九家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀調(diào)查

陳娜 付軍 劉玲燕 汪德華

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·論著·

九家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制現(xiàn)狀調(diào)查

陳娜 付軍 劉玲燕 汪德華

目的 了解結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制情況。 方法 采取整群抽樣的方法，由同一調(diào)查員使用《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》中的附表《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》對(duì)南昌市所有9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和關(guān)鍵人物訪談，收集其院內(nèi)感染制度、預(yù)檢分診、健康教育、環(huán)境布局、消毒隔離等結(jié)核感染預(yù)防控制數(shù)據(jù)。調(diào)查結(jié)束時(shí)由質(zhì)量控制員進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查并對(duì)錯(cuò)、漏項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制定了結(jié)核感染控制制度，但均未定期開展結(jié)核感染控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)；有8家機(jī)構(gòu)將門診確診和住院確診的傳染性疾病患者與一般患者分開診治，其中有4家機(jī)構(gòu)將咳嗽患者與其他患者分開；僅3家機(jī)構(gòu)對(duì)候診患者進(jìn)行健康教育；9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診室和實(shí)驗(yàn)室均通風(fēng)良好，其中6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝有通風(fēng)設(shè)備，但僅3家機(jī)構(gòu)實(shí)行定期檢測(cè)和維護(hù)；6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診室安裝了紫外線燈且有常規(guī)維護(hù)計(jì)劃，但候診區(qū)、門診區(qū)布局設(shè)計(jì)均不合理；僅有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工作人員提供了醫(yī)用防護(hù)口罩，但僅部分工作人員佩戴，醫(yī)護(hù)人員未接受過醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)測(cè)試培訓(xùn)。 結(jié)論 被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核感染控制方面做了一些工作，但是需要加強(qiáng)結(jié)核感染控制的監(jiān)控與評(píng)價(jià)，落實(shí)好分診、隔離、布局設(shè)計(jì)及個(gè)人防護(hù)等措施，以降低結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)核, 肺/預(yù)防和控制； 醫(yī)院, ?？?； 交叉感染； 感染控制； 抽樣研究

目前，結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病之一，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，患者數(shù)居全球第2位，同時(shí)也是耐多藥結(jié)核病患者數(shù)較多的國(guó)家之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院是人群感染結(jié)核病的高危場(chǎng)所，而醫(yī)務(wù)人員則因接診傳染性肺結(jié)核患者而成為高危險(xiǎn)人群。因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核感染控制起至關(guān)重要作用，若院內(nèi)感染控制不力，還可能導(dǎo)致肺結(jié)核的醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)[2-4]。2014年9—12月筆者對(duì)南昌市9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)感染預(yù)防控制進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，以了解結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染控制現(xiàn)狀，為提出合理建議和控制措施提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象為南昌市轄區(qū)內(nèi)的全部9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括： 1家省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(江西省胸科醫(yī)院)，1家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(南昌市第九醫(yī)院)和7家縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(南昌市第四醫(yī)院，南昌三三四醫(yī)院，南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，新建縣人民醫(yī)院，安義縣人民醫(yī)院，進(jìn)賢縣人民醫(yī)院和南昌縣人民醫(yī)院)。

二、調(diào)查方法

本研究為現(xiàn)況調(diào)查。2014年9月22日至26日，由同一調(diào)查員使用《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》中的附表《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》[5]對(duì)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和關(guān)鍵人物訪談，收集其結(jié)核感染預(yù)防控制相關(guān)數(shù)據(jù)。調(diào)查員通過現(xiàn)場(chǎng)觀察法記錄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理措施、環(huán)境工程控制和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等感染控制措施實(shí)施情況；通過訪談醫(yī)院感染控制負(fù)責(zé)人記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理制度制定及落實(shí)情況。在每家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)束時(shí)由另一質(zhì)量控制員對(duì)表格進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查，并對(duì)錯(cuò)、漏項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。最終共完成9份有效數(shù)據(jù)收集表。

