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    高原地區(qū)Salter截骨及股骨旋轉(zhuǎn)截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位

    2015-05-21 10:06:32賀焱林黃永紅阿旺晉美李盛輝
    西南國(guó)防醫(yī)藥 2015年11期
    關(guān)鍵詞:高原地區(qū)髂骨髖臼

    賀焱林,黃永紅,凌 旭,阿旺晉美,謝 剛,宋 俊,李盛輝

    西藏地區(qū)高寒缺氧,地域廣闊,基層醫(yī)療條件差。由于高原地區(qū)特殊的地理環(huán)境和自然因素,尤其基層產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對(duì)先天性髖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí),往往錯(cuò)過(guò)早期診斷和早期治療最佳時(shí)機(jī)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但通過(guò)我院與西藏自治區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)聯(lián)合開(kāi)展西藏地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位篩查活動(dòng)以及我院組織巡診發(fā)現(xiàn)的患者統(tǒng)計(jì),總體感覺(jué)西藏發(fā)病率較全國(guó)平均水平(0.39%)高,而且患兒普遍被確診較晚,畸形較嚴(yán)重,錯(cuò)失保守治療時(shí)機(jī),治療難度大。我科2011年5月~2014年12月共收治16例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者,均采用Salter截骨[1]及股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)治療,取得較好的療效,對(duì)于改善患兒的患肢功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防重度殘疾起到一定的積極作用,現(xiàn)將治療中的體會(huì)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料 本組男性5例8髖,女性11例14髖,年齡3~7歲,平均4.3歲;X線片髖臼指數(shù)30~50°,股骨頸前傾角 30~90°,頸干角 135~155°,均為初次入院,入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查、充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、積極術(shù)前準(zhǔn)備。

    1.2 手術(shù)方法 本組16例均由同一組醫(yī)師完成手術(shù),采用全身麻醉,患者取仰臥位,患側(cè)臀部及下肢適當(dāng)墊高,常規(guī)消毒、鋪巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)S~P切口,切口遠(yuǎn)端略延伸向大腿外側(cè),長(zhǎng)約15 cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,顯露并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng);沿闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙進(jìn)入,游離縫匠肌,于髂前上棘下約1 cm處切斷縫匠肌,顯露并游離股直??;于髂前下棘下約1 cm處切斷股直肌,顯露關(guān)節(jié)囊,作“U”形瓣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,切除圓韌帶,尋找真臼;清理真髖臼內(nèi)軟組織,復(fù)位股骨頭。切開(kāi)髂嵴骨膜,剝離子鈍性分離,顯露髂骨內(nèi)外板至坐骨大切跡,紗布填塞止血。沿股外側(cè)肌及股中間肌間隙進(jìn)入,顯露股骨,剝離子剝除骨膜,于粗隆下約1 cm截?cái)喙晒?,并將股骨短縮約1.5 cm(一般不超過(guò)2 cm均可將股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)),股骨截骨端髓腔用明膠海綿填塞止血。于坐骨大切跡往髂前上下棘之間方向截?cái)圜墓?,將髂骨遠(yuǎn)端向前外下方向推移,截?cái)嘀晒嵌武彸扇切喂菈K后填塞于髂骨遠(yuǎn)近端之間,鉆入兩枚克氏針固定髂骨及股骨段,復(fù)位髖關(guān)節(jié),復(fù)位股骨遠(yuǎn)近端,并將遠(yuǎn)端外旋約15~20°;4孔鈦重建板置于股骨前側(cè),依次鉆孔、測(cè)深后,擰入長(zhǎng)短合適4枚螺釘固定;C臂X線機(jī)透視下見(jiàn)髖關(guān)節(jié)已復(fù)位,髂骨截骨斷端對(duì)位對(duì)線可,髖臼指數(shù)約30°,沈通線連續(xù),股骨截骨端對(duì)位對(duì)線可后,屈膝、髖外展、屈曲、內(nèi)旋位重疊縫合,適當(dāng)緊縮關(guān)節(jié)囊。生理鹽水反復(fù)沖洗,見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后,放置負(fù)壓引流管,依次縫合股直肌及縫匠肌;逐層縫合關(guān)閉傷口,無(wú)菌敷料包扎,術(shù)后用髖人字石膏固定,患肢 15~20°內(nèi)旋、30°外展、踝關(guān)節(jié)固定于功能位,傷口處石膏予開(kāi)窗以利后期換藥、拔管。

