氟化漆氯已定凝膠聯(lián)合應(yīng)用降低SECC患兒齲齒復(fù)發(fā)率的療效觀察

林家成，趙 瑋，凌均棨

(中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510055)

重度早期兒童齲(severe early childhood caries，SECC)短期內(nèi)造成幼兒多數(shù)牙齒齲損，嚴(yán)重影響兒童身心健康和發(fā)育，且極易復(fù)發(fā)［1-3］。氯已定(chlorhexidine)是目前應(yīng)用最廣、抗菌能力最強(qiáng)的防齲藥物，濃度為0.1μg/mL時可抑制菌斑形成，具有明顯的殺菌防齲效果［4］。氟化漆(fluoride varnish)是目前廣泛使用的防齲藥物之一，其防齲機(jī)理主要是通過釋放氟離子，抑制牙菌斑中致齲菌的生長，促進(jìn)牙釉質(zhì)的再礦化，增強(qiáng)牙釉質(zhì)對酸的抵抗力［5-6］。本研究采用氟化漆與氯已定凝膠聯(lián)合作用的方法，觀察其降低SECC復(fù)發(fā)率的效果，為SECC及其復(fù)發(fā)防治提供理論依據(jù)和治療手段。

1 臨床資料和方法

1.1 材料

氟化漆:多樂氟，規(guī)格10 mL/只(乳膠含50 mg/mL NaF，即22.6 mg F)(批號106214，高露潔 Duraphat，美國);氯已定凝膠:Chlorhexidine-Gel，規(guī)格1.5g/只 (每只凝膠含0.015 g氯已定)(批號 20100616，BEKENDENT，德國)。

1.2 臨床資料和方法

根據(jù) SECC診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］即全口 dmfs≥4(3歲)、≥5(4歲)、≥6(5歲)且上前牙dmfs≥1，選擇2010-01—2012-09在我院兒童口腔科治療的SECC患兒100名，年齡2～5歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①全口乳牙列，身體精神發(fā)育正常;②實(shí)驗(yàn)前2周內(nèi)未全身使用抗生素;③患兒家長知情同意。將入選的兒童隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組(n=50)。實(shí)驗(yàn)前100名患兒均進(jìn)行衛(wèi)生宣教及全口齲病治療后，實(shí)驗(yàn)組采用全口慢機(jī)拋光潔治，隔濕，涂拭氟化漆。氯已定凝膠(含0.015g/只氯已定)使用方法參照文獻(xiàn)［8］，于涂氟后次日連續(xù)3 d以棉簽涂拭全口牙表面，并于6、12、18、24個月后復(fù)查時，重復(fù)以上步驟，同時檢查口內(nèi)齲病復(fù)發(fā)情況并予治療。對照組只進(jìn)行新發(fā)復(fù)發(fā)齲病治療。

復(fù)診時患兒口內(nèi)出現(xiàn)任意牙面新發(fā)或復(fù)發(fā)齲失補(bǔ)均記為齲病復(fù)發(fā)。檢查時診斷為齲病復(fù)發(fā)的患兒，經(jīng)治療后再次復(fù)診仍有齲損發(fā)生，不再計入累計齲病復(fù)發(fā)率中。檢查和操作由2名經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性和可重復(fù)性評估檢驗(yàn)的醫(yī)師完成(Kappa值＞0.95)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0軟件 Log Rank(Mantel-cox)檢驗(yàn)對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

復(fù)查中，實(shí)驗(yàn)組和對照組均有研究對象流失。觀察6、12、18、24個月，實(shí)驗(yàn)組和對照組中 SECC累計復(fù)發(fā)率比較(表1)。

表1 氟化漆氯已定凝膠聯(lián)合治療降低SECC患兒齲齒復(fù)發(fā)率比較

復(fù)查2年中，實(shí)驗(yàn)組齲齒復(fù)發(fā)患兒發(fā)病的平均時間為 21.79±0.75(月)，95% 置信區(qū)間為20.31-23.26(月)，對照組齲齒復(fù)發(fā)患兒發(fā)病的平均時間為 18.00±1.06(月)，95%置信區(qū)間為15.71 ～19.89(月)，經(jīng) Log Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)，χ2=10.233，P=0.008，兩組復(fù)發(fā)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

