不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心肌保護(hù)技術(shù)對旁路移植合并瓣膜手術(shù)患者心肌保護(hù)的效果評價(jià)

李紅方，李紅英，劉佳

當(dāng)前我國人口結(jié)構(gòu)趨向老齡化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率持續(xù)升高[1]。在多種因素共同影響下，冠心病患者發(fā)病后易合并心臟瓣膜疾病[2]，根本治療措施為手術(shù)治療。但在手術(shù)過程中，需一并處理心臟瓣膜病變、缺血心肌及病變冠狀動(dòng)脈（冠脈），手術(shù)操作復(fù)雜，增加了手術(shù)難度和時(shí)間，也會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生更加復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，導(dǎo)致術(shù)中心肌受損風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)出血量增加等，不利于患者的手術(shù)安全，因此冠心病術(shù)中心肌保護(hù)技術(shù)成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。非體外循環(huán)下不停跳冠脈旁路移植術(shù)是近年來臨床應(yīng)用的一種新型心肌保護(hù)技術(shù)，常規(guī)建立體外循環(huán)，在心臟持續(xù)跳動(dòng)和不阻斷主動(dòng)脈的情況下行冠脈旁路移植，既保證了心臟的大部分功能、確保全身血供，且與體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)相比，能更好地保護(hù)心肌[4]。本文通過進(jìn)一步對比觀察，旨在探討不停跳冠脈旁路移植術(shù)心肌保護(hù)技術(shù)對旁路移植合并瓣膜手術(shù)患者的心肌保護(hù)效果，以期更好地保障手術(shù)安全。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2017年9月至2020年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行冠脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)患者70例，其中男性38例，女性32例；年齡42～67歲，平均年齡（54.88±3.24）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～27 kg/m2，平均BMI（23.61±2.15）kg/m2；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高脂血癥20例；術(shù)前NYHA心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級43例，Ⅳ級5例；術(shù)前肌酸激酶同工酶（CKMB）6.94～8.93 U/L；術(shù)前心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.09～0.17 μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)冠脈造影、心臟超聲等確診為冠心病合并瓣膜病變者；②具有外科手術(shù)治療適應(yīng)證者；③依從性較好，能配合完成本研究；④肺功能正常者；⑤患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；⑥臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有心肌梗死病史者；②伴有全身免疫性疾病者；③精神異常者；④各種原因?qū)е虏荒苣褪苁中g(shù)者；⑤臨床資料缺失者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吒鶕?jù)術(shù)中采用心肌保護(hù)技術(shù)的不同分為研究組（38例）和對照組（32例）。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療患者術(shù)前常規(guī)吸氧，霧化吸入及靜脈點(diǎn)滴極化液改善心肺功能，合并糖尿病、高脂血癥者予以相應(yīng)內(nèi)科治療。所有患者術(shù)前3 d停用阿司匹林，手術(shù)當(dāng)日停用心血管藥物。

研究組予以不停跳冠脈旁路移植術(shù)心肌保護(hù)技術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，常溫下麻醉滿意后，行胸骨正中切口開胸，予以肝素1 mg/kg，維持活化凝血時(shí)間（ACT）300～400 s，切開心包，暴露心臟及大血管時(shí)初步評價(jià)主動(dòng)脈鈣化狀況。常規(guī)升主動(dòng)脈、腔靜脈插管建立體外循環(huán)，放置左房引流和灌注插管，行體外轉(zhuǎn)流，吻合靜脈橋血管近心端病變冠脈。術(shù)中觀察有無主動(dòng)脈瓣病變情況，無病變時(shí)需吻合連接主動(dòng)脈根部的打孔處和靜脈橋血管遠(yuǎn)心端，降溫阻斷主動(dòng)脈通過根部誘導(dǎo)心臟停搏。若合并主動(dòng)脈瓣病，需降溫阻斷升主動(dòng)脈，切開竇管交界行左右冠脈開口橋血管灌注+順行灌注，心肌保護(hù)滿意后行瓣膜置換或成形術(shù)[5]。