    1.3 圍手術(shù)期處理 入院后完善術(shù)前檢查、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),積極術(shù)前備血,根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)后是否使用抗生素。術(shù)后24~48 h拔除引流管,8~12 w后視復(fù)查結(jié)果決定是否拆除石膏及指導(dǎo)患肢功能鍛煉;以后定期復(fù)查,了解股骨頭及髖臼發(fā)育情況,視截骨骨折端愈合情況取出內(nèi)固定。

    2 結(jié)果

    本組16例均手術(shù)順利,術(shù)后傷口一期愈合,術(shù)后X線片提示髂骨及股骨截骨端骨折對(duì)位對(duì)線可,髖臼指數(shù)約30°,Perkin方格喙?fàn)钔黄鹪趦?nèi)下象限,Shenton線連續(xù)。16例均獲隨訪,隨訪2~36個(gè)月,平均18個(gè)月,按周永德等[2]先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后療效評(píng)定:優(yōu)12例18髖,良1例1髖,差3例3髖。典型病例術(shù)前及術(shù)后X線表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

    3 討論

    3.1 高原先天性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較高原因分析

    先天性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病原因尚未完全闡明,研究表明它可能與遺傳因素、原發(fā)性髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、機(jī)械牽拉等因素有關(guān)。高原地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見(jiàn),因高原地區(qū)高寒缺氧,尤其在牧區(qū),年平均氣溫低,患兒在學(xué)步前,長(zhǎng)期襁褓包裹極為普遍,因機(jī)械外力作用致雙側(cè)髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于過(guò)度內(nèi)收位,加之牧區(qū)醫(yī)療條件較差,患兒出生時(shí)機(jī)械牽拉等因素,高原地區(qū)先天性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率較平原地區(qū)高或更多與此相關(guān)。同時(shí)許多先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒早期學(xué)步時(shí),家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后未能引起重視,對(duì)于此病難以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,使得許多患兒錯(cuò)過(guò)早期手法復(fù)位及蛙式石膏外固定等保守治療時(shí)機(jī)。

    3.2 高原開(kāi)展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)的難點(diǎn)及需注意的問(wèn)題 高原地區(qū)高寒缺氧,先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,手術(shù)過(guò)程中需全身麻醉,對(duì)手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。同時(shí)我院在高原地區(qū)率先開(kāi)展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù),對(duì)于高原地區(qū)開(kāi)展此類手術(shù)可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)有限,種種因素都無(wú)疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。因此,我們?cè)谛g(shù)前均進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估,包括積極術(shù)前備血、請(qǐng)麻醉科有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、必要時(shí)全院會(huì)診,同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血等措施,盡可能確保手術(shù)安全。

    3.3 Salter截骨聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)治療方法的優(yōu)點(diǎn) (1)先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒,大部分髖臼及股骨頭發(fā)育不良,且合并髖臼方向異常,髖臼不能完好包納股骨頭。Salter截骨術(shù)中截?cái)圜墓呛螅瑢Ⅲy臼向前外下方推移,使得髖臼能更好地包納股骨頭,恢復(fù)股骨頭、髖臼的同心圓結(jié)構(gòu),減輕復(fù)位后股骨頭壓力,減少股骨頭壞死及術(shù)后再脫位發(fā)生率。同時(shí)通過(guò)股骨頭與髖臼之間的應(yīng)力,可以進(jìn)一步刺激髖臼及股骨頭發(fā)育。解放軍總醫(yī)院對(duì)1975~2001年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明,Salter截骨手術(shù)占全部髖脫位手術(shù)的44.2%,為第1位選擇的手術(shù)方法[3]。(2)從我科16例手術(shù)中體會(huì),Salter截骨聯(lián)合股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨是一個(gè)重要環(huán)節(jié),對(duì)于糾正前傾角、頸干角,防止術(shù)后再脫位至關(guān)重要。前傾角的大小與術(shù)后再脫位有密切關(guān)系,前傾角較大時(shí),下肢必須極度內(nèi)旋,才能使股骨頭保持在髖臼內(nèi),否則有脫位危險(xiǎn)[4-5]。在術(shù)中如果復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)張力過(guò)大,在充分進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解的同時(shí),需進(jìn)行股骨短縮截骨,以減少?gòu)?fù)位后股骨頭受壓,防止股骨頭壞死,同時(shí)將股骨遠(yuǎn)端適度外旋。我科經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是:根據(jù)術(shù)前測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度,一般截骨長(zhǎng)度<2 cm,通常1.5 cm即可,外旋15~20°,便可達(dá)到減少?gòu)?fù)位后股骨頭壓力過(guò)高以及下肢過(guò)度外旋或者內(nèi)旋,同時(shí)股骨頭可以較易復(fù)入髖臼內(nèi),也可避免術(shù)后患肢出現(xiàn)嚴(yán)重短縮的問(wèn)題。(3)在股骨粗隆下截?cái)喙晒呛?,先從股骨干上截?.5~2 cm柱狀骨段,股骨截骨端髓腔用明膠海綿填塞止血,然后用小擺鋸將柱狀骨段鋸成三角形,將三角形骨段填塞于髂骨截骨斷端之間,此方法優(yōu)點(diǎn)在術(shù)中先行處理股骨時(shí),明膠海綿填塞截骨端骨髓腔能避免增加髓腔出血量,同時(shí)能避免取髂骨。依據(jù)本組16例隨訪結(jié)果,取股骨截骨段植入髂骨截骨面之間,同樣能起到取髂骨植骨的效果。

