77例感染性心內膜炎臨床診斷及治療

劉紅梅 ，孫傳伯

(1.六安市人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)；2.皖西學院生物與制藥工程學院生物工程系，安徽 六安 237012)

77例感染性心內膜炎臨床診斷及治療

劉紅梅1，孫傳伯2

(1.六安市人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)；2.皖西學院生物與制藥工程學院生物工程系，安徽 六安 237012)

目的 總結感染性心內膜炎(IE)的臨床診斷及治療體會。方法 對77例診斷為IE患者的病歷檔案[一般資料、基礎心臟病、臨床表現、輔助檢查(超聲心動圖)及實驗室檢查(常規(guī)檢查及血培養(yǎng))、治療及轉歸等]進行回顧性分析。結果 77例患者中白細胞計數升高30例(38.9%)、紅細胞沉降率升高47例(61.0%)，C反應蛋白升高55例(71.4%)。血培養(yǎng)陽性46例，陽性率為59.7%，其中最常見的致病菌為鏈球菌(63.0%)；基礎心臟病以先天性心臟病(53.2%)和風濕性心瓣膜病(31.2%)多見；超聲心動圖提示有心內膜贅生物者61例(79.2%)。77例患者均進行抗感染(29±6)d治療，其中84.4%的患者抗感染療程達4周以上。治療好轉者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因經濟或其他原因自動出院者7例(9.1%)。抗感染治療后接受外科手術者24例(31.2%)，均平穩(wěn)度過手術期，病情穩(wěn)定出院。結論 對感染性心內膜炎患者進行早期診斷，選用敏感殺菌抗生素正規(guī)治療，掌握適當的手術時機，聯合內科治療和外科手術，可取得良好的治療效果，降低病死率。

感染性心內膜炎； 血培養(yǎng)； 抗生素

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)指因細菌、真菌和其他微生物(病毒、立克次體、衣原體及螺旋體等)直接感染而產生的心臟內膜炎癥，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞。IE 典型的臨床表現有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等，因病情復雜且病死率較高，多年來一直為心臟內外科醫(yī)生所關注，相關文獻[1-4]報道較多。近年來，隨著抗生素的廣泛應用和介入性診治技術的開展，先天性心臟病合并IE的患者顯著增多[5]，其病原學也發(fā)生了較大的變化，菌種呈現多樣化趨勢。本研究對六安市人民醫(yī)院收治的77例IE患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討IE的基礎心臟病病因及臨床診療情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2009—2013年在本院診治的IE患者病歷檔案77 份， 均符合以下IE的診斷標準。其中男 53例，女24例，男女比例為 2.21:1，年齡10～78歲，病程 5 d～2年。

1.2 IE診斷標準

采用 Duke大學IE診斷標準(修訂版)進行評定。臨床診斷標準：具備2項主要標準或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。主要標準：1)2次不同時間的血培養(yǎng)陽性且為同一典型IE致病菌或多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病菌；2)心內膜受累證據，超聲心動圖示心瓣膜或心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影，瓣膜周圍膿腫、人工瓣部分松動或瓣膜周圍漏，新出現瓣膜反流性雜音。次要標準：1)有基礎心臟病或靜脈藥癮者；2)發(fā)熱(體溫≥38 ℃)；3)血管征象，栓塞(動脈栓塞、感染性肺栓塞、菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血和 Janeway病損)；4)免疫現象(腎小球腎炎、歐氏結節(jié)、Roth 斑或類風濕因子陽性)；5)致病微生物感染證據不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法研究IE的臨床特點，包括一般資料、基礎心臟病、臨床表現、輔助檢查(超聲心動圖)及實驗室檢查(常規(guī)檢查及血培養(yǎng))、治療及轉歸等。

2 結果

2.1 IE患者的基礎心臟病

IE可由不同的基礎心臟病引起，77例患者中有器質性心臟病者74例(96.1%)，其中風濕性心瓣膜病24例(31.2%，人工瓣膜2例)，先天性心臟病41例(53.2%)，非風濕性心臟瓣膜病變7例(9.1%，二尖瓣脫垂3例)，其他心臟病2例(2.6%)。無器質性心臟病者3例(3.9%，經靜脈藥癮者1例)。

2.2 臨床表現

發(fā)熱是IE最常見的癥狀，可出現高熱或馳張性低熱，以午后和晚上體溫升高為主。貧血多為輕、中度，可表現為蒼白無力、多汗等癥狀，晚期患者可有重度貧血。贅生物脫落后可引起動脈栓塞，如腦栓塞、脾栓塞、腸系膜動脈栓塞等。77例患者以發(fā)熱為首位，占92.2%(71/77)，其次為貧血(22.1%，17/77)、肝腫大(11.7%，9/77)、脾腫大(18.2%，14/77)及腦梗死(7.8%，6/77)。

2.3 超聲心動圖

所有病例均行超聲心動圖檢查，應用荷蘭Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選用2.0～4.0 MHz，多普勒彩色血流顯像。采用常規(guī)切面探查心臟大血管結構及其連接關系，著重檢查心臟內有無先天性畸形、贅生物，觀察房室瓣和大動脈瓣的結構及反流情況等。如發(fā)現贅生物則測量其大小。曾行手術者觀察有無補片撕裂、殘余反流及贅生物等。其中發(fā)現有心臟贅生物者61例，占79.2%。

2.4 實驗室常規(guī)檢查及血培養(yǎng)

