林慧娟教授治療迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫經(jīng)驗(yàn)舉隅

周瑩 賈海龍 蘇文革

【摘 要】 對(duì)林慧娟教授治療迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫的臨床發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)、辨證施治的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 房顫；迷走神經(jīng)介導(dǎo)型；心胃散

【中圖分類(lèi)號(hào)】R26.21 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-0029-02

心房顫動(dòng)，以心慌、胸悶伴汗出、氣短、乏力為主要臨床表現(xiàn)，辨證屬于中醫(yī)“驚悸、“怔忡等范疇，依據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn)可分為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型和交感神經(jīng)介導(dǎo)型。林慧娟系山東省中醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)心血管臨床實(shí)踐與研究40余年，對(duì)心律失常的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其對(duì)迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 概述

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，AF）是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，也是患者致殘和致死的重要原因。1978年Coumel等[1]首次將陣發(fā)性房顫分為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型和交感神經(jīng)介導(dǎo)型。臨床研究亦證實(shí)迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫有其獨(dú)特的臨床發(fā)作特點(diǎn)[2-3]：①首發(fā)年齡多為30～9歲，男女比例約4∶1；②常為特發(fā)性房顫，多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病；③以夜間為主，很少發(fā)展為持續(xù)性房顫；④發(fā)作前心電圖特點(diǎn)見(jiàn)竇緩，臨界心率多在60次/分以下；⑤多數(shù)抗心律失常藥物無(wú)效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療房顫主要采用藥物治療及導(dǎo)管和消融手術(shù)，但導(dǎo)管和外科消融手術(shù)治療復(fù)發(fā)率也很高。隨著新的研究技術(shù)方法的出現(xiàn)和中醫(yī)理論體系的完善，中醫(yī)藥治療心律失常有了一定的發(fā)展，對(duì)中藥抗心律失常作用機(jī)制的研究已經(jīng)從器官水平深入到了細(xì)胞分子水平，且中藥臟器毒性作用較低，很少誘發(fā)新的心律失常[4]，但針對(duì)迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫中藥臨床應(yīng)用的研究至今少有。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為房顫屬于“驚悸、“怔忡等范疇，病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚不能自主，心搏異常，快慢不一，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，或脈見(jiàn)參伍不調(diào)。迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫臨床表現(xiàn)多伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，汗出乏力，頭暈。林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫主要病機(jī)為陽(yáng)氣不足，心失所養(yǎng)；邪擾心神，心神不寧。心為陽(yáng)臟，心臟賴(lài)以陽(yáng)氣維持其生理功能，鼓動(dòng)血液的運(yùn)行。心陽(yáng)不振，心氣不足則無(wú)以保持血脈的正常活動(dòng)，致血行不利，心神不寧。心陽(yáng)不足，心失所養(yǎng)，心神失攝；心陽(yáng)不足，陽(yáng)不化氣，氣不行水，水停心下，上凌于心，心神不寧，發(fā)為驚悸、怔忡?！兜は姆āん@悸怔忡》認(rèn)為“時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)，“肥人屬痰，尋常者多是痰；《血證論》說(shuō) “心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安。脾失健運(yùn)，脾虛濕困，或濕濁留戀脾胃，氣機(jī)不暢，濁氣上逆，心神受擾則發(fā)為心悸。王清任認(rèn)為瘀血亦可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。心主血脈，若因心氣不足，心陽(yáng)不振，陽(yáng)氣不能鼓動(dòng)血液運(yùn)行；或因寒邪侵襲，寒性凝聚，而使血液運(yùn)行不暢甚至瘀阻，亦會(huì)引起驚悸、怔忡 。綜上，迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要以陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)為水飲，痰濁，瘀血等病理產(chǎn)物。其中醫(yī)病機(jī)演變一般為：心陽(yáng)虛衰，水飲凌心，可合并痰瘀內(nèi)阻，但早期也可表現(xiàn)為痰瘀阻滯。

