農(nóng)民工醫(yī)療支出影響因素的實證分析
——基于全國3078個農(nóng)民工的調(diào)查數(shù)據(jù)

沈 政，李 軍

(中國農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院，北京100083)

農(nóng)村發(fā)展研究

農(nóng)民工醫(yī)療支出影響因素的實證分析
——基于全國3078個農(nóng)民工的調(diào)查數(shù)據(jù)

沈 政，李 軍

(中國農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院，北京100083)

本文基于全國6個省(市)3078個農(nóng)民工的調(diào)查數(shù)據(jù)，采用Tobit回歸模型，實證分析了農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響因素。研究結果表明，女性、年齡越大、已婚、受教育程度越高的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出水平更高;生病風險、自評健康狀況及長期疾病等健康因素對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響;在經(jīng)濟因素方面，家庭土地規(guī)模對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的負向影響，而工資收入和城市住房對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響不顯著;從醫(yī)療保險因素來看，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響，并且對于患有長期疾病的農(nóng)民工來說，他們的醫(yī)療支出要明顯低于未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的群體，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有助于緩解農(nóng)民工在疾病沖擊下的醫(yī)療負擔，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的影響作用不顯著。

農(nóng)民工;醫(yī)療支出;醫(yī)療保險;新型農(nóng)村合作醫(yī)療

一、引 言

近年來，隨著中國農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移規(guī)模的進一步擴大，農(nóng)民工的健康和醫(yī)療問題也日益凸顯。一方面，由于制度和政策上的限制，農(nóng)民工大都從事勞動強度大、工作環(huán)境差、福利待遇低的工作，經(jīng)常面臨較多的健康沖擊和較大的疾病風險，農(nóng)民工整體健康狀況不容樂觀(苑會娜，2009)①苑會娜:《進城農(nóng)民工的健康與收入——來自北京市農(nóng)民工調(diào)查的證據(jù)》，《管理世界》，2009年第5期。;另一方面，在現(xiàn)有“城鄉(xiāng)二元結構”特征下的基本醫(yī)療保險體系下，流動于城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間的農(nóng)民工群體一直是醫(yī)療保險覆蓋的薄弱環(huán)節(jié)，使其醫(yī)療參保率明顯低于其他人群(Qin et al．，2014)②Qin，X．，Pan，J．a(chǎn)nd Liu，G．G．:Does Participating in Health Insurance Benefit the Migrant Workers in China?An Empirical Investigation，China Economic Review，30:263－278，2014．。對于收入并不算高的農(nóng)民工群體來說，令人擔憂的健康狀況和不完善的醫(yī)療保障體系，導致他們在醫(yī)療支出上不堪重負，更加難以融入城市的生活和工作當中。因此，充分關注這一龐大的弱勢群體的醫(yī)療支出，減輕農(nóng)民工的醫(yī)療成本負擔，不僅對于實現(xiàn)醫(yī)療服務均等化具有積極的作用，而且對推動農(nóng)民工市民化進程、加快城鎮(zhèn)化建設步伐有著重要的現(xiàn)實意義。要解決農(nóng)民工的醫(yī)療負擔問題，就需要綜合考慮影響其醫(yī)療支出的各種因素。對農(nóng)民工醫(yī)療支出影響因素的研究，有助于為解決其醫(yī)療負擔問題提供政策參考。

