杜文娟主任溫法三方治療小兒咳喘的經驗

薛 筠，杜文娟

（天津市兒童醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300113）

杜文娟主任溫法三方治療小兒咳喘的經驗

薛 筠，杜文娟

（天津市兒童醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300113）

簡 介：

杜文娟（1943－），女，主任醫(yī)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，自1965年于天津中醫(yī)學院畢業(yè)至今，從事中醫(yī)兒科學臨床、教學、科研工作50年，曾師從津門名醫(yī)何世英先生學習工作20余年，是何世英得意門生；杜文娟主任曾任天津市中醫(yī)學會理事，天津市中醫(yī)兒科學會副主任委員，天津市中西醫(yī)結合學會副主任委員，天津市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任，學科帶頭人；她不僅很好地繼承了何世英先生的臨床醫(yī)學經驗，而且通過自己不懈的努力和大量的實踐，在兒科臨床上取得了很高的學術造詣；杜文娟主任在兒科臨床上重視望診和觸診，治療上不拘泥定式定法，強調辨證論治，寒熱溫涼，靈活變通，在兒科呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等很多常見病和疑難病的治療中辨證準確，選藥精當，療效卓著，屢起陳疴。

從杜文娟主任應用杏蘇散、苓桂術甘湯、小青龍湯3個溫法方劑治療復感兒復感咳嗽、小兒遷延性干咳、小兒反復咳喘的病案出發(fā)，引出其對于溫法治療小兒咳喘的諸多觀點，即反復遷延性咳喘患兒，多存肺脾氣虛，痰濕痰飲內停的病機，溫補脾肺，辛散痰飲的溫法取效最捷，切忌見炎思熱，虛虛實實。從辨證、選方、用藥幾個方面總結了杜文娟主任應用三方的經驗。

名老中醫(yī)經驗；杜文娟主任；小兒咳喘；溫法三方

杜文娟主任是全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導教師，她從事兒科醫(yī)療、教學、科研工作近50年，師從津門名醫(yī)何世英學習工作20余載，是何世英的得意門生。她不僅繼承了何世英的學術思想，而且還在自己的中醫(yī)兒科臨床實踐中，摸索出大量寶貴的經驗，具有很高的學術造詣。

小兒咳喘，在現代醫(yī)學中更多地被冠以各種“炎癥”的病名，諸如氣管炎、支氣管炎、肺炎等，很多醫(yī)生見“炎”思“熱”，習慣性地選用寒涼為主的藥物治療，對于不少反復咳喘的患兒來說，其效果往往不盡如人意。面對這樣的患兒，杜文娟主任深究病源、另辟蹊徑、逆向思維，常選擇溫法治療[1]，令不少患兒久病頓愈，給筆者觸動很深。在此，舉其中3個典型病案，以此引出杜文娟主任對于溫法治療小兒咳喘的寶貴經驗，以饗同道。

1 復感兒復感之初，杏蘇散加減

病案1 患者男性，5歲，2014年10月28日初診?；純鹤?歲起反復發(fā)作上呼吸道感染、支氣管炎，此次感冒1 d，鼻塞流涕，咳嗽不爽，氣促痰阻，痰稀白，不易咳吐，面色萎黃，消瘦倦怠，納呆，大便秘結，查體：咽部淡紅不腫，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，舌淡，苔薄白水滑，脈浮緊。予杏蘇散加減治療[2]。處方：杏仁 6 g，蘇葉 10 g，清半夏 10 g，陳皮 10 g，前胡 10 g，白前 10 g，枳殼 10 g，桔梗 15 g，茯苓 10g，甘草 6g，蜜麻黃 3g，旋復花 6g，荊芥 10g，細辛 3 g，生姜 6 g，蜜百部10 g，紫苑 10 g，4劑。復診，咳止，輕微鼻塞，大便通調。更依此方3劑，3診時患兒鼻塞亦和，改為益氣固表、補肺健脾調理善后。