圖1 兩組SECC患兒齲齒復(fù)發(fā)率曲線

3 討論

與SECC發(fā)病有關(guān)的因素很多，加上患兒年齡小，家長重視程度不足，治療時兒童合作較差，總體復(fù)發(fā)率極高。Berkowitz等研究表明，SECC患兒治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá) 39%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率53%［9-10］。從細(xì)菌學(xué)角度，變異鏈球菌被公認(rèn)為造成SECC的最主要致病菌。SECC患兒口內(nèi)變異鏈球菌菌株種類數(shù)量往往較正常為多，且具有較強(qiáng)定植與產(chǎn)酸耐酸能力［11-14］。目前研究認(rèn)為，嬰兒變異鏈球菌的最初定居有一個明顯的感染期限，超出此時期，變異鏈球菌就很難再定居。口內(nèi)鏈球菌屬感染的易感期隨年齡增長而減少，到5歲時，乳牙列菌斑微生物生態(tài)系即已基本穩(wěn)定。不論是動物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究都表明，成年后再接種新的變異鏈球菌菌株，新的菌株很難再定居。因此，6～36個月的幼兒特別是18～36個月是獲得變異鏈球菌的最關(guān)鍵時期，被稱為“感染窗口(window of infec-tivity)”［15］。齲病治療后，可發(fā)現(xiàn)口內(nèi)變異鏈球菌檢出數(shù)目大大減少，甚至消失［10-12］。因此，通過局部使用洗必泰等殺菌藥物有助于進(jìn)一步清除感染窗口期包括高致病力變異鏈球菌在內(nèi)致齲菌，從而減少SECC復(fù)發(fā)的機(jī)率。

氯已定(chlorhexidine)是二價陽離子表面活性劑，對變異鏈球菌具有選擇性抑制作用。同時可抑制菌斑的形成，有明顯的殺菌防齲效果，但長期使用易引起牙面舌黏膜著色乃至味覺障礙［4，16］。目前，有學(xué)者采用高濃度氯已定凝膠短期內(nèi)高頻使用的方法，短時間內(nèi)幾乎殺滅口內(nèi)全部致齲菌，同時可減少長期使用洗必泰帶來的副作用［17］。氟化漆(多樂氟，含50 mg/mL NaF)在牙表面自然干燥形成一層保護(hù)膜，對牙釉質(zhì)起到保護(hù)作用。它通過在牙齒表面的緩釋作用，促進(jìn)牙齒對氟的吸收同時封閉牙本質(zhì)小管，預(yù)防酸的侵蝕減少外界對牙本質(zhì)牙髓的刺激。氟化漆即使在有唾液存在的牙表面操作都不受影響，且安全性能高，2歲以上人群都可以使用［18-20］。從齲病預(yù)防機(jī)理而言，氯已定凝膠和氟化漆分別從抑制致病因素和增強(qiáng)宿主(牙齒)抵抗力方面起協(xié)同作用，從而降低SECC復(fù)發(fā)的機(jī)率［20-23］。積極治療齲病，局部應(yīng)用氟化物聯(lián)合氯已定凝膠能在一定程度上抑制SECC的復(fù)發(fā)，但具體療效目前未有確切報道。本結(jié)果表明，對于齲敏感性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高的SECC患兒，氯已定凝膠和氟化漆聯(lián)合應(yīng)用可有效降低SECC復(fù)發(fā)率。

在本研究中，時間因素起重要的作用。伴隨著復(fù)診時間的延長，出現(xiàn)了一定數(shù)量研究對象的數(shù)據(jù)刪失，復(fù)診時間越長，數(shù)據(jù)刪失率越高，同時繼發(fā)齲的增加和樹脂脫落率也越高?？紤]時間因素的影響，本研究采用了Kaplan-Meier法估計SECC復(fù)發(fā)率，不單純比較特定時間點(diǎn)兩組實(shí)驗(yàn)對象復(fù)發(fā)情況，同時比較了其累積的復(fù)發(fā)率大小，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更為可信。

［1］Saxena D，Caufield PW，Li Y，et al.Genetic classification of severe early childhood caries by use of subtracted DNA fragments from Streptococcus mutans ［J］.J Clin Microbiol，2008，46(9):2868-2873.

［2］Jiang W，Zhang J，Chen H.Pyrosequencing analysis of oral Microbiota in children with severe early childhood dental caries［J］.Curr Microbiol，2013 ，67(5):537-542.