在有關中國居民醫(yī)療支出影響因素的研究文獻中，主要基于Grossman(1972)③Grossman，M．:On the Concept of Health Capital and the Demand for Health，The journal of political economy，80(2):223－255，1972．提出的健康人力資本模型，該模型從理論上說明了年齡、受教育程度、工資收入與健康需求的關系，從而為研究醫(yī)療服務利用及醫(yī)療支出奠定了理論基礎。其中，收入是重點考察的經(jīng)濟因素，在城市方面，收入越高的城市家庭，其醫(yī)療支出水平也越高，并且醫(yī)療支出的收入彈性大約為0.3(Mocan et al．，2004)①Mocan，H．N．，Tekin，E．a(chǎn)nd Zax，J．S．:The Demand for Medical Care in Urban China，World Development，32(2):289－304，2004．。而在農(nóng)村方面，收入水平也是決定農(nóng)民醫(yī)療支出的主要因素，相應醫(yī)療支出收入彈性為0.359(孫健等，2009)②孫健，舒彬孜，申曙光:《我國農(nóng)村居民醫(yī)療需求影響因素研究》，《農(nóng)業(yè)技術經(jīng)濟》，2009年第3期。。但也有結果發(fā)現(xiàn)，收入水平對農(nóng)民醫(yī)療支出的影響不顯著，其原因是收入影響醫(yī)療支出的“直接效應”和“健康效應”均發(fā)生作用且作用相當;在兩種效應影響作用下，低收入農(nóng)民的貧困程度進一步加深和健康水平進一步下降(封進、秦蓓，2006)③封進，秦蓓:《中國農(nóng)村醫(yī)療消費行為變化及其政策含義》，《世界經(jīng)濟文匯》，2006年第1期。。除此之外，有部分研究探討了個人年齡、受教育程度、性別及婚姻狀況等個人特征因素對醫(yī)療支出的影響。結果表明，年齡、受教育程度對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療支出水平均有顯著正向影響，但影響程度比較有限(林相森、舒元，2007)④林相森，舒元:《我國居民醫(yī)療支出影響因素的實證分析》，《南方經(jīng)濟》，2007年第6期。。就性別而言，農(nóng)村60歲以上老人的醫(yī)療支出水平存在明顯的性別差異，有醫(yī)療支出的農(nóng)村女性老人比例高于男性，而女性老人的支付水平則比較低(宋璐、左冬梅，2010)⑤宋璐，左冬梅:《農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及其影響因素的性別差異:以巢湖地區(qū)為例》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》，2010年第5期。。在婚姻狀況方面，農(nóng)村居民已婚者的醫(yī)療支出要高于單身者，而城市居民醫(yī)療支出個人婚姻狀況不相關(顧海等，2012)⑥顧海，李佳佳，馬超:《我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求差異研究——基于Oaxaca－Blinder方法的回歸分解》，《學?！?，2012年第3期。。在Aday and Andersen(1974)⑦Aday，L．A．a(chǎn)nd．Anderson，R．:A Framework for the Study of Access to Medical Care，Health services research，9(3): 208－220，1974．的健康行為模型中，健康或疾病狀況是促使個人尋求醫(yī)療服務的一個需求因素。有研究通過健康自我評價衡量個人健康狀況，結果表明，健康狀況是影響醫(yī)療費用開銷的重要因素，無論對自付費用還是報銷費用，都有非常顯著的影響(羅楚亮，2008)⑧羅楚亮:《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，《財經(jīng)研究》，2008年第10期。。另有研究則將疾病史和患病嚴重程度視為農(nóng)村居民有醫(yī)療需要的直接原因，研究得出，疾病史、患病嚴重程度對農(nóng)民門診支出和住院支出均有顯著的正向影響(呂美曄、王翌秋，2012)⑨呂美曄，王翌秋:《基于四部模型法的中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》，2012年第6期。。從醫(yī)療保險對醫(yī)療支出的影響結果來看，由于醫(yī)療保險在一定程度上增加了患者對醫(yī)療服務需求及醫(yī)療資源使用的可及性，故個人及家庭的醫(yī)療開銷費用會有所增加(Wagstaff and Lindelow，2008)⑩⑩ Wagstaff，A．a(chǎn)nd Lindelow，M．:Can Insurance Increase Financial Risk?Journal of Health Economics，27(4):990－1005，2008．?柴化敏:《中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求與醫(yī)療保障的實證分析》，《世界經(jīng)濟文匯》，2013年第5期。? 姚瑤，劉斌，劉國恩，臧文斌:《醫(yī)療保險、戶籍制度與醫(yī)療服務利用——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證分析》，《保險研究》，2014年第6期。?盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。。在有關45歲以上人群的醫(yī)療支出研究中，基本醫(yī)療保障確實對個體就醫(yī)行為有明顯促進作用，總醫(yī)療支出水平也有顯著提高，且相比城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)的這一政策效應更為明顯(柴化敏，2013)?⑩ Wagstaff，A．a(chǎn)nd Lindelow，M．:Can Insurance Increase Financial Risk?Journal of Health Economics，27(4):990－1005，2008．?柴化敏:《中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求與醫(yī)療保障的實證分析》，《世界經(jīng)濟文匯》，2013年第5期。? 姚瑤，劉斌，劉國恩，臧文斌:《醫(yī)療保險、戶籍制度與醫(yī)療服務利用——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證分析》，《保險研究》，2014年第6期。?盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。。當然，醫(yī)療保險不但會顯著地提升城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)積極性、促進患者就醫(yī)，而且有助于減少患者住院自付醫(yī)療費用及自我治療費用的承擔比例(姚瑤等，2014)?⑩ Wagstaff，A．a(chǎn)nd Lindelow，M．:Can Insurance Increase Financial Risk?Journal of Health Economics，27(4):990－1005，2008．?柴化敏:《中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求與醫(yī)療保障的實證分析》，《世界經(jīng)濟文匯》，2013年第5期。? 姚瑤，劉斌，劉國恩，臧文斌:《醫(yī)療保險、戶籍制度與醫(yī)療服務利用——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證分析》，《保險研究》，2014年第6期。?盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。。

綜上研究，可以發(fā)現(xiàn)，已有相關研究主要集中于分析城市和農(nóng)村居民醫(yī)療支出的影響因素，而研究農(nóng)民工個人醫(yī)療支出影響因素的文獻并不多見。在已有的研究文獻中，盧新璞、吳明(2010)?⑩ Wagstaff，A．a(chǎn)nd Lindelow，M．:Can Insurance Increase Financial Risk?Journal of Health Economics，27(4):990－1005，2008．?柴化敏:《中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務需求與醫(yī)療保障的實證分析》，《世界經(jīng)濟文匯》，2013年第5期。? 姚瑤，劉斌，劉國恩，臧文斌:《醫(yī)療保險、戶籍制度與醫(yī)療服務利用——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證分析》，《保險研究》，2014年第6期。?盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。以北京市為例，研究了外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素，但由于受到數(shù)據(jù)的限制，該研究在實證分析過程中無法控制地區(qū)和行業(yè)差異對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響。為彌補上述研究不足，本文利用全國6個省(市)的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，通過建立Tobit回歸模型對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響因素進行實證分析。

