南京市高淳社會福利院肺結核疫情防控管理與對策探討

趙勝榮 陳全英

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·短篇論著·

南京市高淳社會福利院肺結核疫情防控管理與對策探討

趙勝榮 陳全英

肺結核是慢性呼吸道傳染病，主要通過近距離飛沫傳播，傳染性強。南京市高淳社會福利院2012—2014年間連續(xù)發(fā)現多例肺結核患者，為控制疫情，區(qū)衛(wèi)生局均及時組織相關專業(yè)人員進行了調查處置。為了解社會福利院這一特殊人群集居場所肺結核的發(fā)生與流行特點，探討相應防控對策，現對該社會福利院肺結核疫情及防控管理情況分析報告如下。

資料與方法

一、資料來源

高淳社會福利院2012年2月至2014年11月發(fā)現的20例肺結核患者及防控管理資料；區(qū)疾病預防控制中心對該福利院結核病疫情調查處置資料；區(qū)人民醫(yī)院(結核病定點診療機構)肺結核患者診斷及治療資料。

二、疫情防控與管理措施

1．建立疫情防控管理機制：成立由衛(wèi)生、民政部門及相關單位人員組成的結核病疫情防控管理小組，請省、市疾病預防控制中心專家進行現場技術指導，建立有效的聯防聯控機制。

2．開展密切接觸者篩查：對患者同班組密切接觸者進行PPD試驗和胸部X線攝影檢查，PPD硬結平均直徑≥5 mm為陽性反應，≥15 mm或局部出現丘疹、水泡者為強陽性反應[1]。同時對全院其他未發(fā)病班組和管理服務人員進行胸部X線攝影檢查，胸片顯示異?；蛴蟹谓Y核可疑癥狀者再進行痰涂片檢查，由區(qū)結核病診斷治療小組對發(fā)現的疑似患者按《肺結核診斷標準(WS288-2008)》進行會診，明確診斷后制定化療方案。

3．規(guī)范患者治療管理：對確診的患者進行隔離治療，由福利院保健醫(yī)生按照化療方案發(fā)放抗結核藥物，實行DOTS管理，確保服藥質量，同時密切觀察患者治療情況，及時發(fā)現和處置不良反應。

4．實施預防性治療：對胸片表現正常、PPD硬結平均直徑≥15 mm且無服用藥物禁忌證的密切接觸者，無論其既往有無抗結核治療史，全部進行預防性治療[2]。服藥方案由區(qū)人民醫(yī)院和市疾病預防控制中心共同制定，使用異煙肼300 mg，1次/d，利福噴丁600 mg，2次/周，連服3個月[3]。藥品由省疾病預防控制中心免費提供，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預防控制中心相關專業(yè)人員和福利院保健醫(yī)生組成服藥管理小組，由培訓后的護理人員負責督導服藥，每天到保健醫(yī)生處領取藥品后分發(fā)給服藥對象，實行DOTS管理，并填寫“服藥記錄卡”，一旦發(fā)現不良反應立即報告服藥管理小組進行處理。

5．開展隨訪觀察：對包括預防性治療人員在內的所有密切接觸者進行醫(yī)學觀察，一旦出現肺結核可疑癥狀，立即進行胸部X線攝影和痰涂片檢查，年齡>15歲者，在3、6、9個月時各進行1次胸部X線攝影檢查[4-5]；對發(fā)現活動性肺結核病變者給予規(guī)范的治療和管理。

6．加強環(huán)境處理：對福利院全院各班組收養(yǎng)人員居住、活動場所加強通風，開展空氣、物品和地面等環(huán)境消毒，降低傳播風險。

7．開展主動監(jiān)測：建立晨檢制度，在全院范圍內開展癥狀監(jiān)測；對全院其他班組和管理服務人員每年進行1次胸部X線攝影檢查；規(guī)范新入院人員健康體檢，早期發(fā)現肺結核患者。