三、調(diào)查內(nèi)容

1. 組織管理：建立健全的結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織，制定政策、計(jì)劃和預(yù)算，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，合理設(shè)計(jì)建筑布局，開展健康教育，實(shí)施監(jiān)控和評(píng)價(jià)，開展科學(xué)研究等內(nèi)容。

2. 管理措施：在診治護(hù)理傳染性肺結(jié)核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止產(chǎn)生飛沫核，從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)情況。

3. 環(huán)境工程控制： 調(diào)查醫(yī)院建筑布局設(shè)計(jì)的合理性，對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境處理措施等。

4. 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)：調(diào)查醫(yī)務(wù)人員在診治和護(hù)理患者過程中采取的防護(hù)措施情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

一、組織管理

1. 組織建設(shè)、計(jì)劃制定及職工培訓(xùn)：9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了相應(yīng)的結(jié)核感染控制部門或指派人員專門負(fù)責(zé)感染控制工作。9家機(jī)構(gòu)都建立了感染控制制度，并有相應(yīng)的書面的感染控制計(jì)劃或檢查記錄。9 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有職工都接受過感染控制培訓(xùn)。

2. 感染控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)：9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)其機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)計(jì)及對(duì)其機(jī)構(gòu)的患者就診檢查流程進(jìn)行過感染控制評(píng)價(jià)。而在結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)方面，9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未開展該項(xiàng)工作。

3. 新診斷HIV感染者結(jié)核病癥狀篩查：只有1家機(jī)構(gòu)對(duì)所有的新診斷的HIV感染者進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查，有2家機(jī)構(gòu)對(duì)部分進(jìn)行了篩查，其余6家機(jī)構(gòu)均未開展此項(xiàng)工作。

4. 結(jié)核病患者的接診、檢查、登記、報(bào)告：9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能對(duì)結(jié)核病患者按照國(guó)家指南實(shí)施直接觀察下短程化療(DOTS)管理。但在宣傳結(jié)核感染控制過程中，只有3家機(jī)構(gòu)對(duì)候診的患者進(jìn)行健康教育。

表1 南昌市9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)核感染控制的組織管理措施情況

二、管理措施

1. 患者管理：有8家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能做到結(jié)核病可疑癥狀者或患者與其他患者分開就診，肺結(jié)核可疑者有單獨(dú)就診區(qū)。而在咳嗽篩查、咳嗽禮儀宣傳和健康教育等方面有所欠缺，有4家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診患者進(jìn)行了咳嗽癥狀的篩查分診，9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)就診患者進(jìn)行咳嗽衛(wèi)生習(xí)慣的健康教育，門診未張貼咳嗽禮儀的宣傳材料，也未給咳嗽患者提供口罩或紙巾，以減少傳染性氣溶膠。在留痰采樣方面，6家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有指定獨(dú)立并通風(fēng)的地方來收集可疑者的痰標(biāo)本，9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)痰涂片檢查結(jié)果出來的操作時(shí)間均<48 h，但有8家結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)幫助收集痰標(biāo)本的醫(yī)務(wù)人員沒有采取有效的自我防護(hù)措施。

2. 職工的健康管理：9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對(duì)職工進(jìn)行體檢，其中6家是每12個(gè)月體檢1次，另外3家是24個(gè)月體檢1次，體檢記錄保存在本機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科或自己保存。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有6家機(jī)構(gòu)在過去2年里有工作人員患結(jié)核病。

表2 南昌市9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)核感染控制的患者管理措施情況

三、環(huán)境與工程控制

1. 布局：在機(jī)構(gòu)的門診、住院病房、實(shí)驗(yàn)室布局設(shè)計(jì)方面，只有1家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在候診區(qū)的結(jié)核門診與普通門診沒有分開就診。有6家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)候診大廳有時(shí)候會(huì)比較擁擠。

