)狀及增長原因分析

1.M公司醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支現(xiàn)狀

M公司醫(yī)療保險系統(tǒng)以低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合為原則，以總體規(guī)劃、審慎實施、穩(wěn)步推進(jìn)為工作方法建立醫(yī)保基金。M公司醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成。其中基金征繳：單位繳費(fèi)比例為在職職工工資總額6%，個人繳費(fèi)比例為個人繳費(fèi)工資2%。統(tǒng)籌基金：單位繳費(fèi)的30%根據(jù)個人繳費(fèi)基數(shù)、年齡按一定比例劃入個人賬戶，剩下的全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶：個人2%+一定比例6%+工齡補(bǔ)貼，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。

M公司醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收入情況是呈持續(xù)增長趨勢的，尤其是在2011年后M公司職工工資收入有所提高，個人繳納額度穩(wěn)步增長，并且單位征繳比例由原來的百分之六提高到百分之八，醫(yī)?；鹩辛嗣黠@大幅度的提高。

盡管醫(yī)?；鸬氖杖胧窃谥鹉晟蠞q可與此相對應(yīng)的支出也同樣呈上漲趨勢。不僅如此，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出同比增幅還大于收入，形成超支現(xiàn)象。結(jié)合M公司2012-2013年度，公司基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長突破預(yù)期。專業(yè)咨詢公司預(yù)測本年度統(tǒng)籌基金將超年初預(yù)算2千萬元左右，實際突破1億元。

2.影響醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的因素分析

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出也就是醫(yī)療保險費(fèi)用。根據(jù)學(xué)者的研究，將影響醫(yī)療保險基金支出的因素分為供方因素、需方因素和外部環(huán)境因素三個方面。

第一，供方因素是從醫(yī)療服務(wù)提供者角度分析有哪些因素影響了醫(yī)療保險費(fèi)用的上升。主要有：（1）醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。（2）先進(jìn)設(shè)備投入。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的診療、治療設(shè)備和技術(shù)層出不窮，這些新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用會帶來了醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平。業(yè)務(wù)收入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。一般來說，醫(yī)療費(fèi)用越高，平均每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入也就越高。

第二，需方因素是從醫(yī)療服務(wù)需求者角度分析有影響了醫(yī)療費(fèi)用的上升的因素有：

（1）疾病譜的變化及人口老齡化。因為隨著年齡的增長，健康狀況、抵御疾病風(fēng)險的能力都會降低，所以通常來講一個國家的醫(yī)療保險費(fèi)用會隨著老年人口比例的提高而增加。（2）參?？?cè)藬?shù)。在其他條件都不變的情況下，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的總?cè)藬?shù)越多，對于醫(yī)療服務(wù)的需求就越多，所消耗的醫(yī)療保險費(fèi)用在總量上也會越多。（3）人均收入水平。

第三，外部環(huán)境因素主要有：

（1）醫(yī)療服務(wù)價格水平。價格水平也被認(rèn)為是影響消費(fèi)的重要因素之一。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性使其相對于一般商品而言缺乏需求彈性，即醫(yī)療服務(wù)價格水平的大幅上升只會帶來醫(yī)療服務(wù)需求量少量的減少。所以醫(yī)療服務(wù)價格水平上升只能帶來醫(yī)療保險費(fèi)用的上升。

（2）衛(wèi)生事業(yè)財政補(bǔ)助。國家財政撥款的不足，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了追求藥品收益和業(yè)務(wù)收入的驅(qū)動力，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用其在醫(yī)療服務(wù)市場中的信息優(yōu)勢和壟斷地位，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)需求，從而形成的過度供給帶來了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，推動了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，使得醫(yī)療保險費(fèi)用居高不下。

三、緩解M公司醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出過度增長的措施

離退休人數(shù)占參保人數(shù)比是影響醫(yī)療保險基金支出的關(guān)鍵性原因，未來中國社會老齡化的加劇也是醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)鍵影響因素，所以本章節(jié)將針對這一問題提出相應(yīng)的具體解決措施。

