移動ICU 在機械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的應用及質(zhì)量控制

吳燦紅 (廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU，廣東 潮州 521000)

機械通氣是利用呼吸機代替、控制或改變患者自主呼吸運動，可糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥、緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張、穩(wěn)定胸壁［1］。對于需要持續(xù)監(jiān)護和機械通氣維持生命體征的ICU 患者來說，有時為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免的需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時患者處于一個移動的環(huán)境，可進一步影響循環(huán)和呼吸功能，甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，導致心搏驟停。如何在轉(zhuǎn)運中維持ICU 的監(jiān)測和治療水平，保證患者的安全，是目前危重病及急救醫(yī)學的熱點［2］。移動ICU 是指配備ICU 水平的醫(yī)療人員和必需的ICU 水平的醫(yī)療設備的危重患者的轉(zhuǎn)運平臺［3］。針對機械通氣患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運遇到的問題，我院重癥醫(yī)學科從2012 年1 月構建“移動ICU”，并運用于機械通氣患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運，同時做好轉(zhuǎn)運過程的質(zhì)量控制。取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科從2009 年9 月～2011 年12 月移動ICU構建前，共院內(nèi)轉(zhuǎn)運機械通氣患者168 例，其中氣管插管160例，氣管切開8 例;男78 例，女90 例，年齡24 ～75 歲，平均42.3 歲;2012 年1 月構建移動ICU 后～2013 年12 月份，共安全轉(zhuǎn)運機械通氣患者214 例，其中氣管插管200 例，氣管切開14 例;男167 例，女47 例，年齡24 ～78 歲，平均42.6 歲;兩組患者性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組采用傳統(tǒng)方法進行轉(zhuǎn)運，而觀察組采用組建移動ICU 進行轉(zhuǎn)運并在轉(zhuǎn)運全過程進行質(zhì)量控制。

1.2.1 移動ICU 的構建

1.2.1.1 人員配備:由管床護士負責轉(zhuǎn)運，護理組長或護士長進行督促和指導。轉(zhuǎn)運時必須至少有一名主管患者的醫(yī)生或主治陪同，其他可有進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、實習護士隨行，同時有護工協(xié)助移床工作。參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)生、護士，必須接受過危重患者轉(zhuǎn)運培訓，掌握轉(zhuǎn)運相關理論知識、轉(zhuǎn)運指引流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，具備危重病監(jiān)測和救護能力。

1.2.1.2 儀器配備:包括便攜式監(jiān)護儀、便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機、含有蓄電池的微量泵、簡易吸痰器，儀器必須確保完好，夠用。電源、氣源必須足夠維持2 h 以上。

1.2.1.3 轉(zhuǎn)運專用箱的配備:一個是插管箱，一個是藥物箱，均為透明塑料箱。插管箱內(nèi)配備呼吸球囊1 個(帶面罩)、喉鏡1 套、7.5 號、8 號氣管插管各1 條、吸痰管兩根、牙墊1 個、20 ml 注射器2 個支、5 ml 注射器1 支、絲綢膠布1 卷、無菌手套兩雙、紗布5 塊。藥物箱內(nèi)配備有腎上腺素1 mg、多巴胺20 mg、胺碘酮150 mg、阿托品1 mg 各5 支，丙泊酚50 mg、利多卡因100 mg、安定10 mg 各2 支，5 ml 注射器、20 ml 注射器、60 ml注射器各2 支。

1.2.1.4 制訂安全轉(zhuǎn)運指引及應急預案:制定完善的安全轉(zhuǎn)運指引和應急預案［4］，讓轉(zhuǎn)運工作有條不紊的進行，保證在轉(zhuǎn)運過程中對突發(fā)事件，比如心臟驟停、人工氣道意外脫出、轉(zhuǎn)運呼吸機故障、電源、氣源不足等的應急處理。

1.2.2 質(zhì)量控制

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運前質(zhì)量控制:建立安全轉(zhuǎn)運小組，明確在轉(zhuǎn)運中的責任及分工。醫(yī)生負責呼吸機的運轉(zhuǎn)管理和病情觀察，護士負責監(jiān)護儀的觀察及輸液管理。隨同人員負責地面觀察、轉(zhuǎn)運床的推送及過床等。

1.2.2.2 病情的評估:機械通氣患者轉(zhuǎn)運過程中隨時都可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不同程度的并發(fā)癥，因此在轉(zhuǎn)運前必須做好病情的評估。包括患者的意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血氣分析及各種引流管道的固定情況。對存在高風險因素進行預先處理。特別關注患者的呼吸道通暢情況及人工氣道固定情況，在轉(zhuǎn)運前常規(guī)給予吸凈痰液，檢查氣管插管深度及氣囊壓力，避免在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生痰堵或人工氣道移位甚至脫出。在血流動力學不穩(wěn)定或可能存在引起心跳驟停的應盡量避免轉(zhuǎn)運。

1.2.2.3 實行告知制度:做好患者及家屬的解釋工作，取得配合。轉(zhuǎn)運前告知患者及家屬轉(zhuǎn)運的目的及必要性及潛在的危險，取得他們的理解和配合，同時簽署外出轉(zhuǎn)運同意書，方可進行轉(zhuǎn)運，以免引起醫(yī)療糾紛。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運路線的安排，轉(zhuǎn)運工具、物品、藥品安全及質(zhì)量檢查。轉(zhuǎn)運前應選擇最短、最便捷的路線，先電話聯(lián)系電梯、所轉(zhuǎn)運到科室，并介紹患者情況，盡量縮短等待時間。再次檢查所必須攜帶的物品、藥品的數(shù)量、質(zhì)量處于完好狀態(tài)。轉(zhuǎn)運呼吸機的電源、運行情況，氧氣是否足夠，連接好呼吸機并調(diào)好合適參數(shù)。