    圖1 先天性關(guān)節(jié)脫位典型病例手術(shù)前及術(shù)后X線表現(xiàn)

    3.4 治療中需注意的問(wèn)題 (1)Salter截骨通常適用于18個(gè)月~6歲,髖臼指數(shù)較大需要行Salter截骨患兒[3]。我科患兒年齡放寬到7歲,從結(jié)果看,7歲仍能達(dá)到預(yù)期效果。但年齡再大由于髖臼發(fā)育不好,頭臼匹配度低,需做更復(fù)雜的髖臼截骨 (成人保髖手術(shù))。小于此年齡段可以采取其他更簡(jiǎn)單治療方法(如保守治療、單純股骨截骨+復(fù)位手術(shù)等),大于此年齡段可采用髖臼內(nèi)移截骨、骨盆三骨聯(lián)合截骨等手術(shù),但治療效果較差。(2)術(shù)中截?cái)圜墓呛螅瑢⒔毓沁h(yuǎn)端向前、外、下方推移過(guò)程中,應(yīng)避免截骨端后方張開(kāi),因?yàn)榻毓嵌撕蠓綇堥_(kāi)后,截骨端近端會(huì)整體上移,髖臼指數(shù)會(huì)被抵消一部分,在截骨斷端張開(kāi)后截骨面之間應(yīng)呈“<”形狀,在截骨斷面之間植入三角形骨塊后,鉆入克氏針固定過(guò)程中,截骨端后方極易張開(kāi)。術(shù)中進(jìn)針同時(shí),應(yīng)密切觀察髂骨截骨斷端后方是否保持嚴(yán)密接觸,才能保證糾正髖臼指數(shù)確切,改變髖臼指數(shù)明顯。(3)適當(dāng)緊縮及嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊,對(duì)于預(yù)防術(shù)后再次脫位十分重要。關(guān)節(jié)囊切口的設(shè)計(jì)與緊縮方法會(huì)直接影響股骨頭血運(yùn)以及術(shù)后是否會(huì)發(fā)生再次脫位可能。我科均采用以髖臼前上緣為基底,作“U”形切開(kāi),作“U”形加強(qiáng)瓣,縫合關(guān)節(jié)囊后將瓣加強(qiáng)縫合于關(guān)節(jié)囊前上方,使關(guān)節(jié)囊緊縮且較牢固。

    總之,在高原地區(qū)開(kāi)展先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較平原地區(qū)更大。應(yīng)用Salter截骨聯(lián)合股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、術(shù)后輔助應(yīng)用髖人字石膏固定8~12 w等方法治療7歲以下患兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位,可有效改善患肢功能,提高患兒生活質(zhì)量,預(yù)防重度殘疾,取得較為滿意的效果。

    [1]Salter RB.Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of hip[J].J Bone Joint Surg (Br),1961;43:581.

    [2]周永德,吉士俊.先天性髖脫位療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明 [J].中華骨科雜志,1994,14(1):55-57.

    [3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.先天性髖關(guān)節(jié)脫位//實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:1393-1423.

    [4]張樹(shù)江,龔代賢.先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療的遠(yuǎn)期療效觀察[J].中華小兒外科雜志,1990,11(5):266.

    [5]王躍,計(jì)漢華,呂播.先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后再脫位原因分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1998,12:28.

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