8．加強健康教育宣傳：對該院護理人員和收養(yǎng)人員開展健康宣教活動，加強個人防護，提高全院人員防控意識和能力，維護正常工作秩序。

三、統(tǒng)計學方法

使用Excel進行數據統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

高淳社會福利院是一所綜合性收養(yǎng)機構，負責本轄區(qū)及南京地區(qū)棄嬰、孤殘、精神病患者等社會流浪人員收養(yǎng)。全院共有管理服務人員99名，在院孤殘人員368名，其中95%以上為重度殘疾；共設7個班組，分布于東西兩幢大樓的6個樓層，每班組配4～6名護工照看收養(yǎng)人員日常生活與起居。其中發(fā)現患者的護一班為精神疾病女班，位于西樓一層，收養(yǎng)人員大部分有精神病史；護三班為輪椅班，位于東樓三層，收養(yǎng)人員為腦癱或下肢活動障礙病員；護四班為智殘男班，位于東樓一層，收養(yǎng)人員有不同程度智力障礙。除護四班與短暫收住的民政救助人員(一般居住3～5 d后轉往外院)共同進餐和進行集體活動外，其余各班組活動范圍局限，相互間不接觸。

二、患者情況

該福利院2012年2月至2014年11月共發(fā)現肺結核患者20例，其中2012年10例，2013年1例，2014年9例，各年份間發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.58，P<0.05)。20例患者中，1例為外院轉入體檢時發(fā)現，19例為本院發(fā)現；收養(yǎng)人員18例，護工2例；新患者17例，有既往病史者3例；涂陰17例，涂陽3例；7例為因癥就診發(fā)現，13例為體檢篩查時發(fā)現(表1)。

19例本院患者中男6例，女13例；年齡最大60歲，最小17歲；分布于3個班組并出現聚集現象，其中護一班8例，護三班4例，護四班7例，3個班組各有1例涂陽患者，發(fā)病班組累積發(fā)病率為10.50%，各班組間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.87，P>0.05)。2例護工患者(其中1例涂陽)一直為護四班看護人員，在該班收養(yǎng)人員發(fā)病后體檢篩查中發(fā)現；除同班組人員外，基本不接觸其他班組人員。各班組連續(xù)發(fā)現患者的間隔時間最短為3個月，最長為6個月(表2)。經調查，2010年5月和10月護一、護三班各發(fā)現1例涂陽患者，經全程抗結核藥物治療后已于2010年11月和2011年2月治愈。

三、密切接觸者篩查情況

在發(fā)病班組174名密切接觸者中，對154名收養(yǎng)人員和護工進行了PPD試驗，陽性率為84.42%(130/154)，其中強陽性率為68.18%(105/154)，共檢出患者10例，3個班組陽性率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.52，P>0.05)。174例中23例胸部X線攝影檢查顯示異常，其中12例被診斷為活動性肺結核患者(表3)。

四、預防性治療情況

為減少續(xù)發(fā)患者發(fā)生，在知情、自愿原則下，經與院方監(jiān)護人簽訂服藥協(xié)議，除護一班42名收養(yǎng)人員因精神疾病史屬異煙肼服用禁忌證之外，于2012年9月和2014年11月分別對護三、護四班共105名胸片正常、PPD硬結平均直徑≥15 mm且無服用藥物禁忌證的密切接觸者進行了預防性治療，服藥前和服藥期間定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)，105名全部完成療程。

表1 2012—2014年高淳社會福利院肺結核患者情況

注 年份間發(fā)病率相比較，χ2=7.58，P<0.05

表2 3個班組肺結核發(fā)病率與發(fā)現時間

注 班組間發(fā)病率相比較，χ2=3.87，P>0.05

表3 3個班組肺結核患者密切接觸者PPD與胸部X線攝影檢查結果

注 班組間PPD陽性率相比較，χ2=1.52，P>0.05

服藥過程中36例患者出現藥物不良反應，占34.29%，其中8例轉氨酶升高，經保肝治療后肝功能恢復正常，28例因血糖值升高延長服藥時間1個月。

五、隨訪觀察與監(jiān)測情況

在密切接觸者隨訪觀察中，初次篩查后，護一班2名收養(yǎng)人員初篩后在4個月、9個月時出現肺結核可疑癥狀，護三班1名收養(yǎng)人員在初篩后6個月時出現肺結核可疑癥狀，3名出現肺結核可疑癥狀者均被診斷為活動性肺結核，其中護三班患者為涂陽患者；另有2名護一班收養(yǎng)人員在24個月后的胸部X線攝影檢查后被診斷為活動性肺結核。其余密切接觸者和105名預防性服藥人員觀察期內未出現肺結核可疑癥狀，胸片檢查也未發(fā)現活動性肺結核病變。全院其他班組與管理服務人員中均未發(fā)現活動性肺結核。

