陳建華,丁博,陳中,彭曉
(萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院病理科,江西 萍 鄉(xiāng)337016)
胸腹水細胞病理檢查是細胞病理學的重要組成部分,由于取組織活檢困難,臨床希望通過細胞學確診的愿望十分強烈;但細胞學在確診惡性腫瘤方面有其固有的局限性,即難以看到腫瘤的侵襲性的生物學行為;而侵襲性是惡性腫瘤區(qū)別于良性腫瘤的根本特點,也是診斷的關鍵所在;因此,細胞學常作為惡性腫瘤的初篩手段,確診主要依靠組織學。在細胞形態(tài)方面,胸腹水的異型間皮細胞、異型組織細胞、退變細胞很容易與腫瘤細胞混淆,只憑細胞涂片進行鑒別十分困難。脫落細胞在胸腹水中培養(yǎng)后形態(tài)發(fā)生改變,也給診斷增加了難度。可以說,胸腹水細胞學是細胞病理的難點之一。我科通過多年的探索研究,綜合運用細胞涂片、細胞塊切片、免疫細胞化學、臨床與影像資料進行胸腹水細胞病理診斷,提高了診斷準確性與確診率。
1.1 研究對象 收集湘東區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科與消化內(nèi)科2012年4月至2014年12月所有胸腹水病例共176例,萍礦湘雅醫(yī)院13例,共189例;其中惡性標本31例,診斷不明病例1例,陰性標本157例。
1.2 設備與材料 血漿凝固法細胞塊技術(shù)采用上海太陽生物技術(shù)有限公司TT試劑,H-E染色采用貝索試劑,免疫細胞化學采用福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司試劑,石蠟切片采用萊卡RM2235切片機。
1.3 方法 取3只試管各加入胸腹水10ml,普通低速離心機2000r/min離心5min,棄去上清液,取1只試管的沉渣涂片做瑞氏染色,1只試管沉渣涂片做H-E染色,1只試管沉渣采用血漿凝固法制成細胞塊,然后制成石蠟塊,切片做H-E染色,做免疫細胞化學 EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 染色;細胞量較少的標本,可采用1只試管多次取樣離心,沉渣累加的方法增加細胞量[1]。結(jié)合胸腹水物理性狀(是否血性),直接涂片瑞氏染色,直接涂片H-E染色,細胞塊石蠟切片H-E染色,細胞塊細胞化學EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 染色,臨床與影像資料,進行綜合分析診斷。
免疫細胞化學 EMA、CEA、CD68、VIMENTIN組合對鑒別胸腹水細胞來源有很大幫助,尤其是鑒別是否腺上皮來源幫助最大。所有30例腺癌標本的癌細胞有29例EMA陽性表達,1例弱陽性。有20例腺癌標本癌細胞CEA陽性表達,1例弱陽性,9例陰性。30例腺癌標本背景中的組織細胞、間皮細胞CD68、VIMENTIN陽性或弱陽性表達,CEA沒有陽性表達,2例表達弱陽性,EMA9例表達散在陽性,但與腺癌細胞團的明顯陽性表達有較大區(qū)別。157例陰性病例的背景細胞的免疫細胞化學表達情況也做了統(tǒng)計;具體見表1、表2、表3。所有30例腺癌標本均有細胞團和立體結(jié)構(gòu),細胞塊H-E染色可見腺腔或腺泡結(jié)構(gòu),細胞有不同程度的異型性。
表1 30例腺癌標本腺癌細胞EMA、CEA、CD68、Vimentin表達情況
表2 30例腺癌標本背景細胞(組織細胞、間皮細胞等)EMA、CEA、CD68、Vimentin 表達情況
表3 157例陰性標本背景細胞(組織細胞、間皮細胞等)EMA、CEA、CD68、Vimentin表達情況
胸腹水惡性細胞80%以上為腺癌[2],我院的統(tǒng)計為93.8%。腺癌細胞直接涂片的鏡下形態(tài)與異形或退變的間皮細胞不易區(qū)分[3],而異形與退變的間皮細胞在胸腹水標本中很常見,所以兩者的鑒別非常重要。另外,異形的組織細胞也容易與腺癌細胞混淆,兩者的鑒別也很重要。在傳統(tǒng)直接涂片分析的基礎上,尋找新的診斷技術(shù)很有必要。
免疫細胞化學指標主要用于細胞來源的鑒別,EMA、CEA主要表達于腺癌細胞,CD68主要表達于組織細胞,VIMENTIN主要表達于間皮細胞。
EMA對腺癌的鑒別診斷幫助很大,我們所見到的30例腺癌細胞中,29例呈現(xiàn)腺癌細胞團的陽性表達,與背景細胞形成明顯對照,1例為弱陽性;CEA在腺癌細胞的陽性表達率為63.3%,有6.7%的病例弱陽性表達,在間皮細胞與組織細胞沒有陽性表達,因此對腺癌確診很有價值;CD68在組織細胞表達陽性,在腺癌細胞上沒有陽性表達,3.3%的病例表達弱陽性;VIMENTIN在間皮細胞表達陽性,在腺癌細胞上沒有陽性表達,6.7%的病例表達弱陽性。綜合 EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 四項指標與鏡下構(gòu)形基本可以將腺癌細胞與間皮細胞、組織細胞區(qū)分出來。
在觀察分析免疫細胞化學指標表達時,要將腫瘤細胞與背景細胞分開進行分析,不可將背景細胞的表達誤認為腫瘤細胞的表達。背景細胞一般包括間皮細胞、組織細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等。
腺上皮細胞的良惡性可以結(jié)合腺管與細胞的異型程度,脫落細胞團數(shù)量,腺性立體結(jié)構(gòu)等進行鑒別。下列指標高度提示腺癌:具有細胞內(nèi)黏液的異型細胞團,核仁明顯的異型細胞團,EMA強陽性的異型細胞團,CEA陽性的異型細胞團。細胞塊切片可見腺腔或腺泡結(jié)構(gòu)也提示腺癌,但應與間皮增生、間皮瘤的假腺樣結(jié)構(gòu)區(qū)別。間皮細胞在胸水中常出現(xiàn)印戒細胞樣形態(tài),不要誤診為印戒細胞癌。
