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      醫(yī)院應(yīng)該分工不分級

      2015-05-28 06:14:52
      南方周末 2015-05-28
      關(guān)鍵詞:小病大病全科

      南方周末評論員 陳斌

      醫(yī)改又有大動作,關(guān)鍵詞是初級診療/全科醫(yī)生。2015年5月22日,衛(wèi)計(jì)委表示,建立分級診療體系已納入今年醫(yī)改工作重點(diǎn)。5月6日,國辦印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,稱要“落實(shí)基層首診,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù),注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用,推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)”。

      早在2008年,鄭州就試點(diǎn)搞“片醫(yī)”,一個社區(qū)“責(zé)任醫(yī)生”管1000-1500戶家庭,類似片警。2009年,中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),“提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。

      不過,這些年過去了,對基層首診,患者還是不買賬。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2013年,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占總量的比重由2012年的59.7%下降至59.1%,醫(yī)院門診量占門診總量的比重由2012年36.9%上升至37.5%。醫(yī)院門診量同比增速(7.9%)快于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(5.1%),三級醫(yī)院增速(13.8%)快于二級醫(yī)院(3.8%)。

      上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)翻譯成畫面,就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小醫(yī)院門可羅雀,三甲醫(yī)院人滿為患,冰火兩重天。這種局面的成因,有三種解釋:一種搞笑的解釋+兩種嚴(yán)肅的解釋。

      搞笑的解釋是:都怪你們這些患者,太盲目了,連小病都去大醫(yī)院,浪費(fèi)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小醫(yī)院的白白閑置。

      根據(jù)這種解釋不能開出的藥方是“強(qiáng)制分級診療”:小病要在小醫(yī)院治,大病才去大醫(yī)院治。這讓人想起一個段子。有人養(yǎng)了兩只貓,一大一小。遂在墻上開了兩個洞,一大洞給大貓用,一小洞給小貓用。結(jié)果他苦惱地發(fā)現(xiàn),小貓就是不走小洞,只走大洞。這樣小洞不就閑置了嗎?看來必須強(qiáng)制讓小貓走小洞才行。

      如果大病小病的判斷權(quán)在患者,那患者為了保險起見,生了病還是會去大醫(yī)院。所以,為了讓小貓走小洞,這種“分級診療”必須增加強(qiáng)制才行:讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小醫(yī)院掌握小病大病的判斷權(quán),小病留下,大病轉(zhuǎn)診。但這剝奪了患者對醫(yī)院與醫(yī)生的自主選擇權(quán)。要是患急病或大病,患者有可能被耽誤治療時機(jī)。

      而對那些原來被患者冷落的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小醫(yī)院,有兩大利好:強(qiáng)制收治患者帶來的利益,對是否轉(zhuǎn)診、是否立即轉(zhuǎn)診總有一些自由裁量權(quán)與尋租空間。本質(zhì)上是犧牲患者與大醫(yī)院的利益讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與小醫(yī)院有碗飯吃。那些醫(yī)療水準(zhǔn)不能入患者法眼的機(jī)構(gòu),本來是要被市場淘汰的,要么關(guān)張,要么被大醫(yī)院兼并。小貓不走的小洞,就應(yīng)該一封了之。

      一言以蔽之,著眼于強(qiáng)制患者、把患者趕下去的“分級診療”,是事與愿違的。

      為什么大醫(yī)院人氣超爆?現(xiàn)在看嚴(yán)肅的解釋。

      一是在醫(yī)療服務(wù)價格管制之下,大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的價格被大大壓低了。一位全國知名專家的門診才幾塊錢到幾十塊錢,刺激了排隊(duì),便宜了黃牛。把扭曲的相對價格搞對之后,三甲醫(yī)院就不會那么擁擠了。

      二是患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求,小醫(yī)院及以下滿足不了。北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師許俊堂解釋:“社區(qū)的醫(yī)療水平跟三甲差別非常大,患者的很多需求得不到滿足。作為患者來說,不能完全區(qū)分什么是大病、什么是小病,比如感冒很難受,但一周以后就會好,一些腫瘤往往到了晚期還沒癥狀。社區(qū)醫(yī)院水平較低,患者擠著到大醫(yī)院無可厚非?!?/p>

      怎么讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉?首先,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該分工不分級。定義什么是“基層”醫(yī)療機(jī)構(gòu)、什么是“下級”醫(yī)院、什么是“上級”醫(yī)院,給醫(yī)生與患者強(qiáng)烈的暗示:醫(yī)院診所的行政級別與診療水平是掛鉤的。如果這樣,好醫(yī)生怎會愿意去社區(qū)工作?患者怎會放心去社區(qū)就診?所以,全科醫(yī)生制度要的應(yīng)該是“分工診療”,而不是“分級診療”。

      其次,必須開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)?,F(xiàn)行醫(yī)師法規(guī)定,醫(yī)生只能向本地醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)申請?jiān)谝患裔t(yī)療注冊后才能行醫(yī)。如果沒有事前批準(zhǔn)而在本地其他地方行醫(yī)或去外地行醫(yī),那就是非法行醫(yī)。這就形成了醫(yī)生對注冊醫(yī)院與本地醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)的人身依附關(guān)系。醫(yī)生注冊好比投胎,當(dāng)然要首選三甲醫(yī)院了。

      通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試之后,醫(yī)生就應(yīng)該有權(quán)利在全中國范圍內(nèi)自由執(zhí)業(yè)。這樣,醫(yī)生就有動力自辦診所,或與同事合辦醫(yī)院,占據(jù)三甲醫(yī)院覆蓋不了的生態(tài)位。一個社區(qū)有了這樣一家診所醫(yī)院,不就有了自己的全科醫(yī)生了嗎?只要解放醫(yī)生,把醫(yī)生本有的權(quán)利還給醫(yī)生,市場本身會提供相當(dāng)一部分全科醫(yī)生服務(wù)的。

      當(dāng)然,無論怎么改,自愿的原則不能丟。如果患者就是喜歡去三甲醫(yī)院,也要悉聽尊便。

      這樣說吧,衡量一種全科醫(yī)生制度成功與否,有一個指標(biāo),看醫(yī)改設(shè)計(jì)者自己得病之后,是否愿意放棄大醫(yī)院,轉(zhuǎn)而去社區(qū)診所就醫(yī)。醫(yī)改設(shè)計(jì)者時時把這個指標(biāo)放在心上,可以避免走很多彎路。

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