對照組予以停跳體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)。采用Sarns型體外循環(huán)機(jī)（泰安市中康醫(yī)療設(shè)備有限公司）。患者全身肝素化（肝素量3 mg/kg），ACT保持＞480 s，建立體外循環(huán)，阻斷上下腔靜脈，鉗閉主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部以200～300 ml/min的速度灌注冷血混合停搏液（血液與停跳液比例為4:1）15～20 ml/kg。當(dāng)心臟停跳及心電活動(dòng)消失后根據(jù)術(shù)前冠脈造影資料行冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)后予以1:1魚精蛋白中和肝素。停跳液保持4℃，心臟停跳后心包腔中倒入冰屑以降低心肌代謝、保護(hù)心功能，中低溫下（28～30℃）手術(shù)，術(shù)畢緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速率0.2℃/min。術(shù)后開放升主動(dòng)脈，恢復(fù)心肌灌注，心臟復(fù)跳后開放上下腔靜脈，體外循環(huán)輔助時(shí)間是停跳時(shí)間的1/2～1/3，當(dāng)血壓、心率、溫度恢復(fù)后減速停機(jī)。轉(zhuǎn)流過程中體外循環(huán)動(dòng)脈流量保持在40～70 ml/（kg·min），動(dòng)脈壓保持在60～70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），氧分壓＞300 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CK-MB檢測分別于術(shù)前、術(shù)中1 h、術(shù)后12 h、1 d、3 d收集研究組靜脈血5 ml；術(shù)前，體外循環(huán)后30 min、1 h、術(shù)后12 h、1 d、3 d收集對照組靜脈血5 ml。經(jīng)3500 r/min離心15 min后取上清液，Hitachi-7170s型全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司）采用免疫比濁法檢測CKMB水平，試劑盒購自Boehringer Mannheim公司。

1.3.2 cTnI檢測術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后4 h、24 h時(shí)收集兩組靜脈血5 ml，經(jīng)3500 r/min離心15 min后取上清液，Hitachi-7170s型全自動(dòng)免疫分析儀（濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）采用免疫熒光層分析法檢測cTnI水平，試劑盒購自Boehringer Mannheim公司。

1.3.3 心臟彩色超聲檢查比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d彩色心臟彩色超聲左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心房舒張末期內(nèi)徑（LAEDd）差異，心臟彩色超聲儀購自徐州中馬醫(yī)療器械有限公司。

1.3.4 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間、總住院時(shí)間及24 h引流量。

1.3.5 NYHA心功能分級術(shù)后3個(gè)月評價(jià)兩組NYHA心功能分級情況，Ⅰ級：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)增加不適[6]。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥隨訪3個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示并行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CK-MB比較術(shù)前，兩組CK-MB水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組同組間不同時(shí)點(diǎn)總體CK-MB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組術(shù)中1 h及術(shù)后12 h、1 d 時(shí)CKMB水平均升高，且于術(shù)后1 d達(dá)峰值，而后開始回落，研究組回落至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CK-MB水平均低于對照組（P＜0.01），表2。

表2 兩組手術(shù)前后心肌型肌酸激酶同工酶水平比較（U/L）

2.2 兩組cTnI比較術(shù)前兩組cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組不同時(shí)點(diǎn)總體cTnI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組術(shù)畢、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h，cTnI水平均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組術(shù)畢、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h，cTnI水平均低于對照組（P＜0.01），表3。

表3 兩組手術(shù)前后心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平比較（μl/L）

2.3 兩組心臟彩色超聲指標(biāo)比較術(shù)前兩組LVEF、LVEDd、LAEDd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)前后及組間術(shù)后3 d LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組LVEDd、LAEDd水平均降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表4。

表4 兩組手術(shù)前后心臟彩色超聲指標(biāo)比較

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間低于對照組，24 h引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表5。