細胞團形態(tài)推論原有組織結(jié)構(gòu)[4],血性胸腹水,壞死背景[5],臨床表現(xiàn),影像學資料均有助于腫瘤的良惡性鑒別。事實上,胸腹水中95%以上的腺上皮細胞為惡性,良性的腺瘤與乳頭狀增生不易形成胸腹水;在胸水中良性腺上皮更為罕見。在腹水、腹腔沖洗液中見到良性腺上皮的機會比胸水多一些。據(jù)熊閩春等報道,胸水染色體與腺苷脫氨酶檢驗對良惡性積液鑒別有一定診斷價值 ?!栋⒖寺饪撇±韺W》認為CEA、LEUM1、B72.3間皮陰性,腺癌陽性,可互為排除[7];鈣網(wǎng)膜蛋白Calretinin被認為是間皮細胞的特異性較好的標記物。但根據(jù)我科的實踐,鈣網(wǎng)膜蛋白與LEUM1在鑒別間皮與腺癌上并不好用。武忠弼、楊光華主編的《中華外科病理學》對間皮標記物的認識與《阿克曼外科病理學》有很大程度的相同[8]。標記物Napsin-A是很好的肺腺癌及其他惡性腫瘤的標記物[9-13],我們進一步的工作準備應用。
間皮細胞的良惡性鑒別有時非常困難,惡性間皮瘤的確診大多需要結(jié)合臨床資料、影像資料、組織病檢綜合診斷。胸腹水中見大量桑椹樣球狀細胞團高度提示惡性間皮瘤。王永才教授對胸腹水形態(tài)學所作的研究值得借鑒[14]。
陳杰教授主編的 《臨床病理科診斷常規(guī)》認為,電鏡在間皮瘤與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷中起著至關重要的作用,主要是間皮瘤細胞頂部表面的微絨毛較腺癌更細長[15]。
除最為常見的腺癌以外,胸腹水中的其它惡性腫瘤種類很多,包括小細胞癌、淋巴瘤、鱗癌、間皮瘤等,其細胞形態(tài)與免疫細胞化學表達各不相同,我們將在以后的工作中進行深入研究。
[1]陳建華.血漿凝固法胸腹水細胞塊技術(shù)的臨床應用[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2012,30(4):412.
[2]熊立凡.臨床檢驗基礎[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:325.
[3]劉復生,馬正中.中國腫瘤病理學分類[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2001:628.
[4]傅新文.頭頸部病變臨床細胞學[M].南昌:江西科技出版社,2004:81.
陳建華從 例宮頸液基細胞檢查分析涂片背景的診斷價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2008,26(6):709.
[6]熊閩春.胸水染色體與腺苷脫氨酶聯(lián)合細胞學檢測對良惡性胸腔積液鑒別診斷價值的探討 [J].實驗與檢驗醫(yī)學,2014,32(5):573-574.
[7]Rosai J.阿克曼外科病理學[M].第8版.沈陽:遼寧教育出版社,1999:341.
[8]武忠弼,楊光華.中華外科病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2507-2512.
[9]Johnson H,Cohen C,Fatima N,et al.Thyroid transcription factor 1 and napsin a double stain:utilizing different vendor antibodies for diagnosing lung adenocarcinoma.[J].Acta Cytol,2012,56(6):596-602.
[10]Agackiran Y,Ozcan A,Akyurek N,et al.Desmoglein-3 and Napsin A double stain,a useful immunohistochemical marker for differentiation of lung squamous cell carcinoma and adenocarcinoma from other subtypes[J].Appl Immunohistiochem Mol Morphol,2012,20(4):350-355.
[11]Turner BM,Cagle PT,Sainz IM,et al.NapsinA,a new marker for lung adenocarcinoma,is complementary and more sensitive and specific than thyroid transcription factor 1 in the differential diagnosis of primary pulmonary carcinoma:evaluation of 1 674 cases by tissuemicroarray[J].Arch Pathol Lab Med,2012,136(2):163-171.
[12]Warth A,Muley T,Herpel E,et al.Large-scale comparative analyses of immunomarkers for diagnostic subtyping of non-small-cell lung cancer biopsies[J].Histopathology,2012,61(6):1017-1025.
[13]Liu L,Cohen C,Siddiqui MT,et al.Thyroid transcription factor 1 and napsin a double staining in lung adenocarcinoma in pleural fluid[J].Acta Cytol,2012,56(4):425-430.
[14]王永才.針吸脫落細胞診斷學圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:557-594.
[15]陳杰.臨床病理科診斷常規(guī)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2013:104.