糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素研究

王燕森 趙延吉 萬康林 管茶香

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·短篇論著·

糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素研究

王燕森 趙延吉 萬康林 管茶香

糖尿病合并肺結(jié)核是一種常見的臨床疾病，通常其病變范圍較廣泛，病情較嚴(yán)重，對組織具有較大的破壞性，患者多會出現(xiàn)咯血、肺部空洞、多尿和多飲等臨床癥狀[1]。有研究指出，糖尿病是初治涂陽肺結(jié)核患者治療失敗的獨立危險因素，因此在對糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行治療時，應(yīng)當(dāng)對患者同步進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療和降糖治療[2]。但是，對糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者的臨床療效造成影響的因素有多種，如糖尿病病程、肺部空洞及其數(shù)量、肺結(jié)核病灶累及范圍等，這些因素對糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者的臨床療效造成嚴(yán)重影響[3]。本研究重點對糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素進(jìn)行探究。

資料和方法

一、一般資料

1.資料概述： 回顧性分析2013年1月至2015年1月我院收治的100例糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者的臨床資料。100例患者中男57例，女43例。年齡為27～78歲，平均年齡為(52.37±12.27)歲。肺結(jié)核病灶累及范圍為2.11～5.39個肺葉，平均(4.03±0.74)個肺葉，肺部空洞數(shù)量為0.39～2.11個，平均(1.48±0.39)個。其中1型糖尿病患者9例，2型糖尿病患者91例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為糖尿病患者，依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為初治涂陽肺結(jié)核患者。(2)自愿參加本項研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙的患者。(2)妊娠期或者育齡期婦女。(3)H-R-Z-E(乙胺丁醇、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺聯(lián)合用藥)化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療和降糖治療中出現(xiàn)藥物過敏或者其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。(4)合并支氣管擴張、矽肺等肺部合并癥，以及慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張伴隨低氧血癥的患者。

二、方法

1.藥物治療： 初始抗結(jié)核聯(lián)合化療方案采用強化期2個月，鞏固期10個月，總療程12個月。其中強化期化療方案為口服異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,吡嗪酰胺0.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d。鞏固期化療方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇，口服劑量同強化階段。采用注射胰島素或者口服降糖同時控制血糖水平，所有患者均能堅持用藥或注射胰島素。

2.檢查觀測： 對患者治療6個月后檢查其痰菌。治療前和治療6個月后患者來院進(jìn)行檢查：(1)空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbAlc)：抽取患者5 ml空腹靜脈血對其血糖值進(jìn)行測定，并采用糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白情況。(2)影像學(xué)檢查：X線胸部攝影(胸片)檢查。(3)血常規(guī)和肝腎功能檢查。(4)痰涂片查找抗酸桿菌3次，分枝桿菌培養(yǎng)1次。根據(jù)患者的病史及其檢查的結(jié)果進(jìn)行記錄：痰菌陰轉(zhuǎn)情況、性別、年齡、糖尿病病程、結(jié)核病灶范圍、抗結(jié)核治療前和治療后抽取患者清晨靜脈血5 ml測量空腹血糖值、是否合并空洞及數(shù)量、給予抗結(jié)核藥物治療前治療后血清白蛋白值。(5)對痰菌未陰轉(zhuǎn)患者再次進(jìn)行痰菌培養(yǎng)，分別觀察痰菌對H-R-Z-E抗結(jié)核和降糖藥物的耐藥情況，記錄具有多耐藥患者的情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料分析。單因素分析為卡方檢驗(常規(guī)卡方檢驗或校正卡方檢驗)，多因素分析為非條件Logistic回歸，采用向前逐步法篩除變量。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，計算各因素的P值、比值比(OR值)、95%可信區(qū)間(95%CI)。

結(jié) 果

一、糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)各因素的單因素分析

糖尿病并發(fā)初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)研究結(jié)果顯示，100例患者中有62例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，38例患者痰菌未轉(zhuǎn)陰，38例未轉(zhuǎn)陰患者中有31例(81.57%)患者為多耐藥患者，其中37例患者強化階段結(jié)束后痰菌未轉(zhuǎn)陰，31例患者經(jīng)6個月治療后痰菌未轉(zhuǎn)陰。

對100例患者的性別、年齡等8個可能對痰菌陰轉(zhuǎn)有影響的因素，分別按不同的水平層次，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示年齡和性別與痰菌陰轉(zhuǎn)影響不明顯，因素水平層間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1，2)。

