全身多發(fā)骨軟骨瘤1 例報(bào)告

胡 鵬 (福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

骨軟骨瘤包括單發(fā)性和多發(fā)性兩種，發(fā)生在骨表面的骨性突起，其頂端有一軟骨帽，多為良性腫瘤，男性發(fā)病率較高，多數(shù)有顯著的家族遺傳病史［1］。

1 病歷摘要

患者，男，23 歲，因左前臂畸形23 年，加重伴酸痛1 個(gè)月入科。緣于出生后23 年來無明顯誘因逐步出現(xiàn)左前臂彎曲畸形、活動(dòng)不利，力量尚正常，伴四肢多發(fā)腫物逐漸增大，近1個(gè)月來未發(fā)生無明顯外傷，感左前臂酸痛，活動(dòng)時(shí)加重?；颊呤秤＃哒?，體重?zé)o明顯變化。查體:左前臂內(nèi)翻畸形，雙膝部、雙小腿多發(fā)腫塊，局部皮膚無異常;左肘部壓痛明顯，雙膝部、雙小腿腫塊局部無壓痛，未觸及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)，左前臂縱向叩擊痛陰性，四肢皮膚感覺正常;左上肢較對(duì)側(cè)肢體短縮約1 cm，左前臂向橈側(cè)成角約15 度，左腕關(guān)節(jié)背伸正常，左前臂旋后25 度，旋前10 度。其余四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)71.7 U/L、三酰甘油(TG)1.73 mmol/L;降鈣素原、前列腺腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、血常規(guī)等均未見明顯異常。X 線檢查(圖1 ～圖4):右肱骨上段及右肩胛骨可見不規(guī)則骨性突起，右肩關(guān)節(jié)關(guān)系尚好，軟組織密度尚均勻。左尺橈骨多發(fā)不規(guī)則骨性突起，呈寬基底，未見明顯骨膜反應(yīng)，橈骨小頭向外上方移位，軟組織稍腫脹。雙側(cè)股骨、脛腓骨多發(fā)疣狀、菜花狀骨性突起，邊緣不規(guī)則，其內(nèi)密度不均，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)間隙不窄。局部軟組織稍腫脹?？紤]右肩及左肘關(guān)節(jié)、雙股骨及脛腓骨多發(fā)骨軟骨瘤，左橈骨小頭脫位。

圖1 X 線檢查可見:左尺橈骨內(nèi)翻畸形，遠(yuǎn)端部分膨大，橈骨小頭脫位，尺骨小頭發(fā)育不良。圖2 X 線檢查示:右肱骨近側(cè)干骺端膨大。圖3 X 線檢查示:雙側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端及近端均見不規(guī)則骨疣，近端骨疣增生明顯，呈“菜花狀”，可見不規(guī)則鈣化。圖4 X 線檢查示:雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及近端均見不規(guī)則骨疣，遠(yuǎn)端骨疣增生明顯，呈“菜花狀”，可見不規(guī)則鈣化

術(shù)中所見:左尺骨遠(yuǎn)端骨腫物2 處，可見軟骨帽，右肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位;雙股骨髁上、雙脛骨上段見多處菜花狀巨大腫物。故入院初步診斷為:全身多發(fā)骨軟骨瘤。完善術(shù)前檢查后在全身麻醉下行左尺橈骨截骨矯形內(nèi)固定及左上肢、雙下肢多發(fā)腫物切除活檢術(shù)。術(shù)中見左尺骨遠(yuǎn)端骨腫物2 處，近端較大約鴿子蛋大小，遠(yuǎn)端較小的約花生米大小，可見軟骨帽，右肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位;雙股骨髁上、雙脛骨上段見多處菜花狀巨大腫物，大部分切除后骨質(zhì)滲血，予骨蠟涂抹止血。術(shù)后左肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能較前明顯恢復(fù)。術(shù)后病理學(xué)檢查(圖5):送檢組織中病灶均可見三層結(jié)構(gòu)，纖維被膜、軟骨帽及病變骨小梁，骨小梁大部分已變性。符合多發(fā)性骨軟骨瘤病。

