血栓抽吸治療瓣膜置換術后急性冠狀動脈栓塞1例

方震，何勝虎，張晶，紀軍

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的致死性疾病，但冠狀動脈（冠脈）栓塞引起的AMI較罕見。本文報道1例二尖瓣膜置換術后長期服用華法林抗凝仍發(fā)生急性冠脈栓塞病例的治療過程，以期為臨床提供參考。

1 病例

患者男性，38歲，因“突發(fā)胸痛5 h”入院?；颊弋斎瞻泶蚧@球后突然出現心前區(qū)疼痛，呈堵塞感，伴左上肢放射性痛，伴大汗淋漓、心悸、惡心，癥狀持續(xù)不緩解，由家人緊急送往當地醫(yī)院就診，考慮為AMI，遂轉至我院。急診心電圖示：①竇性心律；②超急性期前間壁心肌梗死可能（圖1）。心梗三項檢查：肌鈣蛋白I 0.13 ng/ml；肌酸激酶同工酶＜2.5 ng/ml；肌紅蛋白＞600 ng/ml。與家屬溝通后決定繞行CCU行急診冠脈造影。患者既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，6年前曾行二尖瓣置換術，平素規(guī)律口服華法林，入院時口服華法林4 mg（1+1/3片）qn。否認吸煙酗酒等嗜好。急診冠脈造影結果顯示：冠脈開口正常，為均勢型，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）中段閉塞，血流TIMI0級；左回旋支（LCX）未見明顯狹窄，血流TIMI3級；右冠（RCA）未見明顯狹窄，血流TIMI3級。征求患者家屬意見，選擇處理LAD中段病變。將JL3.5導管送至左冠開口處，將SION導絲送至左冠遠段，可見明顯血栓影（圖2），選擇6FEXPORT抽栓導管抵達病變處反復抽栓,抽出大小約1.2×7 mm紅白色略透明樣混合性血栓，復查造影提示LAD遠端血流TIMI3級（圖2）。術后輔助檢查如下，生化：血鉀3.27 mmol/L，余未見明顯異常。血脂分析：高密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L，余未見明顯異常。心肌損傷標記物：肌鈣蛋白I測定33.000 ng/ml、肌酸激酶同工酶61.50 ng/ml。凝血常規(guī)：凝血酶原時間20.70 s、國際標準化比值（INR）1.73、活化部分凝血酶時間46.20 s。血常規(guī)、NT-proBNP、D-二聚體、甲狀腺功能、尿常規(guī)未見明顯異常。超聲心動圖：射血分數（EF）55%；節(jié)段性室壁運動異常；二尖瓣位機械瓣置換術后；機械瓣功能正常；三尖瓣輕度返流。治療上給予強化抗凝，調整華法林劑量為4.5 mg（1+1/2片）qn，復查INR 2.01，后再調整為6 mg（2片）qn，復查INR為2.38，并建議維持該劑量定期檢測INR。隨訪患者未出現胸痛再發(fā)。

圖1 患者急診入院心電圖

圖2 血栓抽吸前后的冠脈造影影像

2 討論

急性冠脈栓塞是導致AMI較罕見的原因[1]，導致冠脈栓塞的栓子一般來源于感染性心內膜炎形成的細菌栓子、心房血栓、心臟內植入的人工瓣膜、心臟外科手術修補主動脈夾層的凝膠、鈣化的主動脈瓣膜[2-7]。在長期有效抗凝的條件下仍發(fā)生冠脈栓塞事件的比例約1%[8]。研究表明冠脈栓塞發(fā)生的危險因素有高齡（大于70歲）、心功能差、合并房顫等[9]。二尖瓣植入術后栓塞的發(fā)生率要高于主動脈瓣植入術后[8]，隨著內科經導管主動脈瓣置換（TAVR）術的開展，TAVR術后的冠脈栓塞也有報道[10]。 冠脈栓塞的部位以左冠系統(tǒng)為主，左前降支最多見，主要與解剖結構相關，左主干粗大，左前降支一般為左主干的直接延續(xù)，故栓子首先進入左前降支[11,12]。目前報道多為左前降支栓塞[8,13]，也有少數文獻報道過右冠血栓栓塞[10,14]及左回旋支的栓塞[15]。

對于急性冠脈栓塞，介入治療是主要的治療方法，其原則是保證冠脈血流恢復。術中常用的方法是血栓抽吸術、冠脈內注射溶栓劑。一般不需要球囊擴張或支架植入，易出現無復流[8]。術后藥物治療上可使用低分子肝素、替羅非班等藥物強化抗凝治療。陳韻岱等在2004年報道1例二尖瓣置換術后右冠栓塞，利用動脈吸栓及冠脈內注射尿激酶治療[14]，曾有報道術中多次球囊擴張后血流未能恢復，但術后抗凝及抗血小板10 d后復查造影提示血流恢復[15]。劉建新等報道了1例二尖瓣置換術后的左前降支栓塞，但造影提示遠端血流已恢復，故未做處理，術后僅應用華法林抗凝治療[8]。既往歐美研究表明對于新一代的人工瓣膜建議低強度抗凝，國內部分研究也認為INR可以控制在1.5～2.0，1.3～2.3，1.8～2.5，在保證有效抗凝同時減少出血風險[16-18]。但有學者認為，除抗凝外還應增加抗血小板治療，原因為人工瓣膜可能會造成血流動力學改變，瓣閥處血流較快不易形成血栓，但瓣柱處由于血流發(fā)生渦流易導致血栓介質的激活，甚至發(fā)生血小板聚集[19]。本例患者為38歲男性，既往因二尖瓣置換術后長期服用華法林抗凝6年，但仍然出現冠脈栓塞事件，入院后INR為1.73，考慮該患者出現栓塞的原因與INR偏低有關，且該患者出血風險較低，故應將INR調至更高水平。綜上所述，急性冠脈栓塞的藥物治療要根據栓塞原因不同、栓子類型不同、栓塞部位及程度的不同而選擇，目前還缺乏統(tǒng)一的方案，期待今后的大規(guī)模臨床研究提供指導。