討 論

一、福利院結核病防控工作需引起重視

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國15歲以上人口活動性肺結核患病率為459/10萬，無癥狀的隱匿性肺結核患者占43.1%[6]。高淳社會福利院收養(yǎng)對象主要為體殘智弱的社會流浪人員，身體狀況一般較差，且被收養(yǎng)人員居住集中，活動范圍局限，容易發(fā)生結核病并造成一定范圍的傳播。該福利院2012—2014年肺結核年均發(fā)病率為1.81%，發(fā)病班組累積發(fā)病率為10.50%，密切接觸者PPD陽性率為84.42%，強陽性率為68.18%，且各班組間的發(fā)病率和PPD陽性率差異均無統(tǒng)計學意義，表明結核分枝桿菌感染與發(fā)病水平明顯高于全國流行病學抽樣調查結果，已處于高風險狀態(tài)，需引起高度重視，應將其作為區(qū)域結核病防控工作的重點。

二、引起福利院結核病流行的原因

該社會福利院結核病患者集中分布于3個班組，前后患者發(fā)現間隔時間為3～6個月，多為多名患者同時被發(fā)現，且每班組均有涂陽患者存在，密切接觸者PPD強反應率高達60%以上，提示該福利院存在結核病集團感染[7]。其感染與傳播主要原因有：(1)各班組有傳染源存在；(2)收養(yǎng)人員為大房間集居，接觸密切，生活場所光照與通風條件較差；(3)收養(yǎng)人員有較強的攻擊性和破壞性，隨地吐痰現象常見，衛(wèi)生習慣和地面環(huán)境衛(wèi)生差，出現傳染源后易發(fā)生集團感染；(4)患者體型消瘦，體質普遍較差，密切接觸者PPD陽性率、強反應率高；(5)收養(yǎng)的收養(yǎng)人員為精神疾病、智障和腦癱患者，自主意識差，不能主動反映自身健康狀況，發(fā)病后難以得到及時診治。特別是精神分裂癥患者肺結核患病率是普通人群的3.6～6.4倍，感染結核病后的癥狀、體征不典型，更容易產生發(fā)現延遲[8]。

三、疫情防控管理措施效果

高淳社會福利院出現肺結核疫情后，通過建立衛(wèi)生和民政部門及其相關單位協(xié)作機制、開展密切接觸者篩查和預防性治療、有效實施患者治療管理、加強監(jiān)測與健教宣傳、嚴格環(huán)境通風消毒等綜合防控管理措施，該院除護一班因禁忌證未進行抗結核預防性治療而發(fā)生后續(xù)患者外，其余發(fā)病班組和全院其他收養(yǎng)人員、工作人員均未再發(fā)現新的肺結核患者，表明所采取的防控措施已取得初步效果。

四、對福利院結核病防控工作的建議

肺結核潛伏期長，福利院收養(yǎng)人員有其自身情況的特殊性，感染結核分枝桿菌后不易被發(fā)現，極易引起傳播，導致集團感染和暴發(fā)流行。發(fā)現肺結核患者后要及時采取綜合防控與管理措施，從嚴、從實處置，將疫情控制在最小范圍，防止集團感染和暴發(fā)疫情發(fā)生。

1．建立防控協(xié)作機制。加強衛(wèi)生與民政部門之間的協(xié)調與合作，建立結核病防治機構、定點診療醫(yī)院、屬地醫(yī)院和福利院間相互合作的結核病防控體系與管理機制，明確各自職責，及時互通信息，認真落實各項防控措施，共同做好福利院結核病日常防控和疫情發(fā)生后的處置工作。