2. 通風(fēng)：9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診室和實(shí)驗(yàn)室均通風(fēng)良好，其中6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都裝有通風(fēng)設(shè)備，但只有3家定期檢測(cè)和維護(hù)通風(fēng)設(shè)備。9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)診室進(jìn)行過氣流方向的監(jiān)測(cè)，僅有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診桌椅擺放合理，能避開氣流方向的影響。

3. 紫外線燈：有6家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診室安裝了紫外線燈并有常規(guī)維護(hù)計(jì)劃。在紫外線燈使用方面都注意到了使用安全問題，當(dāng)患者在病房時(shí)均不開啟紫外線燈。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒工作都能合理地進(jìn)行。

表3 南昌市9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)核感染控制的環(huán)境與工程控制措施情況

四、個(gè)人防護(hù)

在結(jié)核感染控制的個(gè)人防護(hù)方面，有6家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在近一年來為全部職工提供了結(jié)核病癥狀篩查，另外3家中有2家未提供而另1家只為部分職工提供了結(jié)核病癥狀篩查，研究組判定此3家機(jī)構(gòu)為未實(shí)施結(jié)核病癥狀篩查；且只有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為部分職工提供過HIV感染的篩查，其余8家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)職工篩查過。調(diào)查結(jié)果顯示只有1家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工作人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩，而且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只有部分工作人員佩戴了醫(yī)用防護(hù)口罩，并未接受過醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)測(cè)試，因此在醫(yī)用防護(hù)口罩的提供、佩戴及適合度測(cè)試這方面需加大力度實(shí)施。

表4 南昌市9家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)核感染控制的個(gè)人防護(hù)措施情況

討 論

世界衛(wèi)生組織于2009年制定了全球結(jié)核感染控制政策，試圖解決這一全球性的難題，但因起步晚大部分地區(qū)工作并未到位。我國(guó)結(jié)核感染控制工作尚處于起步階段，當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制主要依據(jù)2010年發(fā)布的《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》[5]，該手冊(cè)主要從組織管理、管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)4個(gè)方面指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染控制工作。既往研究表明，盡管不同條件下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)核病患病率各異[6-9]，但是醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)結(jié)核感染的危險(xiǎn)性是一般人群的10～20倍[10]，進(jìn)而提示控制院內(nèi)結(jié)核病傳播是需要迫切解決的重大公共衛(wèi)生問題。

國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制是降低結(jié)核感染和患病的有效措施。發(fā)達(dá)國(guó)家的感染控制起步早、投入大，而發(fā)展中國(guó)家不但起步晚還投入少。我們的調(diào)查結(jié)果與張煒敏等[11]的研究結(jié)果類似，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都成立了結(jié)核感染控制管理組織，有政策制度、計(jì)劃并配置了人力資源，但在定期開展結(jié)核感染控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)、對(duì)機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)計(jì)及患者就診檢查流程的結(jié)核感染控制評(píng)價(jià)、對(duì)員工進(jìn)行結(jié)核感染控制培訓(xùn)的工作等方面的執(zhí)行力不足。這可能與機(jī)構(gòu)管理者對(duì)結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能將門診、住院確診的傳染性患者與其他患者分開，卻在咳嗽篩查、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、向患者提供紙巾或外科口罩等方面的管理控制工作不到位。侯月云等[12]發(fā)現(xiàn)，確診和疑似患者均可能成為醫(yī)護(hù)人員的感染來源,與患者接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示對(duì)患者的管理同樣極為重要。我們的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在收集患者痰標(biāo)本時(shí)并不佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，這表明醫(yī)護(hù)人員自身對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防控制認(rèn)識(shí)不足且持漠視態(tài)度。正確掌握結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)是醫(yī)護(hù)人員開展結(jié)核感染控制工作的重要基礎(chǔ)，而醫(yī)護(hù)人員受到良好教育是降低院內(nèi)感染的必要條件[13]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員不但對(duì)結(jié)核感染控制認(rèn)知水平較低，而且缺乏消毒隔離和防護(hù)口罩使用技能[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)護(hù)人員提供的是對(duì)結(jié)核病無防護(hù)作用的外科口罩；而提供了醫(yī)用防護(hù)口罩的，醫(yī)護(hù)人員卻因缺乏防護(hù)口罩佩戴適合實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)和相應(yīng)的適合性實(shí)驗(yàn)而無法正確使用。從上述發(fā)現(xiàn)得出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的雙向管理均存在不同程度的問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境布局和功能分區(qū)對(duì)結(jié)核感染控制同樣十分重要。我們發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于成立時(shí)間較長(zhǎng)，候診區(qū)和門診的舊布局設(shè)計(jì)不合理，而且普遍存在功能分區(qū)面積狹小導(dǎo)致患者就診較為擁擠卻又不能很好解決。這種因舊建筑設(shè)計(jì)所帶來的問題，只有通過加強(qiáng)自然和機(jī)械通風(fēng)以及消毒來解決。在患者密集的候診區(qū)和門診區(qū)，需要定期開展對(duì)自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)的監(jiān)測(cè)，并合理使用紫外線燈對(duì)門診和病房進(jìn)行消毒。