二、農(nóng)民工醫(yī)療支出影響因素的理論分析

本文研究的理論基礎來自1972年Grossman的健康需求模型和1974年Aday and Andersen的醫(yī)療服務可及性理論。其中，Grossman(1972)以人力資本為視角，將健康視為一種資本存量，通過效用函數(shù)、家庭生產(chǎn)函數(shù)、收入約束函數(shù)和時間約束函數(shù)，構造出個人健康需求模型。該模型從理論上嚴格地考察了年齡、工資率和教育對醫(yī)療服務需求的影響機理。Aday and Andersen(1974)從醫(yī)療保險政策、醫(yī)療服務系統(tǒng)、個體風險特征、醫(yī)療服務使用、醫(yī)療消費滿意度五個方面，對個體醫(yī)療服務利用的可及性進行了系統(tǒng)討論，并提出一個以醫(yī)療服務利用和醫(yī)療消費滿意度為結果變量的影響因素分析理論。在該理論中，醫(yī)療服務利用行為在個人層面上的決定要素是由個人傾向性成分(Predisposing Component)、使能成分(Enabling Component)、需要成分(Need Component)三部分共同組成:傾向性成分表示一些與健康相關但先于疾病發(fā)生的個人特征因素(如性別、年齡、婚姻狀況等)，這些特征往往對個人就醫(yī)行為有“傾向性(propensity)”影響;使能成分表示能夠使個人獲得醫(yī)療服務的可利用資源(如個人工資、醫(yī)療保險、家庭財產(chǎn)等);需要成分反映了個人對疾病、健康的感受情況，是促使個人尋求醫(yī)療服務的直接因素。

醫(yī)療支出是對醫(yī)療服務利用程度的間接反映，由于醫(yī)療支出度量了醫(yī)療資源的利用，因此對醫(yī)療支出的討論也可視為是對醫(yī)療資源需求或醫(yī)療服務利用的討論(宋璐、左冬梅，2010)①宋璐，左冬梅:《農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及其影響因素的性別差異:以巢湖地區(qū)為例》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》，2010年第5期。。目前，有關農(nóng)民工醫(yī)療支出與需求的研究結果顯示，疾病是導致農(nóng)民工醫(yī)療支出發(fā)生和醫(yī)療費用增加的最主要因素(黃乾，2009)②黃乾:《農(nóng)民工參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的行為研究》，《南方人口》，2009年第2期。;另外，受教育程度、自評健康、收入水平也在一定程度上影響農(nóng)民工的家庭醫(yī)療支出(盧新璞、吳明，2010)③盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。;而新農(nóng)合與城市醫(yī)療保險制度則在促進農(nóng)民工就醫(yī)、改善健康狀況、提高醫(yī)療服務資源可及性方面分別發(fā)揮了不同的影響作用(張帆，2013④張帆:《農(nóng)民工醫(yī)療保障與就醫(yī)行為研究》，《北京航空航天大學學報》(社會科學版)，2013年第3期。;Qin et al．，2014⑤Qin，X．，Pan，J．a(chǎn)nd Liu，G．G．:Does Participating in Health Insurance Benefit the Migrant Workers in China?An Empirical Investigation，China Economic Review，30:263－278，2014．)。據(jù)此，本文綜合上述理論基礎和研究結果，并結合此次問卷調(diào)查內(nèi)容，將影響農(nóng)民工醫(yī)療支出的因素歸為個人特征因素、健康因素、經(jīng)濟因素、醫(yī)療保險因素四個方面。

(一)個人特征因素

1.性別。相對于男性農(nóng)民工來說，由于生理和體質(zhì)上的原因，在外務工的女性農(nóng)民工越有可能遭受健康風險的沖擊，患病概率也要高于男性。相關研究表明，女性農(nóng)民工的身體健康狀況要明顯差于男性(李珍珍、陳琳，2010⑥李珍珍，陳琳:《農(nóng)民工健康狀況影響因素分析》，《南方人口》，2010年第4期。;黃乾，2010⑦黃乾:《教育與社會資本對城市農(nóng)民工健康的影響研究》，《人口與經(jīng)濟》，2010年第2期。)。因此，從健康需求角度來看，女性農(nóng)民工會更加關注自己的醫(yī)療服務選擇，她們的醫(yī)療支出水平要高于男性。

2.年齡。在Grossman健康需求模型中，年齡表現(xiàn)為個人健康資本存量的折舊率，這意味著年齡越大的農(nóng)民工，其健康資本的折舊率也隨之增加，身體承受健康沖擊及疾病困擾的能力將不斷下降，故對醫(yī)療服務的需求也越多。本文預期，年齡越大的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出水平也會比年輕群體更高。

3.受教育程度。教育水平較高的農(nóng)民工了解和掌握到的衛(wèi)生保健知識相對較多，能夠?qū)膊『徒】碉L險進行更為合理地防護，從而降低患病的可能性，減少發(fā)生醫(yī)療支出的情況。同時，教育水平高的農(nóng)民工在利用醫(yī)療服務生產(chǎn)或恢復健康時，他們的利用效率可能會相對較高，故花費的醫(yī)療成本也較少。因此，本文預期，受教育程度較高的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出水平相對更低。

4.婚姻。一般而言，已婚農(nóng)民工的年齡較大，身體素質(zhì)較弱，患病概率也相對較高;此外，婚后農(nóng)民工的家庭經(jīng)濟負擔能力通常要好于未婚者，在選擇醫(yī)療消費時會傾向增加個人支出從而利用更好的醫(yī)療服務。故本文預期，已婚農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平會更高。

(二)健康因素

1.生病風險。生病風險感知反映了農(nóng)民工對自身未來健康狀況所持有的不確定性，會影響個人對醫(yī)療支出的態(tài)度及看法。本文以“在務工中是否擔心生病問題”來衡量農(nóng)民工的生病風險感知。對于擔心生病問題的農(nóng)民工來說，他們規(guī)避健康風險沖擊的意愿程度更強，因而在醫(yī)療服務利用方面的需求會更加積極。故本文預期，生病風險對農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平有正向影響作用。