按語：復感兒是指反復呼吸道感染的小兒。近年來，其臨床發(fā)生率呈上升趨勢，不僅嬰幼兒較多見，學齡前期的孩子發(fā)病率也比較高，對小兒正常生長發(fā)育影響較大[3]。從該患兒反復外感的病史和其消瘦倦怠、稀白痰、淡舌水滑苔的臨床表現分析，杜文娟主任認為他屬于呼吸道疾病復感兒，正氣不足、肺脾氣虛的病機必然存在[4]。詢問治療史得知，每當其復感之初，由于唯恐病情深入加重，家屬多立即給予抗生素和寒涼清熱類中藥口服，若合并氣管或支氣管炎后，更大多靠靜脈輸注抗生素和口服同類中藥治療，病程往往遷延至2、3周，甚至更長。其所用藥物性味多屬苦寒，長期反復使用，必定耗傷患兒本就匱乏的正氣、陽氣，所謂“虛虛實實”[5]。杜文娟主任認為，正確的治則應當由“寒”轉到“溫”上，從發(fā)病之初即溫散之，選用杏蘇散加減。

杏蘇散出自吳瑭的《溫病條辨》，組方本著《素問·至真要大論》“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛”的原則，對證于涼燥傷肺，肺氣不宣，痰濕中阻的病機?！稖夭l辨》中論述杏蘇散主治病機的原文：“咳嗽痰稀，肺惡寒，古人謂燥為小寒。肺為燥氣所搏，不能通調水道，故寒飲停而咳也?！焙喲灾础巴鉀鰞葷瘛?，外有涼燥之邪，內有痰濕之機的意思，吳瑭形象地稱之為“減小青龍一等”[6]。杏蘇散中蘇葉、前胡解表散寒，杏仁、桔梗宣肺達邪、利氣止咳，半夏、茯苓、陳皮、枳殼祛濕化痰、理氣寬胸，生姜、大棗、甘草調和營衛(wèi)。本案患兒由于內有肺脾氣虛，其外感之寒必然相對較甚，故于杏蘇散之上加荊芥、麻黃、細辛，溫助太陰少陰，增強解表散寒之力，另取蜜白前、百部、紫苑等藥，溫潤降氣、化痰止咳。

復感兒復感之初，選用杏蘇散加減，可以有效地截斷病程，使患兒外感咳嗽癥狀迅速改善消失，避免其進一步深入，發(fā)展為氣管炎、支氣管炎甚至肺炎，服藥后病情緩解，更以益氣固表法鞏固調理善后，以圖根本[7]。杜文娟主任認為，杏蘇散最初為秋季涼燥所設，但當今夏季空調已大行其勢，非昔日所比，故使用時不必拘泥時令，只要病機相應，四季復感兒外感之初均可應用。

2 遷延不愈干咳，擅用苓桂術甘湯

病案2 患者女性，4歲，2014年3月4日初診。干咳遷延不愈已近3個月。患兒自覺咽癢氣逆，干咳晝夜不斷，劇烈咳嗽后，常會吐出少許白色泡沫樣痰涎，咯痰不爽。晨起鼻塞流涕，面色 白無華，就診時倦態(tài)外逸，每欲伏案，動則汗出，反復外感，納可，便干，舌質淡白，水滑苔，脈沉緩?；純鹤园l(fā)病起，抗生素及清熱化痰類中藥連續(xù)使用累計已有2個月之多，病情非但沒有緩解，反而干咳日劇。胸片示心肺膈無著變，外周血常規(guī)示白細胞13.7×109/L，C反應蛋白29mg/L。方選苓桂術甘湯加減[8]，處方：茯苓10 g，桂枝 5 g，炒白術 10 g，炙甘草 6 g，防風 6 g，生黃芪 12 g，陳皮 6 g，清半夏 10 g，白前 10 g，黃芩6 g，桔梗 15 g，川貝母 6 g，紫苑 10 g，蜜百部 10 g，7劑。復診，干咳已止，咳痰松動易咯出，咳嗽次數、頻率大減，面色轉潤，自汗減少，精神轉佳，食欲漸增，大便通調，復查血常規(guī)，白細胞及C反應蛋白均回落至正常。前方減桂枝為3 g，加太子參10 g，白芥子6 g，萊菔子10 g，繼服7劑而愈。