［3］Zhou Q，Qin X，Qin M，et al.Genotypic diversity of Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus in 3-4 year-old children with severe caries or without caries［J］.Int J Paediatr Dent，2011，21(6):422-431.

［4］More G，Tshikalange TE，Lall N，et al.Antimicrobial activity of medicinal plants against oral microorganisms［J］.J Ethnopharmacol，2008，119(3):473-477.

［5］Marinho VC，Worthington HV，Walsh T，et al.Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013:11;7:CD002279.

［6］Gold J.Fluoride varnish with community-based oral health promotion may reduce surface-level caries risk in preschool children［J］.J Evid Based Dent Pract，2013，13(2):55-57.

［7］葛力宏.兒童口腔醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:114.

［8］Lindquist B，Gisselsson H，Wennerholm K.Effect of chlorhexidine gel on approximal caries increment in adolescents with high caries risk using professional flossing compared to individual trays［J］.Swed Dent J，2010，34(1):17-25.

［9］Berkowitz RJ，Amante A，Kopycka-Kedzierawski DT，et al.Dental caries recurrence following clinical treatment for severe early childhood caries［J］.Pediatr Dent，2011，33(7):510-514.

［10］Foster T，Perinpanayagam H，Pfaffenbach A et al.Recurrence of early childhood caries after comprehensive treatment with general anesthesia and follow-up［J］.J Dent Child(Chic)，2006，73(1):25-30.

［11］Palmer EA，Vo A，Hiles SB，et al.Mutans streptococci genetic strains in children with severe early childhood caries:follow-up study at one-year post-dental rehabilitation therapy［J］.J Oral Microbiol，2012，4:10.3402.

［12］Palmer EA，Nielsen T，Peirano P，et al.Children with severe early childhood caries:pilot study examining mutans streptococci genotypic strains after full-mouth caries restorative therapy［J］.Pediatr Dent，2012，34(2):1-10.

［13］Tanner AC，Kent RL Jr，Hughes CV，et al.Microbiota of severe early childhood caries before and after therapy.Holgerson PL［J］.J Dent Res，2011，90(11):1298-1305.

［14］Tanner AC，Mathney JM，Kent RL，et al.Cultivable anaerobic microbiota of severe early childhood caries［J］.J Clin Microbiol，2011，49(4):1464-1474.

［15］Carletto K?rber FP，Cornejo LS，Giménez MG，et al.Early acquisition of Streptococcus mutans for children［J］.Acta Odontol Latinoam，2005，18(2):69-74.

［16］Grover R，F(xiàn)rank ME.Regional specificity of chlorhexidine effects on taste perception［J］.Chem Senses，2008，33(4):311-318.

［17］Lindquist B，Gisselsson H，Wennerholm K.Effect of chlorhexidine gel on approximal caries increment in adolescents with high caries risk using professional flossing compared to individual trays［J］.Swed Dent J，2010，34(1):17-25.

［18］Trairatvorakul C，Kladkaew S，Songsiripradabboon S.Active Managementof Incipient Caries and Choice of Materials［J］.J Dent Res，2008，87(3):228 －232.

［19］Gill MD，Colette B，Donna H，et al.The application of fluoride varnish in the prevention and control of dental caries［J］.Dent Update，2009，36:410 －412.

［20］Sajjan PG，Nagesh L，Sajjanar M，et al.Comparative evaluation of chlorhexidine varnish and fluoride varnish on plaque Streptococcus mutans count－an in vivo study［J］.Int J Dent Hyg，201，11(3):191－197.

［21］Ersin NK，Eden E，Eronat N.Effectiveness of 2－year application of school－based chlorhexidine varnish，sodium fluoride gel，and dental health education programs in high－risk adolescents［J］.Quintessence Int，2008，39(2):45 －51.

［22］Sundell AL，Ullbro C，Koch G.Evaluation of preventive programs in high caries active preschool ch ildren［J］.Swed Dent J，2013，37(1):23 －29.

［23］Plonka KA，Pukallus ML，Holcombe TF，et al.Randomized controlled trial:a randomized controlled clinical trial comparing a remineralizing paste with an antibacterial gel to prevent early childhood caries［J］.Pediatr Dent，2013，35(1):8 － 12.