77例患者中白細胞計數升高30例(38.9%)，以輕度升高為主(10.1～16.2×109L-1，)；紅細胞沉降率升高47例(61.0%，22～87 mm·h-1)；C反應蛋白升高55例(71.4%，18～159 mg·L-1)。血培養(yǎng)陽性46例，陽性率為59.7%。其中致病菌為鏈球菌感染29例(63.0%，草綠色鏈球菌17例、溶血型鏈球菌12例)，金黃色葡萄球菌感染11例(23.9%)，其他為革蘭陽性桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、流感嗜血桿菌及糞腸球菌。見表1。

表1 46例血培養(yǎng)陽性患者病原菌分析

2.5 治療與轉歸

77例患者均根據血培養(yǎng)的結果進行抗感染治療，治療時間為(29±6)d，其中抗感染療程達4周以上者65例(84.4%)。治療好轉者65例(84.4%)，死亡5例(6.5%)，因經濟或其他原因自動出院者7例(9.1%)?？垢腥局委熀蠼邮芡饪剖中g者24例(31.2%)，均平穩(wěn)度過手術期，病情穩(wěn)定出院。

3 討論

3.1 基礎心臟病比例的變化

心臟瓣膜為IE最常受累的部位，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。IE的基礎心臟病大致可以分為先天性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、非風濕性心臟瓣膜病及其他心臟病等；有靜脈藥癮史也是IE發(fā)病的一個重要原因。以往認為IE的心臟基礎病最常見的為風濕性心臟病，但本研究中風濕性心臟病僅為31.2%，而先天性心臟病及非風濕性心臟瓣膜病所占比例顯著增加，分別為53.2%、9.1%。提示未經治療的先天性心臟病并發(fā)IE的概率高，符合近10年來國內的相關報道[5-6]。隨著超聲技術的不斷發(fā)展與改進，二尖瓣和(或)主動脈瓣脫垂、老年性退行瓣膜病并發(fā)IE也明顯增加。此外，心臟手術后感染、吸毒和靜脈藥癮者也成為IE的重要發(fā)病因素。

3.2 血培養(yǎng)結果分析

血培養(yǎng)是診斷菌血癥和IE的最重要方法，也是IE的首要診斷標準。本組病例中血培養(yǎng)陽性率為59.7%，略高于國內文獻[7]報道的菌群主要是鏈球菌群(58.7%)，其中又以草綠色鏈球菌(22.1%)最常見。血培養(yǎng)陽性率低可能與IE診斷前不規(guī)范地使用抗生素及缺乏對少見菌群的培養(yǎng)方式有關。IE的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。有文獻[8]報道，對于血培養(yǎng)前曾使用過抗生素的患者，可停用抗生素2～7 d 后再行血培養(yǎng)，至少培養(yǎng)3周，定期做革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)，必要時培養(yǎng)基需要補充特殊營養(yǎng)物質或采用特殊培養(yǎng)技術，可促進細菌的生長；另外，需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)應同時進行，還應注意真菌等特殊菌群的培養(yǎng)，這些方法均可提高血培養(yǎng)的陽性率。

3.3 治療與轉歸的分析

本組77例患者的病死率較低，為6.5%，低于文獻[9-10]的報道，這與本組病例正規(guī)抗感染治療有關。在病原菌不明確時，應根據經驗選用廣譜抗生素；對于血培養(yǎng)陽性者應根據致病微生物對藥物的敏感程度選用敏感殺菌抗生素大劑量聯合使用，能起到快速殺菌的作用，長療程治療(4～8周)旨在完全消滅贅生物內的致病菌，控制既有的感染或再感染，可明顯降低患者的病死率，改善患者的預后。另外，病死率較低也與本組接受外科手術治療的患者較多有關，早期有效的外科手術治療可大大地降低IE的病死率。隨著外科手術的進步，IE行手術治療的適應證也不斷放寬，有嚴重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應盡早實施外科手術治療，不必等感染完全控制或待完成抗生素療程后再決定手術，否則延誤手術治療時機，增加患者病死率。

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(責任編輯：周麗萍)

Clinical Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis:An Analysis of 77 Cases

LIU Hong-mei1,SUN Chuan-bo2

(1.TheSecondWardofDepartmentofCardiology,Liu’anPeople’sHospital,theFifthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity； 2.DepartmentofBioengineeringofBiologicalandPharmaceuticalEngineeringCollege,WestAnhuiUniversity,Liu’an237012,China)

Objective To summarize the clinical experience with diagnosis and treatment of infective endocarditis(IE).Methods Clinical data of 77 IE patients(general information,basic heart disease,clinical manifestation,ultrasonic cardiogram,routine examination,blood culture,treatment and outcome) were analyzed retrospectively.Results Among the 77 patients,30(38.9%) had elevated white blood cell count,47(61.0%) had elevated erythrocyte sedimentation rate,55(71.4%) had elevated C-reactive protein,and 46(59.7%) had positive blood culture results.The most common pathogenic bacteria were Streptococcus(63.0%).The common basic heart diseases included congenital heart disease(53.2%) and rheumatic valvular heart disease(31.2%).Echocardiography showed endocardial vegetations in 61 patients(79.2%).All the 77 patients were given anti-infection treatment for(29±6) days,and 84.4% of them were treated for longer than 4 weeks.Among the 77 patients,65(84.4%) achieved improvement,5(6.5%) died,7(9.1%) were discharged against medical advice because of economic or other reasons,and 24(31.2%) successfully underwent surgery and were discharged with stable disease.Conclusion Early diagnosis,standard treatment with bactericidal antibiotics,appropriate surgical timing,and combined internal medicine and surgical procedure provide effective treatment and reduce mortality in patients with IE.

infective endocarditis; blood culture; antibiotics

2014-09-20

劉紅梅(1979—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事心血管內科的臨床研究。

R542.4

A

1009-8194(2015)02-0017-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.006