1.統(tǒng)籌職工人口老齡化引起的基金增長

面對嚴(yán)峻的職工人口老齡化趨勢，醫(yī)療保險運(yùn)作者應(yīng)該要提前考慮，準(zhǔn)備充分，從多方面應(yīng)對，努力解決醫(yī)保運(yùn)行中的這一隱患。面對嚴(yán)峻的參保人口老齡化問題，我們可采取以下措施：

第一，強(qiáng)化政府職責(zé)，加大投入力度。各級政府在改制等一系列政府行為中，要注意足額提取相應(yīng)的醫(yī)療保險費(fèi)用。尤其是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險正式啟動，將“一老一少”納入基本醫(yī)療保險中，政府需承擔(dān)更多責(zé)任，加大財政的投入。

第二，離退休人員按時合理繳納費(fèi)用，拓寬保險覆蓋面，擴(kuò)大醫(yī)療保險基金的來源渠道。與此同時，拓寬醫(yī)保覆蓋面，有效增加醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累，逐步吸引將私營企業(yè)、個體工商戶等一些靈活就業(yè)人員還有農(nóng)民工及時納入醫(yī)保覆蓋范圍。面對嚴(yán)峻的人口老齡化問題，還有拓展醫(yī)療保險基金來源的必要，增加統(tǒng)籌基金存量。

第三，切實加強(qiáng)疾病預(yù)防，倡導(dǎo)文明生活方式。

第四，建立專門的老年人醫(yī)療保障制度。成立專門的老年人醫(yī)療保障制度，將有助于基金的合理籌集、使用和管理，克服代際共濟(jì)失衡矛盾，有利于針對人口老齡化及其疾病特點(diǎn)、需求靈活調(diào)整相應(yīng)措施，并確?；踞t(yī)療保險政策的安全運(yùn)行和可持續(xù)性發(fā)展。

2.實施職工醫(yī)保住院費(fèi)用總額控制工作

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工收入的提升，醫(yī)療消費(fèi)也在提升，故職工需求層次也在不斷的提升。醫(yī)保管理也隨著市場環(huán)境的改變而進(jìn)行變革。醫(yī)保預(yù)算管理自2003年即實行“總額控制，超額分擔(dān)”，年終決算醫(yī)院實際分擔(dān)比例遠(yuǎn)低于地方且逐年降低，預(yù)算執(zhí)行對定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用管控缺乏約束，并根據(jù)市場及需求，嘗試新型統(tǒng)籌醫(yī)保管理模式，通過醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險以及慈善基金等多渠道的第三方協(xié)助管理，來加強(qiáng)醫(yī)保管理，減少職工的個人支付。

所謂總額控制，就是在對統(tǒng)籌區(qū)年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入進(jìn)行預(yù)算的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標(biāo)，在細(xì)化分解定點(diǎn)醫(yī)院的總額控制指標(biāo)時，著重以連續(xù)三年來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)根據(jù)全年醫(yī)?；痤A(yù)算支出，依據(jù)上年度統(tǒng)籌基金實際發(fā)生情況，結(jié)合平時對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、考核情況和為參保患者所提供的醫(yī)療服務(wù)等因素，在上年統(tǒng)籌基金總控數(shù)的基礎(chǔ)上考慮政策調(diào)整因素、醫(yī)院管理及協(xié)議執(zhí)行等情況，預(yù)留異地就醫(yī)、慢性病費(fèi)用、住院二次補(bǔ)償、單病種結(jié)算所需資金后，其余部分全部分配到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并分解到各月，按月執(zhí)行，年底算總賬。

政策調(diào)整和醫(yī)保管理對醫(yī)療費(fèi)用增長直接相關(guān)，老年化是醫(yī)療費(fèi)用增長的客觀原因。政策調(diào)整需要持續(xù)評估優(yōu)化，可循序漸進(jìn)、適時微調(diào)，消除對住院選擇的不良導(dǎo)向。減少對高額消費(fèi)的盲目追求；完善醫(yī)保管理，加強(qiáng)總額控制和過程管理。發(fā)揮醫(yī)保管理對醫(yī)療行為的監(jiān)督約束作用。保障公司基本醫(yī)療保險可持續(xù)健康運(yùn)行。正視公司參保員工老年化趨勢，盡早研討基本醫(yī)療保險屬地化可行性。（作者單位：重慶理工大學(xué)財會研究與開發(fā)中心）

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