2.自評健康。自評健康(Self－Rated Health，SRH)包含了被調(diào)查者關于自身健康的私人信息和主觀感受，能夠較全面地反映個人健康狀況，也是在健康經(jīng)濟研究領域中常用來評價個人健康水平的一個指標(張川川，2011)①張川川:《健康變化對勞動供給和收入影響的實證分析》，《經(jīng)濟評論》，2011年第4期。。相關研究表明，自評健康狀況是影響醫(yī)療需求行為的重要因素，健康較差者往往更傾向于增加醫(yī)療服務消費(羅楚亮，2008②羅楚亮:《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，《財經(jīng)研究》，2008年第10期。;孫夢潔、韓華為，2013③孫夢潔，韓華為:《中國農(nóng)村患者的醫(yī)療需求行為研究——來自三省農(nóng)戶調(diào)查的實證分析》，《經(jīng)濟科學》，2013年第2期。)。故本文預期，自評健康狀況對農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平有正向影響作用。

3.長期疾病。與自評健康相比，疾病則是衡量健康狀況的一個客觀性指標，并在許多文獻中被認為是影響醫(yī)療需求行為的決定性因素(韓華為，2010)④韓華為:《個體醫(yī)療需求行為研究綜述》，《經(jīng)濟評論》，2010年第4期。。這是因為患有疾病的個人往往對自己健康狀況更加敏感，在認知到自身疾病問題后，會產(chǎn)生對治療疾病和預防保健的需要，進而消費更多的醫(yī)療服務(呂美曄、王翌秋，2012⑤呂美曄，王翌秋:《基于四部模型法的中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》，2012年第6期。;孫夢潔、韓華為，2013⑥孫夢潔，韓華為:《中國農(nóng)村患者的醫(yī)療需求行為研究——來自三省農(nóng)戶調(diào)查的實證分析》，《經(jīng)濟科學》，2013年第2期。)。特別對于以體力勞活為主的農(nóng)民工來說，由長期疾病帶來的健康負效用或在工作上的不便，會誘使他們對醫(yī)療服務有更加強烈的需求。故本文預期，長期疾病對農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平有正向影響作用。

(三)經(jīng)濟因素

1.工資收入。工資收入反映了個人的經(jīng)濟負擔能力和健康投資回報。對高收入的農(nóng)民工來說，一是其醫(yī)療服務支付能力相對較強;二是健康狀況對他個人的工作機會和收入獲得會顯得尤為重要。故生病時更愿意增加對醫(yī)療服務的利用，以使病情得到及時治療。但是，收入的“健康效應”會對醫(yī)療支出有負向作用，其原因是同一地區(qū)低收入人群所處的生活環(huán)境比較差，營養(yǎng)和健康狀況可能處于較低的水平，因而受到疾病侵擾的風險更大(封進、秦蓓，2006)⑦封進，秦蓓:《中國農(nóng)村醫(yī)療消費行為變化及其政策含義》，《世界經(jīng)濟文匯》，2006年第1期。。故低收入的農(nóng)民工也可能會更容易增加醫(yī)療費用開銷。綜合來看，工資收入對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響方向尚不明確，仍需實證檢驗。

2.家庭土地規(guī)模。長期以來，農(nóng)村家庭土地是其內(nèi)部成員生活保障及應付風險沖擊的經(jīng)濟基礎，并一直擔當著醫(yī)療保障功能的非正規(guī)風險分擔角色。有研究表明，土地規(guī)模越大的家庭，其家庭成員的醫(yī)療保障能力會明顯更強(樊樺，2002)⑧樊樺:《土地醫(yī)療保障能力及其對農(nóng)戶參加合作醫(yī)療意愿的影響》，《中國人口科學》，2002年第1期。。因為土地作為一種生產(chǎn)性資料，可以通過獲得的現(xiàn)金收入用于農(nóng)戶家庭成員在遭受意外健康沖擊時的醫(yī)療支付。有學者指出，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在一定程度上能夠緩解農(nóng)戶家庭成員的醫(yī)療負擔，但醫(yī)療支出在農(nóng)戶每年的土地規(guī)模收益中仍占有相當大的比重(陳希勇，2008)①陳希勇:《農(nóng)村土地社會保障功能:困境及其對策分析》，《農(nóng)村經(jīng)濟》，2008年第8期。。故本文預期，家庭土地規(guī)模對農(nóng)民工醫(yī)療支出水平有正向影響作用。

3.城市住房。城市住房作為家庭的重要財產(chǎn)，不僅反映居民在經(jīng)濟上的消費能力，而且有助于保障個人的生活質(zhì)量。擁有城市住房的農(nóng)民工，可能因為自身經(jīng)濟條件較好，在生病時更愿意增加對醫(yī)療服務的利用;但也可能由于生活環(huán)境質(zhì)量較高，因而受到健康風險沖擊的概率相對較小，故發(fā)生醫(yī)療花費的可能性相對更低。因此，城市住房對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響方向在理論上難以確定，尚需實證檢驗。

(四)醫(yī)療保險因素

醫(yī)療保險可以從兩個方面對農(nóng)民工醫(yī)療支出產(chǎn)生影響。一方面，醫(yī)療保險有助于提高參保人對醫(yī)療服務的可及性，增加他們對醫(yī)療資源的使用頻率，進而導致個人醫(yī)療總支出上升。故本文預期，醫(yī)療保險對農(nóng)民工醫(yī)療支出水平有正向影響作用。另一方面，在受到疾病沖擊的情況下，對試圖尋求醫(yī)療幫助的參保人來說，醫(yī)療保險可以減小他們的經(jīng)濟負擔。由此可知，該影響效應只有在農(nóng)民工個人遭受到疾病困擾的前提下，醫(yī)療保險制度才能夠發(fā)揮出它對參保人的經(jīng)濟補償作用?；诖耍疚念A期，醫(yī)療保險對農(nóng)民工疾病與醫(yī)療支出關系的影響具有負向中介調(diào)節(jié)作用。為檢驗該預期假設，本文在計量模型中納入農(nóng)民工“是否患有長期疾病”與“是否參加醫(yī)療保險”的交互項變量，并選擇新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)和城醫(yī)保(城鎮(zhèn)醫(yī)療保險)作為農(nóng)民工醫(yī)療保險因素的考察對象。