二、糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)影響因素的多因素綜合分析

根據(jù)此前單因素分析的結(jié)果，將P值<0.05和較小的影響因素(分別為年齡、糖尿病病程、耐藥性、血清白蛋白、病灶范圍及治療前血糖等6個因素)，納入至多因素綜合分析中。此外，是否空洞及空洞數(shù)量因素雖在單因素分析中不顯著，但臨床專業(yè)認(rèn)為其可能是此類患者痰菌陰轉(zhuǎn)的特別重要因素，故一并納入至多因素分析中。對納入分析的7個因素，采用多因素向前逐步法Logistic回歸進(jìn)行多因素綜合分析。糖尿病病程、病灶范圍、治療前空腹血糖值、耐藥性、年齡均為糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的獨立危險因素。糖尿病病程越長(OR=1.165，χ2=7.490，P=0.006)、病灶范圍越大(OR=2.776，χ2=16.589，P<0.001)、有耐藥性(OR=2.012，χ2=15.962，P<0.001)、年齡越大(OR=3.522，χ2=5.417，P=0.019)，治療前空腹血糖值越高患者痰菌陰轉(zhuǎn)率越低(OR=1.437，χ2=20.115，P<0.001)，血清白蛋白的水平越高痰菌陰轉(zhuǎn)率越大(OR=0.889，χ2=7.980，P=0.005)(表3)。

表1 糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素logistic回歸分析的變量賦值表

表2 糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)影響因素的單因素分析

表3 糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)多因素的分析結(jié)果

討 論

隨著我國居民的生活水平和生活方式發(fā)生變化，近年來糖尿病的患病率顯著升高，同時肺結(jié)核的疫情下降也比較緩慢。因此，糖尿病合并肺結(jié)核患者的發(fā)病率也顯著升高，成為公共衛(wèi)生關(guān)注的新焦點[6]。糖尿病會導(dǎo)致患者機體的免疫系統(tǒng)功能顯著下降，神經(jīng)和內(nèi)分泌功能失調(diào)，因此，結(jié)核分枝桿菌能夠在糖尿病患者的體內(nèi)生存和增值，并發(fā)展為肺結(jié)核[7]。通常糖尿病合并肺結(jié)核患者的病情較嚴(yán)重，對病情控制的效果顯著差于單純的肺結(jié)核患者或單純的糖尿病患者[8]。本研究重點對糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素進(jìn)行了探究。以期能為今后的治療提供參考依據(jù)。

采用多因素向前逐步法Logistic回歸分析結(jié)果顯示，耐藥性、糖尿病病程、病灶范圍、治療前空腹血糖值均為糖尿病并發(fā)初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素。對于糖尿病病程這一影響因素來說，患者的糖尿病病程越長，其發(fā)生肺結(jié)核后進(jìn)行抗結(jié)核治療后痰菌陰轉(zhuǎn)率就越低，這主要是由于糖尿病患者的并發(fā)癥較多，其免疫功能和器官功能均顯著衰退[9]?；颊吣退幮栽綇姡熕幬锏寞熜г讲?，導(dǎo)致患者痰菌陰轉(zhuǎn)降低。同時長時間持續(xù)的高血糖癥也會導(dǎo)致患者器官功能損傷，主要為神經(jīng)系統(tǒng)損傷和心血管損傷，導(dǎo)致患者服用抗結(jié)核藥物后血藥濃度因血管通透性下降而降低，能夠進(jìn)入病變組織的藥物也就較少，達(dá)不到抗結(jié)核所需要的藥物濃度[10-11]。對于結(jié)核病灶范圍這一影響因素來說，病灶范圍越大，患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率就越低，這主要是因為結(jié)核病患者的病灶越多，其內(nèi)環(huán)境就越復(fù)雜，組織和血管被損壞的程度也就越大，形成較多的空洞，延長了機體的修復(fù)時間，對痰菌陰轉(zhuǎn)造成了影響[12]。有研究認(rèn)為，血糖控制不是痰菌陰轉(zhuǎn)的影響因素[13-14]；但是本研究得出的結(jié)論與其相反，這可能是由于糖尿病患者的血糖波動受到多種因素的影響，加強對患者血糖的控制并不能在短時間內(nèi)改變糖尿病患者已經(jīng)存在的器官功能損傷，因此其與肺結(jié)核的發(fā)生相關(guān)性并不顯著。有研究指出[15]由于糖尿病患者的糖、脂肪和蛋白質(zhì)發(fā)生紊亂，多數(shù)患者存在低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等，而機體損傷后自我修復(fù)所需要的必須物質(zhì)為蛋白質(zhì)，因此血清白蛋白是痰菌陰轉(zhuǎn)的保護(hù)因素。而由于糖尿病和肺結(jié)核均為營養(yǎng)消耗性疾病，因此在對患者進(jìn)行治療的同時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)輔助，提高臨床療效[16]。

綜上所述，糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者治療前的糖尿病病程、年齡、結(jié)核病灶的范圍、耐藥性和糖尿病的控制水平均為危險因素。因此，應(yīng)當(dāng)盡量控制糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者的結(jié)核病灶范圍的增大、病灶數(shù)量的增多，加強對糖尿病病程較長、年齡較大、存在耐藥性糖尿病合并初治涂陽肺結(jié)核患者的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.014

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所 傳染病預(yù)防控制國家重點實驗室[王燕森(中日友好醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系在讀研究生)、萬康林]；山東省萊州市人民醫(yī)院介入治療科(趙延吉)；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系(管茶香)

萬康林， Email: wankanglin@icdc.cn

2015-07-30)