表5 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組NYHA心功能分級比較術(shù)后3個(gè)月，研究組心功能Ⅰ級14例、Ⅱ級20例、Ⅲ級4例，對照組心功能Ⅰ級3例、Ⅱ級10例、Ⅲ級17例、Ⅳ級2例，研究組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后兩組患者不適癥狀消失均康復(fù)出院。研究組出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合2例，術(shù)后縱隔感染1例；對照組出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合1例，術(shù)后縱隔感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.790）。兩組手術(shù)切口延遲愈合者加強(qiáng)術(shù)后換藥、預(yù)防傷口感染處理后痊愈，術(shù)后縱隔感染者經(jīng)抗感染治療后治愈。

3 討論

隨著我國平均壽命提高、人口老齡化嚴(yán)重，冠心病發(fā)病率逐年升高，在多種因素共同作用下，一部分冠心病患者同時(shí)合并心臟瓣膜病，導(dǎo)致前負(fù)荷加重、心肌耗氧量增加等血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重影響患者的心功能[7]。對于此類患者的最佳治療方式為手術(shù)治療[8]。心臟手術(shù)中心肌受損程度與體外循環(huán)時(shí)間、長時(shí)間心臟停搏有關(guān)，冠心病合并瓣膜病變的患者由于在處理瓣膜病變時(shí)需要同期進(jìn)行冠脈的再血管化，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)心肌受損的風(fēng)險(xiǎn)性及手術(shù)出血量增加等，不利于患者的手術(shù)安全[9]，因此心肌保護(hù)技術(shù)尤為重要。有研究指出，不停跳旁路移植心肌保護(hù)術(shù)能有效彌補(bǔ)上述弊端，建立體外循環(huán)中，先不阻斷升主動(dòng)脈并行不停跳冠脈旁路移植術(shù)，已確保全身血供，再經(jīng)近端吻合術(shù)完成完全再血管化[10]。

目前臨床常用CK-MB評價(jià)心肌受損程度，有學(xué)者認(rèn)為其可準(zhǔn)確反映心肌損傷程度，被認(rèn)為是診斷急性心肌梗死的敏感標(biāo)志物[11,12]。有研究顯示，CK-MB常在心肌損傷后4～8 h開始升高，12～20 h后達(dá)到峰值，診斷心肌損傷程度的靈敏度較高[13]。cTnI為心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白中的一種，當(dāng)心肌受損時(shí)從胞漿中迅速釋放入血，在3～6 h內(nèi)快速升高，12～24 h后達(dá)峰值，并持續(xù)7～10 d，評估心肌受損的敏感度和特異度均優(yōu)于CK-MB[14,15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中1 h及術(shù)后12 h、1 d時(shí)CK-MB水平均升高，且于術(shù)后1 d達(dá)峰值，之后開始回落，研究組回落至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CK-MB水平均低于對照組（P＜0.01）。兩組術(shù)畢、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h cTnI水平均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組術(shù)畢、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h cTnI水平均低于對照組（P＜0.01），提示不停跳旁路移植心肌保護(hù)技術(shù)，明顯改善旁路移植同期行瓣膜手術(shù)患者的CK-MB、cTnI水平。因無供血心肌易出現(xiàn)缺血性損傷，在常規(guī)停跳體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)難以有效保護(hù)心肌。而不停跳旁路移植心肌保護(hù)技術(shù)可為心肌提供持續(xù)血流灌注，盡可能使術(shù)中心肌進(jìn)行有效的有氧代謝[16]。

本研究還顯示，術(shù)后3 d兩組患者的LVEDd、LAEDd均降低，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組手術(shù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間均低于對照組，24 h引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后3個(gè)月，研究組NYHA心功能分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.01）。提示采用不停跳旁路移植心肌保護(hù)技術(shù)患者術(shù)后心功能改善程度優(yōu)于行停跳體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)患者，且創(chuàng)傷性小、對心肌保護(hù)作用強(qiáng)、縮短手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等方面中也體現(xiàn)出一定優(yōu)勢[17]。本研究安全性方面觀察發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥者經(jīng)加強(qiáng)術(shù)后換藥、預(yù)防傷口感染等處理后均予以康復(fù)。

綜上，不停跳旁路移植心肌保護(hù)技術(shù)可有效保護(hù)旁路移植合并瓣膜手術(shù)患者心肌功能，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)。