三、數(shù)據(jù)來源與樣本描述

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用的是中國農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院糧食經(jīng)濟課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查在2013年7－9月份進行，調(diào)查地點集中在北京、浙江、山東、河南、廣東和四川共計六個農(nóng)民工輸入數(shù)量較多的地區(qū)。根據(jù)國家統(tǒng)計局對農(nóng)民工的定義，我調(diào)查對象限定為戶籍仍在農(nóng)村，但在本地從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)或外出從業(yè)6個月及以上的勞動者。為了使樣本具有代表性，調(diào)查方法采取分層定比抽樣的方式:首先，考慮到不同區(qū)域的生產(chǎn)、生活和消費特點，課題組在每個省(市)選取兩個市(縣)進行調(diào)查，一個是省會城市，另一個是農(nóng)民工分布比較多的地級或縣級市;其次，根據(jù)農(nóng)民工數(shù)量在各個行業(yè)的分布情況②《2012年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》。，制造業(yè)(35.7%)、建筑業(yè)(18.4%)、居民服務和其他服務業(yè)(12.2%)、批發(fā)零售業(yè)(9.8%)、交通運輸和倉儲郵政業(yè)(6.6%)和住宿餐飲業(yè)(5.2%)，在每個市(縣)按照此比例分配樣本數(shù)量。問卷調(diào)查內(nèi)容包括被訪者基本信息、外出務工、個人消費以及生活健康四個方面。其中，被訪者基本信息涵蓋了個人年齡、性別、婚姻及受教育程度等內(nèi)容;外出務工包括農(nóng)民工的個人勞動工資、家庭耕地面積、城市住房及工作行業(yè)等信息;個人消費涉及到農(nóng)民工的食品、住宿、交通及醫(yī)療支出等情況;生活健康包括了疾病史、自評健康、生病風險感知、醫(yī)療保險參加情況等內(nèi)容。所有問卷通過調(diào)查者與農(nóng)民工進行一對一的問答方式完成，一共回收問卷數(shù)量為3508份。在剔除數(shù)據(jù)缺失和信息無效的調(diào)查問卷后，最終可用于本文分析的有效樣本問卷數(shù)量為3078份，問卷有效率為87.7%。其中，北京534份、浙江680份、山東554份、河南506份、廣東441份和四川363份。

(二)樣本基本特征

從表1的樣本基本特征來看，農(nóng)民工醫(yī)療支出發(fā)生比例為53.6%，且男性、年齡40歲以下、已婚、受教育程度為初中和高中或中專層次的農(nóng)民工占多數(shù)，這與黃乾(2009)③黃乾:《農(nóng)民工參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的行為研究》，《南方人口》，2009年第2期。和Qin et al．，(2014)④Qin，X．，Pan，J．a(chǎn)nd Liu，G．G．:Does Participating in Health Insurance Benefit the Migrant Workers in China?An Empirical Investigation，China Economic Review，30:263－278，2014．關于農(nóng)民工醫(yī)療支出研究的全國調(diào)查樣本比較一致。從樣本的其它特征看，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工比例(16%)要明顯少于新農(nóng)合比例(59.2%)，并且有19.1%的農(nóng)民工沒有參加任何醫(yī)療保險;在健康方面，自評健康為差、患有長期疾病、擔心生病風險的農(nóng)民工占少數(shù);就經(jīng)濟條件而言，工資收入在4000元以下的農(nóng)民工占大多數(shù);不到10%的農(nóng)民工表示自己農(nóng)村家庭土地規(guī)模在10畝以上;僅有1.6%的農(nóng)民工在城市擁有自己的住房?？傮w來說，以上樣本特征基本反映了現(xiàn)實狀況，樣本具有較好的代表性。

表1 樣本的基本特征

(三)行業(yè)與區(qū)域分布

如表2所示，從地區(qū)分布情況看，農(nóng)民工醫(yī)療支出發(fā)生比例存在一定差異，其中四川最高，比例達到67.2%;其次是廣東，比例為61.9%;北京和浙江相對較低，都在54%左右;山東和河南的發(fā)生比例則都在45%左右。就農(nóng)民工醫(yī)療支出的平均費用而言，廣東最高，每人月平均花費達到83.1元，這一結果要明顯高于浙江(71.1元)、北京(65.1元)、四川(53.1元)、河南(52.6元)和山東(45.7元)?？梢钥闯觯恍┙?jīng)濟水平較高的地區(qū)，農(nóng)民工的醫(yī)療支出發(fā)生比例和平均醫(yī)療支出費用要相對更高，例如廣東、浙江和北京就要明顯高于河南和山東。因此，在后文的影響因素回歸分析中，需要控制地區(qū)差異性對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響。