1.2.3 轉(zhuǎn)運中的質(zhì)量控制

1.2.3.1 各種人員及物品擺放位置正確，利于觀察患者及搶救。醫(yī)生站在患者病床中間部分，負責呼吸機的管理，護士站在患者的頭側(cè)及輸液側(cè)，呼吸機擺放在患者頭部附近，監(jiān)護儀置于患者雙腿間，面板朝向護士及醫(yī)生，利于觀察患者的生命體征、血氧飽和度、各種引流管道的固定情況，方便隨時遵醫(yī)囑用藥。微量泵固定于輸液架上。插管箱和藥物箱放于轉(zhuǎn)運車下面。

1.2.3.2 病情觀察。轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員必須嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、引流管的有效性以及人工氣道的固定和氣道的通暢情況，發(fā)現(xiàn)痰鳴音明顯的，及時給予吸痰。確保呼吸機予患者無發(fā)生人機對抗，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，氧合不佳的，適當調(diào)高氧濃度，保證血氧飽和度在95%以上［5］。

1.2.3.3 確保連續(xù)性的治療支持及藥物使用，盡量保持轉(zhuǎn)運前ICU 的檢測及治療水平，特別是血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物應維持與轉(zhuǎn)運前大致相同，以保持病情的穩(wěn)定。

1.2.3.4 轉(zhuǎn)運到達目的地后，與轉(zhuǎn)入科室人員做好交接班并共同安置好患者。必要時配合轉(zhuǎn)入科室做好患者的連續(xù)性管理。

1.2.3.5 轉(zhuǎn)運過程中要體現(xiàn)對患者的關心、關懷，注意保暖。耐心做好家屬的解釋及安慰工作，提供心理支持。

1.2.4 轉(zhuǎn)運后的質(zhì)量控制

1.2.4.1 做好記錄，將轉(zhuǎn)運前的準備、轉(zhuǎn)運中情況及有無突發(fā)事件及處理情況詳細記錄在病歷或轉(zhuǎn)運記錄單上［6］。對于出現(xiàn)的不良事件，記錄在轉(zhuǎn)運檔案中，交科室存檔備案。

1.2.4.2 轉(zhuǎn)運回來后，對所攜帶的物品、藥品由兩名護士進行清點，有用到藥品的，空藥瓶必須經(jīng)核對無誤后方可丟棄。并對物品及藥品進行整理和補充，儀器進行充電，使其處于應急狀態(tài)，為下一次轉(zhuǎn)運做準備。如發(fā)現(xiàn)有物品、藥品不符或丟失的，及時查找，以免發(fā)生意外。

表1 兩組意外發(fā)生情況比較(例)

1.2.4.5 科室每月或每季度對轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)的突發(fā)情況或不良事件，組織科室人員進行總結、分析。查找問題，改進護理流程及處理措施，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

1.3 統(tǒng)計學方法:應用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組在轉(zhuǎn)運過程中的氣管插管移位/脫出、血氧飽和度下降＞20%、痰堵等意外發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.01)，見表1。

3 討論

移動ICU 是安全有效的院內(nèi)轉(zhuǎn)運方式，能有效提高機械通氣患者轉(zhuǎn)運的安全性，院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件主要包括:循環(huán)系統(tǒng):嚴重低血壓或高血壓、心律失常、心臟卒中;呼吸系統(tǒng):嚴重低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸、氣管插管脫出、人－機對抗;神經(jīng)系統(tǒng):煩躁不安、顱內(nèi)壓升高;安全方面:墜床、拔管、引流管脫出等。機械通氣患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運更不是一個簡單的運送過程，而是患者病情監(jiān)護及治療的一個延續(xù)。在轉(zhuǎn)運過程中，都可能因轉(zhuǎn)運出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)甚至是多個系統(tǒng)的不穩(wěn)定而出現(xiàn)異常。這就要求在轉(zhuǎn)運方面應做好相應的準備及轉(zhuǎn)運過程的嚴密觀察、對突發(fā)事件的有效應急處理等。

移動ICU 的構建，通過對轉(zhuǎn)運人員的培訓、儀器設備的管理、流程的改進及質(zhì)量控制，轉(zhuǎn)運中盡可能維持ICU 的監(jiān)護水平及治療的連續(xù)性，保證了人工氣道的固定和通暢，比起傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運方式，移動ICU 能最大限度保障機械通氣患者的轉(zhuǎn)運安全，降低不良事件的發(fā)生，有效的降低轉(zhuǎn)運的風險。

［1］ 張源慧，唐 龍.預見性護理在ICU 機械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的應用［J］.護理實踐與研究，2014，11(2):32.

［2］ 劉大為.重癥患者轉(zhuǎn)運的專業(yè)化:一個移動ICU［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010，22(6):321.

［3］ 趙偉英，金靜芬.王志堅:移動ICU 的構建和應用效果［J］.中華護理雜志，2013，48(7):607.

［4］ 劉雪琴，彭剛藝.臨床護理技術規(guī)范(基礎篇)［M］.廣州:廣東科技出版社，2007:124.

［5］ 葉向紅，陳 嵐，湯秋芳，等.采用呼吸機轉(zhuǎn)運危重患者的護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30(7):61.

［6］ 鐘 娟，梁金清，袁麗秀.EICU 患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運并發(fā)癥原因分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2011，26(7):1616.