綜上所述，調(diào)查地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)開展了結(jié)核感染控制工作，但仍然存在諸如控制措施執(zhí)行不力、醫(yī)護(hù)人員意識(shí)不足、防護(hù)技能培訓(xùn)缺乏等問題。先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，要降低結(jié)核分枝桿菌的傳播，減少感染和患病的風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到控制結(jié)核病的目的，首先就是要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制問題。我國(guó)的結(jié)核病醫(yī)院感染控制尚處于起步階段，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身應(yīng)給予高度重視并優(yōu)先支持，這對(duì)我們?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離結(jié)核病患者，預(yù)防結(jié)核感染與傳播意義重大。

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(本文編輯：范永德)

Tuberculosis infection control survey in nine tuberculosis designated hospitals

CHEN Na, FU Jun, LIU Ling-yan, WANG De-hua.

Department of Tuberculosis, Nanchang Center for Disease Control and Prevention, Nanchang 330038, China

CHEN Na, Email: chennapx@126.com

Objective To understand the situation of the tuberculosis infection control in TB designated hospitals. Methods The cluster sampling methods was adopted, and a structured questionnaire developed by Chinese CDC was used to collect data about tuberculosis infection in 9 TB designated hospitals in Nanchang city. Site observation and key characters interview was used to collect the infection control data related to within-hospital infection system, and pre check points diagnosis, and health education, and environment layout, and disinfection isolation. Survey data received quality control checks. EpiData 3.1 software was used for setting up database, and SPSS 15.0 software for descriptive statistical analysis. Results All hospitals have developed regulations for tuberculosis infection control but none of them has conducted regular risk monitoring and assessment. Of the 9 hospitals investigated, 8 hospitals isolated patients with infectious disease from the general patients, and patients with cough were isolated in 4 hospitals; Only 3 hospitals provided the health education for the patients; The clinics and laboratories were all well ventilated in 9 hospitals, 6 hospitals were equipped with ventilation equipments and only 3 received regular inspection and maintenance. 6 hospitals installed UV light in the consulting room and there is a regular maintenance plan, but the waiting area, the outpatient service area layout design is not reasonable; There is only one hospital providing medical protective masks to health workers, but only part of the staff wore and none received training courses of the use of masks. Conclusion The hospitals have done some work on infection control, however the monitoring and evaluation still need to be strengthened. The infection control measures, such as triage, isolation and personal protective measures should be well implemented to reduce the TB infection risk.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control； Hospitals, special； Cross infection； Infection control; Sampling studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.004

330038南昌市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科

陳娜，Email: chennapx@126.com

2015-08-11)