按語：小兒干咳，臨床多考慮陰傷肺燥，滋陰清熱潤燥似為正法，但很多遷延不愈的干咳，僅靠此法仍無法治愈。分析本案患兒，頓咳后吐出白色泡沫樣痰涎， 白無澤之面色，每欲伏案、動則汗出、反復外感的臨床表現，淡白舌、水滑苔、沉緩脈的舌苔脈象，肺脾陽氣不足、痰飲內停的指征甚為明顯[9]。再觀其用藥史，長期大量的苦寒藥，一方面損其正氣、陽氣，加劇飲停中焦，飲邪上逆，沖犯咽喉，以致干咳不止，另一方面苦寒遏閉肺氣，肺失宣降，肺津不得布散，津不化氣、津聚為飲，咽喉得不到肺氣、津液的溫潤、滋養(yǎng)，亦致干咳。此病機，恰恰是陽虛飲停，飲逆上泛，用藥當溫陽化飲、降逆平沖為大原則，選用苓桂術甘湯加減。

苓桂術甘湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，由茯苓、桂枝、白術、甘草組成,為痰飲病的主方，具有溫化痰飲，健脾利濕的作用[10]。其所治病證，乃中陽不足，飲停心下所致，它除了治療痰飲內留之外，還擅長治療水氣上沖之證[11]。方中茯苓、白術健脾利水滲濕，祛痰化飲，甘草益氣和中，桂枝一方面溫陽化飲、化氣利水，另一方面善降沖逆之氣[12]?！秱s病論》原文論述苓桂術甘湯證，提及其有“氣上沖”的證候表現，與本案“咽癢氣逆干咳”頗合。

苓桂術甘湯契合本案飲伏氣逆的病機，故選之為主方，另慮及患兒汗出易感，病程遷延，加玉屏風散益氣固表止汗，扶正祛邪，以防再感，更合止嗽散溫潤平和，微加疏散，理肺止咳。變前之寒法為溫法，7劑奏效，飲化氣平，患兒嗆逆之干咳止，痰濕之本相露，咳嗽次數明顯減少的同時，痰亦松動，二診時為防溫過傷陰，減桂枝為3 g，另針對松動之痰，加白芥子、萊菔子溫肺消痰食，利氣降逆氣，太子參益氣養(yǎng)陰，數月之頑疾得以蠲除。

值得提出的是，該患兒在就診之初，雖經大量抗生素和清熱解毒類中藥治療，但白細胞和C反應蛋白等炎性指標仍居高不下，改用溫法后，復查血常規(guī)其數值均恢復正常?？梢娢麽t(yī)的“炎癥”不等于中醫(yī)的“熱證”，“消炎”也不等同于“清熱”，對于“炎癥”的治療，切勿望文生義，“祛寒、散飲、發(fā)汗”也有抗炎之功[13]。

以上兩病案給筆者的另一個啟示即：很多咳喘患兒，兼有便干不暢，即使病案2，痰飲為患，其大便也非溏稀不成形，而是長期的干硬難解，數日一次，此乃肺脾氣虛，無力肅降推動、痰飲水濕黏膩留滯所致，采用溫肺化痰、理氣健脾燥濕之后，很多患兒的大便亦隨其咳喘的緩解而同時暢通調和，這正是肺與大腸相表里，肺氣和，大腸自得潤降之理，可謂溫法治療小兒咳喘的另一亮點。

3 咳喘反復發(fā)作，首選小青龍湯

病案3 患者男性，3歲，2013年12月26日初診?；純喊l(fā)熱咳喘1 d，體溫最高38.4℃，喉中喘鳴音，煩躁哭鬧，反復嘔吐，納呆便結，舌質紅，苔白水滑?；純鹤?歲起反復發(fā)作支氣管炎，此次發(fā)病距上次僅隔2周，因氣溫驟降外出感寒誘發(fā)。查體見咽充血，雙肺可及喘鳴音及痰鳴音，胸片示支氣管炎，外周血未見異常。家屬拒絕輸液治療，予小青龍湯加減[14]。處方為：桂枝4 g，白芍10 g，蜜麻黃4 g，細辛3 g，干姜5 g，炙甘草6 g，清半夏 10 g，五味子3 g，杏仁 10 g，蘇葉 10 g，陳皮 10 g，前胡 15 g，枳殼10 g，桔梗15 g，茯苓15 g，4劑。1劑后患兒熱退吐止，大便暢下，4劑后喘息平，偶咳有痰，痰松動易咯出，聽診雙肺已無明顯喘鳴及痰鳴，但呼吸音稍低弱。后以苓桂術甘湯、二陳湯、六君子湯蠲飲化痰，補氣健脾，鞏固善后。