從行業(yè)分布情況看，制造業(yè)農(nóng)民工的醫(yī)療支出發(fā)生比例和醫(yī)療支出平均費用在所有行業(yè)中是最高的，分別為59.4%和78.6元。另一方面，在建筑業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工，其支出醫(yī)療支出發(fā)生比例則明顯低于其它行業(yè)，該比例只有48%。這與筆者原先的預想不一致，因為相對其它行業(yè)而言，建筑業(yè)的農(nóng)民工會遭受更多的健康風險沖擊，因而發(fā)生醫(yī)療支出的概率更高?？赡艿脑蚴嵌鄶?shù)建筑業(yè)單位都需要健康良好的從業(yè)者，那些健康狀況較差的農(nóng)民工則不得不選擇離開工作崗位或返鄉(xiāng)擇業(yè)，而留在城市從事建筑業(yè)的農(nóng)民工一般屬于健康較好者，故醫(yī)療支出發(fā)生及費用開銷的可能性都比較低。

表2 農(nóng)民工醫(yī)療支出的樣本調(diào)查情況

四、模型選擇與變量說明

(一)模型選擇

根據(jù)前文對醫(yī)療支出調(diào)查情況的分析，可知農(nóng)民工醫(yī)療支出呈現(xiàn)出在零值處被左截取的分布特征，采用傳統(tǒng)的最小二乘線性回歸模型將產(chǎn)生較大偏誤。為處理該問題，本文采用Tobit模型對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響因素進行回歸分析。具體而言，將農(nóng)民工醫(yī)療支出水平記為y，則可以用其潛在變量y*表示。y*的模型形式如下:

在(1)式中，i表示第i位調(diào)查農(nóng)民工，x為可能影響農(nóng)民工醫(yī)療支出的一組解釋變量，隨機誤差項εi是服從均值為0，方差為σ2的正態(tài)分布。y與y*的關系是，若y*≤0，則y=0;若y*＞0，則y=y*。

(二)變量說明

本文計量經(jīng)濟模型的被解釋變量為“農(nóng)民工醫(yī)療支出費用”，是一個取值范圍在［0，∞］的連續(xù)變量。根據(jù)前文的相關理論分析，本文選取反映農(nóng)民工個人特征因素、健康因素、經(jīng)濟因素、醫(yī)療保險因素這4個方面因素的15個變量作為解釋變量，各自變量的名稱、定義及描述性統(tǒng)計結果見表3。需要說明的是，為了緩解多重共線性的影響，本文對模型中引入的“長期疾病”與“新農(nóng)合”、“長期疾病”與“城醫(yī)?！钡膬蓚€交叉項變量進行了中心化處理。另外，本文數(shù)據(jù)來自對中國不同行業(yè)、不同地區(qū)的調(diào)查，它們代表經(jīng)濟發(fā)展水平和公共衛(wèi)生服務在行業(yè)、地區(qū)之間的不同。因此，本文在模型中加入行業(yè)和地區(qū)虛擬變量，以控制行業(yè)和地區(qū)差異性對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響。

表3 變量的名稱、定義及描述性統(tǒng)計結果

五、實證分析結果

(一)模型估計結果

為了檢驗各個變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出費用的影響關系，本文采用Tobit模型進行回歸分析，得到了未包括交叉變量及控制變量的模型(1)和包括交叉變量及控制變量的模型(2)，兩個模型估計結果如表4所示。由于模型(2)估計了醫(yī)療保險的中介影響效應并對行業(yè)和地區(qū)差異性進行了控制，從而能更準確地反映解釋變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響程度，因此，下文分析將根據(jù)模型(2)的回歸結果展開。

表4 農(nóng)民工醫(yī)療支出影響因素的Tobit模型回歸結果

(二)估計結果分析

1.個人特征因素。(1)性別變量在1%的統(tǒng)計水平上對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響作用，即女性比男性的醫(yī)療支出水平更高，說明農(nóng)民工醫(yī)療支出存在明顯的性別差異。調(diào)查顯示，男性農(nóng)民工中，醫(yī)療支出發(fā)生比例和支出費用分別為48.6%和51.9元;而在女性農(nóng)民工中，這一結果分別為63.7%和82.6元。由于農(nóng)民工大都主要從事體力繁重、勞動環(huán)境相對惡劣的工作，與男性相比，女性抵御健康風險沖擊的能力相對較弱，患病概率較大，相應的醫(yī)療支出費用更多。(2)年齡變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出具有顯著正向影響作用，但僅在10%的統(tǒng)計水平上顯著。并且影響效應也比較低。統(tǒng)計分析結果表明，在30歲以下、30～39歲、40～49歲、50歲及以上年齡組的農(nóng)民工群體中，平均醫(yī)療花費分別為60.2元、60.3元、63.9元、67.9元?？梢钥闯觯S著年齡增長，農(nóng)民工醫(yī)療支出水平都保持在60至70元之間，增長幅度并不十分明顯。這可能是因為年齡較大的農(nóng)民工，大都存在“小病抗，大病拖”的就醫(yī)心態(tài)，健康意識的不足和經(jīng)濟方面的相對保守，使他們在醫(yī)療支出上有所顧忌。(3)受教育程度為“大專及以上”的農(nóng)民工對醫(yī)療支出的影響要分別顯著強于受教育程度為“高中或中?！焙汀俺踔屑耙韵隆钡霓r(nóng)民工。調(diào)查結果也顯示，在受教育程度為“初中及以下”、“高中或中?！?、“大專及以上”的農(nóng)民工中，平均醫(yī)療支出分別為60.6元、52.1元、77.4元。這一結果與前文的理論預期相反。可能的解釋是:接受過“大專及以上”教育的農(nóng)民工，醫(yī)療衛(wèi)生知識相對豐富，對疾病風險的認識及防范意識更強，在進行醫(yī)療消費時更傾向增加個人支出，通過選擇價格較高的診所、醫(yī)生及藥物，從而得到更好的醫(yī)療服務資源和治療效果。(4)婚姻變量在1%的統(tǒng)計水平上對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響作用，即已婚農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平更高。統(tǒng)計分析結果也印證了這一點，與未婚者相比，已婚農(nóng)民工在醫(yī)療支出發(fā)生比例和支出費用方面要分別高出7.5%和14.7元。