2 討論

圖5 病理檢查示:可見三層結(jié)構(gòu)，纖維被膜、軟骨帽及病變骨小梁，骨小梁大部分已變性，符合多發(fā)性骨軟骨瘤病

骨軟骨瘤的發(fā)病主要與Ext 基因有關(guān)，涉及Ext1、Ext2 及Ext3，包括Ext 基因的缺失、插入、堿基及相關(guān)染色體的突變［2］，約90%的多發(fā)性骨軟骨瘤為顯性遺傳［3］。男性多發(fā)，男女比例為3∶1，其發(fā)病率≥1/50 000。形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為出現(xiàn)莖或蒂或?qū)捇撞∽?，多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)病部位具有選擇性。好發(fā)生于長骨的干骺端。多見于膝、髖、踝和肩部，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確但與異位生長的異常的骨骺灶有關(guān)，病變的頂部常呈“菜花樣”不規(guī)則骨面上面覆蓋不同厚度的軟骨帽，軟骨帽可發(fā)生鈣化。骨軟骨瘤的莖或蒂部多由基底部的骨骼的皮質(zhì)延伸而來，常有髓腔，而且軟骨帽上常覆蓋軟骨膜，而軟骨膜也與臨近骨皮質(zhì)上的骨膜相連續(xù)。骨軟骨瘤的X 線片特點(diǎn)［4］:干骺端增粗變寬，骨皮質(zhì)變薄，骨贅向旁側(cè)突起，背向關(guān)節(jié)，骨疣呈寬基底或蒂狀、菜花狀，腫塊較大時(shí)致相應(yīng)骨干膨大、畸形，部分骨疣頂部或周圍可見散在鈣化斑點(diǎn)。多發(fā)性骨軟骨瘤病的患者中90%的病變是寬基底的，只有10%的骨疣有蒂。骨疣尖端的軟骨帽通常不顯影但可鈣。喇志軍研究發(fā)現(xiàn)使用X線檢查聯(lián)合超聲波可以增加準(zhǔn)確性［5］。病理組織學(xué)表現(xiàn)為［6］:①表層為血管稀少的膠原結(jié)締組織，與周圍骨膜銜接，并緊密附著于其下方組織;②中層為灰藍(lán)色的透明軟骨，即“軟骨帽”，類似正常的軟骨，常發(fā)生鈣化;③基層為腫瘤的主題，含有黃骨髓的骨松質(zhì)與患骨相連。骨軟骨瘤惡變的影像學(xué)表現(xiàn)是［7］:軟骨帽持續(xù)增厚，帽四周非均勻鈣化，出現(xiàn)透亮區(qū)，大的含軟骨基質(zhì)的軟組織腫塊，蒂遭到侵蝕破壞，瘤體較前明顯增大;基底部及骨干骨皮質(zhì)溶骨性破壞;周圍軟組織明顯腫脹。骨軟骨瘤的并發(fā)癥較多，包括惡變、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞以及骨骼關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，本例表現(xiàn)為左前臂彎曲畸形、橈骨小頭脫位及多處干骺端膨大。其主訴是左前臂畸形伴酸痛。有約80%的患兒病變會(huì)累及尺骨的遠(yuǎn)端［8］，導(dǎo)致不同程度地尺骨生長遲緩、尺橈骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭脫位等一系列病理改變，并表現(xiàn)為前臂短小、彎曲，腕、肘關(guān)節(jié)顯著畸形和活動(dòng)障礙，從而嚴(yán)重影響到患肢的外觀和功能。對(duì)于這類畸形主要的手術(shù)治療方法為尺骨短縮顯著的患者選擇利用Ilizarov技術(shù)行尺骨延長術(shù)，但不宜超太長，長2 ～5 cm 應(yīng)該為安全范圍，延長1 日4 次，1 天1 mm［9］;尺骨短縮合并橈骨彎曲的采用尺骨延長加橈骨截骨術(shù)糾正橈骨彎曲;對(duì)于瘤體向外突出明顯，累及尺橈關(guān)節(jié)的病例采用瘤體切除手術(shù)。熊革認(rèn)為橈骨頭脫位和尺骨彎曲有密切的相關(guān)性，手術(shù)治療對(duì)外觀改善較為明顯，但無助于患肢功能改善，應(yīng)依據(jù)病變的具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案，如果決定采用手術(shù)治療，早期手術(shù)療效更好［10］。此例患者為23 歲，骨骼發(fā)育均完成，故行尺、橈骨楔形截骨矯形后予左橈骨下段及左尺骨中段鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者前臂旋轉(zhuǎn)功能較前明顯改善。大多數(shù)的骨軟骨瘤患者是無癥狀的且不需要治療。多主張出現(xiàn)局部疼痛妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)或壓迫血管、神經(jīng)和臟器時(shí)，才是手術(shù)切除的指征。骨軟骨瘤的切除術(shù)應(yīng)整塊切除，腫瘤的蒂或基底部周圍應(yīng)有一圈正常的骨組織，還要包括軟骨帽、骨膜和整個(gè)滑囊一并切除。如果成年后腫瘤仍在生長，要引起高度重視，可能是發(fā)生惡變的征兆。研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)單純切除骨軟骨瘤，并不能避免骨骼畸形的發(fā)生，也不能增加骨軟骨瘤的癌變的發(fā)生率。多發(fā)性骨軟骨瘤的惡變率較高，多為軟骨肉瘤。其發(fā)病率為0.5%～2%［11］。但軟骨肉瘤惡性程度較低，早期手術(shù)切除后預(yù)后較好。Bovee［12］隨訪一例惡變?yōu)檐浌侨饬稣?2 年，手術(shù)切除治療未復(fù)發(fā)。當(dāng)患處疼痛加重或者骨骼發(fā)育成熟后仍有生長應(yīng)考慮骨軟骨瘤發(fā)生惡變，大多數(shù)的骨軟骨瘤患者是無癥狀的且不需要治療。預(yù)防性切除無癥狀病變并不能防止骨軟瘤惡變。本例患者軟骨帽持續(xù)增厚，帽四周非均勻鈣化，考慮有部分惡變。以采取姑息手術(shù)切除，仍需隨訪。多發(fā)性骨軟骨瘤的治療尚未取得突破性進(jìn)展，本病最根本的治療可能是尋找遺傳基因，進(jìn)行基因治療。

