運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥60 例臨床觀察

范振林，楊 揚 (吉林省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

隨著現(xiàn)代生活和工作壓力的增大，腰椎間盤突出癥發(fā)病增多，且有明顯的年輕化趨勢。本病患者主要是下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，因行走站立久坐等活動后加重，臥床休息后可暫時緩解。一側(cè)或雙側(cè)下肢痛、沿坐骨神經(jīng)分布的放射痛、沿臀部到大腿后面或外側(cè)及小腿外后側(cè)至足背或足底。個別患者疼痛可始于小腿或外踝，半數(shù)患者可因咳嗽打噴嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。對于高位的腰椎間盤突出癥患者，其癥狀多表現(xiàn)于下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛;有一部分腰椎間盤突出的患者因其腰部交感神經(jīng)受刺激而表現(xiàn)出下肢發(fā)涼，有的還可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫［1］。主要治療方法包括:藥物治療、牽引療法、物理治療、推拿治療、針灸治療、封閉療法、小針刀療法等，這些常規(guī)療法，具有一定的局限性。我科近年來通過運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥取得了較好的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全部病例均為2012 年6 月～2014 年6 月在我院的住院患者，按照中華醫(yī)學(xué)會骨傷病學(xué)會2006 年腰椎間盤突出癥診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腰椎間盤突出癥。將60 例患者隨機分為兩組，每組各30 例。其中男25 例，女35 例，年齡35 ～72 歲，平均65.9 歲;病程10 d ～21 年。兩組資料性別經(jīng)χ2檢驗及年齡、病程、體重、疼痛、關(guān)節(jié)活動功能、肌肉功能、步態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性經(jīng)t 檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①腰腿疼痛;②一般在活動后加重，休息后則減輕;③腰部長時間固定于某個姿勢，再突然運動時有僵硬感;④關(guān)節(jié)功能輕度或中度受限;⑤腰椎影像學(xué)檢查示腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化等;⑥主動或被動運動可誘發(fā)疼痛［2］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴重心、肺、肝、腎、運動系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等疾病，或有并發(fā)癥影響到腰椎者(如代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等);②有嚴重藥物過敏史者［3］。

1.4 方法

1.4.1 治療方法:治療組采用運動療法配合牽引治療。運動療法主要采用“運動”這一機械性的物理因子對患者進行治療，由治療師一對一完成，先易后難，先小幅度后大幅度，次數(shù)由少到多，時間由短到長，循序漸進，持之以恒。以患者的主動活動為主，切忌粗暴的被動活動。主要方法:①鼓勵患者練習(xí)主動挺腹，1 日3 次，每次5 ～10 min。②5 點支撐法:仰臥，用頭部、雙肘、雙足跟5 點支撐起全身，使背部騰空后伸。③3 點支撐法:仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床，有利于腰背肌鍛煉。④4 點支撐法:仰臥，用雙手，雙足4 點支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀。⑤飛燕點水法:俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點，形似飛燕點水。運動量、運動強度、活動范圍，根據(jù)患者對運動的耐受情況，及時予以調(diào)節(jié)。牽引治療患者仰臥，用器械進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，甚至出現(xiàn)負壓，便于突出物回納，同時可擴大椎間孔和神經(jīng)根管，減輕突出物對神經(jīng)的壓迫。根據(jù)患者腰椎的生理曲度結(jié)合影像學(xué)檢查來調(diào)整牽引力。采用腰椎向前屈5°～10°牽引，牽引力一般為10 ～20 kg，以患者在牽引時能夠最大程度緩解癥狀為度，牽引力則由小到大，循序漸進，最大的牽引力一般不超過患者體重的25%。每次的牽引時間在20 min 左右，2 次/d，以2 周作為1 個療程。對照組采用推拿配合牽引治療，推拿由治療師一對一完成，具體方法為用兩大拇指、食指和中指將腰肌捏起，大拇指從上往下推，下面食、中指往下搬，讓肌肉滾動起來，每日捏1 ～2 次。以及兩手對搓發(fā)熱后，緊按腰眼，用力向下搓到尾骶部分，然后再退回到兩臀后作為1 次，共用力搓30 ～50 次。另外，兩手輕握拳，用拳眼或拳背輕輕叩打腰眼處，或用雙手握拳，用手背骨節(jié)按摩腰眼處，也可用雙手捏腰眼處肌肉，退回到兩臀后開始，往下捏至骶骨下端，往返10次。牽引治療同治療組。

1.4.2 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn):療效分為治愈、顯效、有效和無效。其中:患者腰腿疼痛癥狀消失，直腿能抬高80°以上，日常生活和工作恢復(fù)正常，為治愈。患者腰腿疼痛有所減輕，功能明顯改善，直腿抬高在70°～79°，不影響日常的工作和生活為顯效?；颊哐忍弁从幸欢p輕，直腿抬高實驗為60°～69°，可以進行基本的日常生活為有效?；颊甙Y狀無明顯改善，疼痛感強烈為無效。同時采用Bridwell 評分標(biāo)準(zhǔn)，通過對患者坐骨神經(jīng)張力體征、患者神經(jīng)體征、腰椎CT 表現(xiàn)和個人因素等方面就患者治療效果進行評分，每個項目得分為25 分，總分100 分，就患者康復(fù)評定進行評分［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:假設(shè)檢驗水準(zhǔn)定為0.05，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用計量資料的t 檢驗，對兩組的差別及組內(nèi)治療前后比較用t 檢驗，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