2.健康因素。(1)生病風險變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出具有正向影響作用，并且在5%的統(tǒng)計水平上顯著。即生病風險感知越高的農(nóng)民工，他們的醫(yī)療支出費用越多。這是因為生病風險比較敏感的農(nóng)民工，更傾向避免健康沖擊造成的不利影響，故對醫(yī)療服務資源的需求及使用更為積極。本文調(diào)查結果也顯示，在生病風險感知較高的農(nóng)民工中，醫(yī)療支出的平均費用達到81.6元，比風險感知較低者高出了23元?？梢钥闯觯斵r(nóng)民工感知自身健康狀況存在風險時，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入是一種普遍采取的應對方式。(2)自評健康變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出具有正向影響作用，并且在1%的統(tǒng)計水平上顯著。即對自身健康狀況感覺越差的農(nóng)民工，他們的醫(yī)療支出費用越多。這與盧新璞、吳明(2010)①盧新璞，吳明:《北京市外來農(nóng)村流動人口家庭醫(yī)療支出的影響因素——Tobit模型方法》，《北京大學學報》(醫(yī)學版)，2010年第5期。關于北京外來農(nóng)村流動人口健康自評與醫(yī)療支出關系的研究結果是一致的。自評健康在一定程度上代表了農(nóng)民工對自身健康狀況的主觀感受，自我健康感覺越差的人，對醫(yī)療需求相對較高，由此帶來的消費也越多。本文統(tǒng)計分析結果也發(fā)現(xiàn)，自評健康狀況為“一般”和“差”的農(nóng)民工，其平均醫(yī)療費用分別為92.7元和119.8元，遠遠高于自評健康程度為“好”的農(nóng)民工(50.3元)。通過比較可以看出，自評健康狀況越差，農(nóng)民工的醫(yī)療成本負擔越重。(3)長期疾病變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出具有正向影響作用，并且在1%的統(tǒng)計水平上顯著。即患有長期疾病的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出水平更高。根據(jù)有關衛(wèi)生經(jīng)濟理論，疾病是決定個人使用醫(yī)療服務的主要因素，人們通常只有在患病之后才會去尋求醫(yī)療救治(韓華為，2010)①韓華為:《個體醫(yī)療需求行為研究綜述》，《經(jīng)濟評論》，2010年第4期。。一般而言，患病者往往需要長期服藥治療并進行定期身體檢查，因而他們的醫(yī)療支出也較高(呂美曄、王翌秋，2012)②呂美曄，王翌秋:《基于四部模型法的中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務需求分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》，2012年第6期。。本文統(tǒng)計分析結果也證實了這一點，患有長期疾病的農(nóng)民工，其人均醫(yī)療支出達到115.7元，比未得病者高出了將近60元。由此可見，患有長期疾病農(nóng)民工的整體醫(yī)療支出費用要明顯更多，疾病問題是導致農(nóng)民工醫(yī)療支出增加的一個決定性因素。

3.經(jīng)濟因素。(1)工資收入變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出雖然有負向影響作用，但在統(tǒng)計上不顯著?？赡艿慕忉屖?工資收入的“健康效應”對農(nóng)民工醫(yī)療支出增加有抵消作用。即通常收入較低的人，健康狀況一般較差，更容易受到疾病的侵擾，在對健康的風險規(guī)避程度較高時，表現(xiàn)為醫(yī)療支出更多(Van Doorslaer et．Al．，1997)③Van Doorslaer，E．，Wagstaff，A．，Bleichrodt，H．，Calonge，S．，Gerdtham，U．，Gerfin，M．，Geurts，J．，Gross，L．a(chǎn)nd Hakkinen，U．，Leu，R．E．，O’Donell，O．，Propper，C．，Puffer，F(xiàn)．，Rodríguez，M．，Sundberg，G．，Winkelhake，O．:Income－Related in Equalities in Health:Some International Comparisons，Journal of Health Economics，16(1):93－112，1997．。當收入影響醫(yī)療支出的“健康效應”與“直接效應”作用相當時，醫(yī)療支出與收入水平之間的關系可能不明顯(封進、秦蓓，2006)④封進，秦蓓:《中國農(nóng)村醫(yī)療消費行為變化及其政策含義》，《世界經(jīng)濟文匯》，2006年第1期。。(2)家庭土地規(guī)模變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出水平具有顯著負向作用。說明土地收益未能轉(zhuǎn)化成農(nóng)民工的實際醫(yī)療支出，反觀之，家庭土地規(guī)模越大，農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平越低。該結果與本文的理論預期相反，可能的原因是，外出務工的人多數(shù)以家里無地或較少土地為主，即使家庭有一定規(guī)模土地的農(nóng)民工，在處理土地的方法上多以粗放經(jīng)營、撂荒、無償甚至倒貼交給熟人耕種為主，因而造成土地在經(jīng)濟上對農(nóng)民工醫(yī)療保障的作用極為有限。并且，隨著農(nóng)民工非農(nóng)收入比重的提升和城鎮(zhèn)化、市民化的推進，土地資源對緩解農(nóng)民工醫(yī)療支付的能力也會逐漸減弱。統(tǒng)計分析結果也發(fā)現(xiàn)，在家庭無耕地和耕地面積0～5畝、5畝及以上的農(nóng)民工群體中，平均醫(yī)療支出分別為76.3元、65.1元及50.2元?？梢钥闯觯S著家庭耕地面積的增加，農(nóng)民工的醫(yī)療花費呈遞減趨勢。(3)城市住房變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出雖然有正向影響作用，但在統(tǒng)計上不顯著。即農(nóng)民工無論是否擁有城市住房，他們在醫(yī)療支出水平方面沒有顯著差異。其原因可能是:對于進城務工的農(nóng)民工來說，由于流動性緣故及經(jīng)濟上的限制，大都只住在工作單位提供的住所或自己租房，極少數(shù)農(nóng)民工在城市能夠獲得自己的住房。因此，是否擁有城市住房的差異性不足以影響農(nóng)民工醫(yī)療支出水平。從調(diào)查結果也可以看出，擁有城市住房的農(nóng)民工人數(shù)僅為49人，所占比例不足2%，而住在單位住所或自己租房的比例則分別為50.6%和47%，從數(shù)據(jù)結構上來看尚不具有可比性，因而該變量影響不顯著可能跟樣本結構有關。