［1］ 李國海，馬立公，宋建兵，等.遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤X線表現(xiàn)及5 家系21 例患者調(diào)查報(bào)告［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(6)802.

［2］ 方楚玲，田 京.多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，(4):653.

［3］ 劉勝雄，張康林.多發(fā)性骨軟骨瘤1 例分析報(bào)道［J］.中外醫(yī)療，2012，31(25):49，51.

［4］ 林益良，盧家靈.遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤臨床及X 線表現(xiàn)(附2 家系35 例報(bào)告)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(12):1941.

［5］ 喇志軍，楊健慧.CR 聯(lián)合超聲波對(duì)單發(fā)性骨軟骨瘤的診斷價(jià)值分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(24):5426.

［6］ 楊偉洪，梁珊瑚，曲 路，等.少見部分骨軟骨瘤的影像學(xué)診斷［J］.罕少疾病雜志，2011，18(2):12.

［7］ 熊坤林，魯 宏，龔水根，等.遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤惡變的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(3):269.

［8］ Shapiro F，Simon S，Glimcher MJ.Hereditary multiple exostoses.Anthropometric，roentgenographic，and clinical aspects［J］.J Bone Joint Surg，1979，61A:815.

［9］ 景小博，郭永成.多發(fā)性骨軟骨瘤尺骨短縮畸形的多功能外固定架延長治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(15):51.

［10］ 熊 革，堀井恵美子.尺骨遠(yuǎn)端遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤病的特點(diǎn)與治療［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(10):528.

［11］ Wuyts W，Van Hul W，De Boulle K，et al.Mutations in the EXTl and EXT2 genes in hereditary multiple exmtoses［J］.Am J Hum Genet，1998，62(2):346.

［12］ Bovee JV，Sakkers RJ，Geirnaerdt SJ，et al.Intermediate grade osteosarcoma and chondrosarcoma arising in an osteochondroma.a case report of a patient with hereditary multiple exostoses［J］.J Clin Pathol，2002，55(5):226.