3 辨證施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將心律失常分為器質(zhì)性和功能性的，迷走型房顫多屬功能性心律失常。所謂功能失調(diào)在中醫(yī)學(xué)里可以理解為臟腑的氣血陰陽(yáng)失衡。林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫病位在心，與肝、脾密切相關(guān)，在上述基本病機(jī)基礎(chǔ)上多伴肝郁脾虛。氣能運(yùn)血，氣行則血行，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血行障礙，血行不暢，心脈瘀阻而引起驚悸、怔忡；心肝氣郁，情志不暢，亦不利于心神內(nèi)守。脾氣虛損，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血行失常，致氣虛血瘀，心神不寧而引起驚悸、怔忡；脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸失權(quán)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神亦可致驚悸、怔忡。林教授臨床以溫陽(yáng)益氣活血，疏肝健脾化痰為治療原則，臨床用藥辨證加減?；窘M方為心胃散：半夏 12g，黃連 9g，干姜 6g，柴胡 1g，白芍 20g，枳殼 12g，川芎 1g，當(dāng)歸1g，陳皮 10g，茯苓 1g，蒼術(shù) 1g，人參 9g，甘松 30g。干姜、人參溫陽(yáng)益氣，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)心活血，柴胡、白芍、枳殼取四逆散疏肝理氣之意，陳皮、茯苓、蒼術(shù)健脾理氣祛痰，黃連反佐、甘松行氣解郁且現(xiàn)代藥理學(xué)研究?jī)烧呔泻芎玫目剐穆墒СＷ饔肹6]。臨床運(yùn)用心胃散辨證加減，兼汗出肢冷，加黃芪、桂枝；失眠多夢(mèng)，加夜交藤、酸棗仁；胸悶痰濁盛者，加瓜蔞、薤白；胸痛者，加三七粉、蒲黃；兼有腎陽(yáng)虛，加淫羊藿、桑寄生、杜仲。

4 病案舉例

患者胡某，男，41歲，2010年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)心悸不適，每次持續(xù)約數(shù)分鐘至十余分鐘，可自行緩解，多于飲酒后出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)伴有胸悶、憋氣，行心電圖檢查診斷為心房顫動(dòng)。2010年至2014年7月8日期間口服心律平、胺碘酮，效差；行兩次射頻消融術(shù)，均復(fù)發(fā)。為求系統(tǒng)中醫(yī)治療，于2014年12月22日來(lái)診，自述房顫發(fā)作頻繁，基本每天發(fā)作數(shù)小時(shí)，多為夜間發(fā)作，晨起活動(dòng)后轉(zhuǎn)復(fù)，心慌伴噯氣，空腹明顯，尿頻，便稀，日一次。苔薄白，舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，邊見(jiàn)齒印 ，脈弦沉。食道超聲心動(dòng)圖示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。血壓：120/80mmg，R：76次/分。綜合脈癥，四診合參，診為心悸，證屬心陽(yáng)不足，肝郁脾虛。治療以溫陽(yáng)益氣養(yǎng)血，疏肝健脾祛痰為主。初診處方：柴胡1g，白芍20g，枳殼 12g，香附 1g，川芎 1g，當(dāng)歸 1g，黃連 9g，干姜 6g，半夏 12g，陳皮 10g，茯苓 1g，蒼術(shù) 1g，人參 9g，甘松 30g，郁金 1g，桑寄生 20g，7劑，水煎服，日一劑?；颊叻戏竭B續(xù)7日房顫未發(fā)作，于當(dāng)?shù)刈ニ?，無(wú)甘松藥材，自將甘松改為油松節(jié)繼服7劑。201年1月13日復(fù)診癥：近1周房顫隔天發(fā)作一次，夜里發(fā)作，上午轉(zhuǎn)復(fù)，伴舌尖疼，口角生瘡，牙疼。其他癥減，大便可。苔薄白，質(zhì)暗紅，脈弦沉。處方：中藥上方去人參，加黨參 30g，羌活 1g，桂枝 12g，改寄生 30g，干姜 9g囑1劑，水煎服，日一劑，睡前服；心寶膠囊，每次粒，每日3次，睡前服。用藥畢，諸癥改善，隨訪(fǎng)至今房顫未再發(fā)作。

小結(jié)

林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫中醫(yī)病因病機(jī)為陽(yáng)氣不足，心失所養(yǎng)；邪擾心神，心神不寧，且多伴肝郁脾虛。治療上以溫陽(yáng)益氣，活血化痰，疏肝健脾為原則。選方以心胃散加減，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念、四診合參進(jìn)行辨證論治，不可拘泥此方，應(yīng)隨癥加減。

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（收稿日期：201.04.23）