4.醫(yī)療保險因素。新農(nóng)合、新農(nóng)合與長期疾病交叉項變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出水平均無顯著影響?？赡艿囊粋€原因是，新農(nóng)合異地報銷比例的限制和不方便，降低了農(nóng)民工對醫(yī)療服務的需求。城醫(yī)保變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出具有正向影響作用，并且在1%的統(tǒng)計水平上顯著。統(tǒng)計分析結果顯示，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療的的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出發(fā)生比例和人均醫(yī)療支出分別為66.6%和117.6元，比未參加城醫(yī)保的農(nóng)民工分別高出了15.5%和66.1元。由此可見，在其它條件不變的情況下，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險增加了農(nóng)民工的醫(yī)療總支出。這可以解釋為城醫(yī)保間接降低了醫(yī)療服務價格，從而促進了農(nóng)民工對城鎮(zhèn)醫(yī)療資源的使用。城醫(yī)保與長期疾病交叉項變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的負向作用。這表明城醫(yī)保對農(nóng)民工醫(yī)療支出水平的影響因農(nóng)民工是否患有長期疾病而有所不同。對于患有長期疾病的農(nóng)民工來說，他們的醫(yī)療開銷比沒有參加城醫(yī)保的人要低，城醫(yī)保有助于緩解他們的疾病經(jīng)濟負擔。

六、結論與政策啟示

本文利用全國6個省(市)3078個農(nóng)民工的樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了影響其醫(yī)療支出的相關因素，結果表明:農(nóng)民工醫(yī)療支出水平在各個地區(qū)和行業(yè)之間存在較大差異，從地區(qū)來看，廣東最高(83.1元)，山東最低(45.7元);從行業(yè)來看，制造業(yè)最高(78.6元)，居民服務和其他服務最低(51.4元)。在對地區(qū)和行業(yè)差異性影響進行控制后，Tobit回歸模型估計結果顯示，在個人特征因素方面，女性、年齡越大、已婚、受教育程度越高的農(nóng)民工，其醫(yī)療支出水平更高;生病風險、自評健康狀況及長期疾病等健康因素對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響;就經(jīng)濟因素而言，家庭土地規(guī)模對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的負向影響，而工資收入和城市住房對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響不顯著;從醫(yī)療保險因素來看，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的正向影響，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與長期疾病交叉項對農(nóng)民工醫(yī)療支出有顯著的負向影響，此外，新農(nóng)合、新農(nóng)合與長期疾病交叉項這2個變量對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響不顯著。

根據(jù)本文研究結論，可以得到以下政策啟示:第一，鑒于女性農(nóng)民工群體的醫(yī)療支出水平相對較高，應積極探討適合女性農(nóng)民工健康狀況特點的醫(yī)療保健服務制度，提高其醫(yī)療保障水平及就診支付能力，減輕她們的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。第二，農(nóng)民工的醫(yī)療支出與其老家土地規(guī)模及現(xiàn)有社會保障體系情況緊密相連，隨著農(nóng)民工市民化推進，農(nóng)村土地醫(yī)療保障功能日益減弱，因此，應大力完善有關農(nóng)民工工傷、養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療等在內(nèi)的城市社會保障體系，以彌補農(nóng)村土地社會保障功能的弱化趨勢。第三，由于健康風險和疾病沖擊是導致農(nóng)民工醫(yī)療支出增加的決定性因素，一方面，要推動用人單位重視農(nóng)民工的健康問題，保證其健康安全的工作環(huán)境，從而減小他們的患病概率;另一方面，大力開展有關衛(wèi)生保健知識的宣傳工作，提升農(nóng)民工的健康認知水平，進而增強他們的自我保護意識。第四，針對新農(nóng)合和城醫(yī)保對農(nóng)民工醫(yī)療支出的影響特點，相關政府部門應努力解決有關農(nóng)民工新農(nóng)合異地就醫(yī)和醫(yī)療費用結算問題，促進他們對城市醫(yī)療服務資源的可及性;同時，對在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對農(nóng)民工的覆蓋率。第五，注重行業(yè)和區(qū)域差異，重點解決人口密度較高、醫(yī)療服務價格較高的大中城市農(nóng)民工醫(yī)療負擔問題。

［責任編輯:王 波］

F323.6

A

1003－8353(2015)12－0024－10

本文為中央高?；緲I(yè)務費專項研究項目“城鎮(zhèn)化對糧食需求的影響”(項目編號:15054927)、國家社科基金項目(13CJL008)的階段性成果。

沈政，中國農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院博士研究生;李軍，中國農(nóng)業(yè)大學經(jīng)濟管理學院副教授，博士生導師。