兩組治療前后臨床療效及Bridwell 評分比較:見表1、2。

表1 兩組臨床療效比較(例)

表2 兩組治療前后Bridwell 評分比較

表2 兩組治療前后Bridwell 評分比較

組別 治療前 治療后治療組40.11±11.21 74.81±21.21對照組41.36±11.55 53.94±22.16

兩組患者治療后與治療前臨床療效及Bridwell 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，且運動療法配合牽引治療組優(yōu)于推拿配合牽引治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥的治療大體分為三大類:①非手術(shù)治療之中包括:臥床休息、藥物治療、牽引療法、物理治療、推拿治療、針灸治療、封閉療法、小針刀療法。②手術(shù)治療中包括:常規(guī)開放性手術(shù)(包括:半椎板切除、全椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù))、椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)、人工腰椎間盤置換。③介入治療中包括:膠原酶化學(xué)溶解療法、臭氧注射療法、超低溫消融治療、射頻熱凝靶點穿刺技術(shù)［5］。由于腰椎間盤的特殊結(jié)構(gòu)決定很多一般藥物難有治療作用，因此一般中西藥物也只有止痛功能，緩解臨床癥狀為主，達不到根治腰突癥的目的。牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內(nèi)壓，使突出物對神經(jīng)的壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確的，但臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由于牽引的力度因人而異，難以撐握;另一個是適應(yīng)癥的選擇難以準(zhǔn)確區(qū)分，如果椎間盤已造成突出和脫出，進行牽引完全無效，并且有可能加重患者癥狀。物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療和封閉及針刀療法目的基本相同［6］。就是以緩解患者的臨床癥狀為主，而非根治手段。由于腰突癥的患者多數(shù)伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的患者都知道，在做理療時會舒服一點，不做后又會和從前一樣。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術(shù)破壞了正常的腰椎骨生理結(jié)構(gòu)，造成手術(shù)損傷大，易造成腰椎術(shù)后失穩(wěn)，術(shù)后瘢痕組織粘連，術(shù)中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應(yīng)，所以多數(shù)患者懼怕手術(shù)，如何避免手術(shù)中造成的以上不良反應(yīng)呢?這一直是醫(yī)學(xué)界的一大難題。介入治療有待進一步的觀察與研究，從目前患者反饋來看，該治療方法的成功率并不是太高［7］。我們創(chuàng)造性的采用運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥患者，總結(jié)其治療作用為:①解除腰臀部肌肉痙攣:進行運動治療，促使患部氣血循行加快，從而加速突出髓核中水分的吸收，減輕其對神經(jīng)根的壓迫，同時使緊張痙攣的肌肉放松，為下一步治療創(chuàng)造條件。②拉寬椎間隙，降低盤間壓力:患者仰臥，用手法進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，甚至出現(xiàn)負壓，便于突出物回納，同時可擴大椎間孔和神經(jīng)根管，減輕突出物對神經(jīng)的壓迫。③增加椎間盤外壓力:使腰部振動，用雙下肢后伸，使腰部過伸，可促使突出物回納或改變突出物與神經(jīng)根的位置。④調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連:運動療法可調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂，相對擴大神經(jīng)根管和椎間孔。由于運動時，腰椎及其椎間盤產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭力，從而改變突出物與神經(jīng)根的位置。反復(fù)多次進行，可逐漸松解突出物與神經(jīng)根的粘連。再在仰臥位用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和梋繩肌，對松解粘連可起一定作用。⑤促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)功能:沿受損神經(jīng)根及其分布區(qū)域以主動運動，促進氣血循行，從而使萎縮的肌肉及麻痹的神經(jīng)逐漸恢復(fù)正常功能。

綜上所述，運動療法配合牽引治療腰椎間盤突出癥具有更好的療效，值得在臨床中推廣使用。

［1］ 郭 鈞，陳仲強，郭昭慶，等.椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，3:56.

［2］ 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心，編譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10［M］.第10 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:839.

［3］ 惲?xí)云?康復(fù)療法評定學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2005:211.

［4］ 俞曉杰，吳 毅.運動療法在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(9):559.

［5］ 張洪耀，張 儒.綜合治療腰椎間盤突出癥30 例［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(6):85.

［6］ 黃永禧，徐本華，黃 真，等.運動再學(xué)習(xí)方法的新進展［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2000，6(3):97101.

［7］ 王書勤，朱其廣，林遠方.俯臥位牽引狀態(tài)下運用脊柱微調(diào)手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥80 例臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12(6):25.