按語：反復咳喘患兒，肺脾腎三臟俱虛，水液代謝障礙，寒飲內伏是其發(fā)病內因。表衛(wèi)不固，反復發(fā)病，加之內有飲邪之寒，易招致外寒，每于季節(jié)更替或冬季驟冷之時，風寒外束，誘發(fā)本病，成為本病發(fā)生的外因?，F代醫(yī)學稱之為慢性支氣管炎急性發(fā)作，外感后常迅速出現發(fā)熱、干嘔、咳喘癥狀，發(fā)病急且癥狀重。

小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，原文道：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！逼渲髦巫C的病機“傷寒表不解，心下有水氣”，正是外寒內飲，切中該類患兒的病機[15]。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表，除外寒、宣肺氣。干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻桂解表。半夏祛痰、和胃、散結，甘草益氣和中。五味子、白芍斂氣養(yǎng)血，防止藥物溫散、傷氣傷陰。整方辛散溫化，是典型的溫法[16]。

本案患兒，反復咳喘，必寒飲內停，所謂“心下有水氣”；風寒外束，“表不解”則發(fā)熱；寒飲擾胃，胃氣上逆則干嘔；水寒射肺，肺失宣降，則咳嗽；寒飲迫肺，肺氣上逆，則喘。選小青龍湯為主方加減。由于其屬于復感兒復感發(fā)病之初，故在小青龍湯溫散之外，更加輕宣之杏仁、蘇葉、前胡等輔助之，用藥1劑即奏效，熱退嘔止，4劑諸證去其大半。臨床對于此類患兒，杜文娟主任使用小青龍湯一般不超過7劑，病情緩解，即改方為苓桂劑、六君子湯、玉屏風散等溫化寒飲、扶助正氣，以圖根本。

小青龍湯治療咳喘反復發(fā)作，如果急性期無明顯發(fā)熱，僅見咳喘，杜文娟主任常常在小青龍湯的基礎上合用止嗽散，效果亦佳。

對于反復發(fā)作的小兒咳喘證，杜文娟主任認為，純屬熱證應當清熱的并不多，更多的病機屬純寒當溫，或溫中兼清。此類患兒面色多青白無華，下眼瞼、鼻側及唇周圍黯青，舌苔?，F水滑，血常規(guī)檢查多正常，使用抗生素效果不佳[17-18]。值得指出的是，當急性發(fā)病時，很多此類患兒會有咽紅的表現，切不能僅憑此點就作為風熱、肺熱的指征，要知發(fā)熱及咳喘劇烈之時，咽部亦會充血，當據病史、面色、舌色等多方面綜合考量，推敲分析。

小青龍湯治療小兒反復咳喘，要防范該方辛散峻烈，耗陰動陽。杜文娟主任認為方中酌情加入生石膏、生地、麥門冬等寒藥潤藥反佐，?？杀苊獯祟惽闆r發(fā)生，如果真現傷陰動陽、化熱化燥之象，則立即以沙參麥冬湯、養(yǎng)陰清肺湯或知柏地黃湯等加減緩沖，往往可以迅速扭轉中和。

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Experiencesof DUWen-juan on children’s cough and asthma with threewarm prescriptions

XUEYun,DUWen-juan
（Dep artmentof TraditionalChineseMedicine,Tianjin Children’sHospital,Tianjin 300113,Chi na）

Based on themedical records of flu susceptible children’s recurrent cough,procrastinated dry cough,repeatedly cough and asthma treated by chief physician DUWen-juan with threewarm prescriptions Xingsu powder,Linggui Zhugan decoction,Xiaoqinglong decoction,drawing forth many viewpointsofheron treatmenton children’s cough and asthmawithwarm therapy,that is to say,children with recurrentprocrastinated cough and asthma have the pathology of lung and spleen deficiency and congestion of fluid-retentionmostly,the therapy ofwarming spleen and lung,drying the phlegm and retained fluid has the fastesteffect.No just thinkingwarm when seeing inflammation，that is falsehoods.The article summarized the experiences of physician DUWen-juan on using these three prescriptions from severalaspectssuch as syndrome differentiation,usingmedicine and herbs.

famousold traditionalChinesemedicine doctor’sexperiences;directorofDUWen-juan;children’s cough and asthma;three warm prescriptions

R256.12

A

1672-1519（2015）10-0581-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.10.02

薛 筠（1967-），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)兒科學臨床及科研。

2015-04-26）

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