2．制定防控工作規(guī)范。有研究報道，監(jiān)獄結核病的聚集性感染往往并非同源傳播，而以呈現內源性復燃、外源性感染等多種傳播方式并存[9]。福利院的集居性特點與學校、監(jiān)獄有一定相似之處，目前國家對學校和勞教場所均制定了相應的結核病防控工作規(guī)范或實施辦法，該福利院疫情一直參照學校結核病防控規(guī)范進行處置，但福利院及其收養(yǎng)人員均有其特殊性，因此需要制定符合福利院特點的結核病防控工作規(guī)范及技術方案，明確出現散發(fā)患者和暴發(fā)疫情后的防控管理及應急處置措施，特別對于拒絕接受篩查、預防性治療及有服藥禁忌證的密切接觸者，應提出明確規(guī)定。

3．擴大預防性治療范圍。預防性治療是降低PPD強反應者發(fā)病風險的惟一可靠手段，保護率可達77.6%，對于減少傳染情況下的續(xù)發(fā)患者發(fā)生具有重大意義。如果不對PPD強陽性者進行干預很可能會在短期內出現續(xù)發(fā)患者，對疫情處置效果造成不利影響[1]。由于PPD試驗的限度，在確定預防性治療范圍時，不能機械地使用PPD試驗來設定集團潛伏感染者范圍，要結合與傳染源的暴露等級和接觸暴露時間等流行病學要素進行分析。研究證實，密切接觸者無論PPD試驗結果是否陽性，都需要進行藥物預防性治療[7]。該福利院2010年護一、護三班發(fā)現涂陽患者后，由于收養(yǎng)人員為精神疾病或腦癱患者，屬異煙肼用藥的禁忌證，故未實施預防性治療，兩班組后續(xù)患者的發(fā)生可能與此相關。此外，需要解決因疫情防控而采取的預防性服藥措施和知情同意原則之間的矛盾，以及醫(yī)學倫理等實際問題。

4．實施有效的治療管理。結核病患者治療與密切接觸者服藥干預都需要嚴格的督導管理措施，以保證治療的規(guī)律性和完整性。福利院集中收養(yǎng)的特點一定程度上有利于患者的治療管理，但精神病患者抗結核藥物治療依從性差、療效差[8]，因此，保證精神病患者和智障者的服藥質量非常關鍵。預防性治療過程中，該福利院收養(yǎng)人員出現的藥物不良反應比例較高，提示要密切觀察并及時處理服藥后的藥物不良反應。

5．積極發(fā)現結核病患者。結核病控制是通過及早發(fā)現肺結核患者并將其徹底治愈，最大限度地減少傳染源的傳播作用[10]。該福利院的13例肺結核患者(其中2例有既往病史)為密切接觸者篩查和入院體檢時發(fā)現，說明開展密切接觸者篩查與收養(yǎng)人員入院體檢能及時發(fā)現結核病傳染源和新感染者，防止再感染、再發(fā)病和傳染源輸入，對福利院結核病疫情防控極為重要。應在密切接觸者初次篩查后進行隨訪觀察和醫(yī)學檢查，并對所有在院人員定時進行體檢，同時規(guī)范開展新入院人員結核病篩查，建立班組晨檢制度，加強結核病可疑癥狀監(jiān)測，及時發(fā)現結核病患者。

6．加強健康教育與宣傳。認真開展收養(yǎng)人員和護理人員健康教育宣傳，提高他們對結核病防治知識的知曉率，增強結核病防控意識、可疑癥狀識別與個人防護能力，同時消除恐慌心理，維護正常工作秩序。

7．嚴格環(huán)境通風消毒。聚居生活與密切接觸易造成結核病相互傳染，迅速播散，致使人群結核病感染和暴發(fā)風險增高，應注意控制福利院收養(yǎng)人員集居密度，改善其居住和活動場所衛(wèi)生條件，定期開窗通風，保持房間空氣流通，并加強有效空氣消毒，特別要嚴格做好患者與其他收養(yǎng)人員呼吸道分泌物及疫情發(fā)生后的空氣、地面和物品消毒，有效預防和控制傳播，減少肺結核病例發(fā)生。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.013

211300 江蘇省南京市高淳區(qū)疾病預防控制中心疾病控制科

趙勝榮，Email:rong7101@126.com

2015-09-14)