抗感染中心靜脈導(dǎo)管致過(guò)敏性休克2例

王新朋 劉世殊

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

抗感染中心靜脈導(dǎo)管致過(guò)敏性休克2例

王新朋 劉世殊▲

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

中心靜脈置管技術(shù)成熟，多應(yīng)用于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、內(nèi)科化療等方面。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院多采用抗感染中心靜脈導(dǎo)管，因?qū)Ч軆?nèi)外含氯已定涂層，可顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，但極少數(shù)患者存在對(duì)氯已定過(guò)敏。本文報(bào)道置管后發(fā)生過(guò)敏性休克患者2例，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)障礙或皮膚瘙癢及蕁麻疹等，分析考慮為氯已定涂層致過(guò)敏性休克，經(jīng)積極搶救治療后癥狀消失。說(shuō)明在置管工作中充分了解患者過(guò)敏史及熟練過(guò)敏性休克搶救流程尤為重要。

抗感染中心靜脈導(dǎo)管；過(guò)敏性休克；氯己定

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）系腫瘤?？漆t(yī)院，中心靜脈置管由ICU下屬的靜脈通路中心承擔(dān)，每年置管4000例左右。由于腫瘤患者治療周期長(zhǎng)，我院ICU目前多采用抗感染導(dǎo)管，導(dǎo)管抗生素涂層致過(guò)敏性休克病例的報(bào)道國(guó)內(nèi)不多見。筆者就2011年1月～2013年12月遇到的2例患者進(jìn)行報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 病例一

患者，男，54歲，診斷“胃癌”于2011年5月8日入院；擬2011年5月12日手術(shù)，既往無(wú)明確過(guò)敏史。手術(shù)前1日13∶50于我院ICU靜脈中心行右鎖骨下靜脈穿刺。予消毒鋪巾，經(jīng)1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心靜脈導(dǎo)管（美國(guó)ARROW，14Gr），深度14 cm。14∶05患者突發(fā)意識(shí)模糊，面色蒼白，呼之不應(yīng)，立即予吸氧，開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)示：心率120次/min，血壓74/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度為92%；查體聽診雙肺呼吸音清，胸廓運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，心律齊；急查血糖8.9 mmol/L；急查床旁胸片未見明確氣胸；患者基礎(chǔ)血壓120/80 mm Hg，存在過(guò)敏性休克表現(xiàn)。立即予面罩吸氧（氧流量5 L/min），腎上腺素0.3mg肌注，5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL、10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL加地塞米松注射液10 mg快速靜滴。14∶30患者心率105次/min，血壓104/ 65 mm Hg，血氧飽和度為97%，因休克原因欠明確，為減少過(guò)敏源，拔除導(dǎo)管。外科推遲手術(shù)時(shí)間，該患者5月13日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU靜脈中心留置普通中心靜脈導(dǎo)管（無(wú)感染涂層，德國(guó)BRAUN，14Gr），置管順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2011年5月14日行胃癌根治術(shù)，5月22日順利康復(fù)出院。

1.2 病例二

患者，女，50歲，診斷“右乳癌”于2013年11月28日入院，既往無(wú)明確過(guò)敏史。2013年12月1日，11∶00于我院ICU靜脈中心行超聲定位后右頸內(nèi)靜脈置管。予消毒鋪巾，經(jīng)1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心靜脈導(dǎo)管（美國(guó)ARROW，14Gr），深度13.5 cm。11∶18患者出現(xiàn)煩躁不安、全身瘙癢癥狀，頸部見風(fēng)團(tuán)；心電監(jiān)護(hù)示：心率116次/min，血壓78/53 mm Hg，血氧飽和度為99%；查血糖、胸片均未見異常，患者基礎(chǔ)血壓130/70 mg左右；存在過(guò)敏性休克表現(xiàn)。予拔除中心靜脈導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3 L/min），乳酸林格液500 mL快速靜點(diǎn)擴(kuò)容，腎上腺素0.3 mg肌注，0.9%氯化鈉溶液100 mL加地塞米松10 mg靜滴。11∶30患者煩躁、瘙癢改善，心率102次/min，血壓108/55mmHg，血氧飽和度為99%?；颊哂?2月2日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU留置普通中心靜脈置導(dǎo)管（無(wú)抗感染涂層，德國(guó)BRAUN，14Gr），置管順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2013年12月3日行右乳癌改良根治術(shù)，12月7日順利康復(fù)出院。

2 討論

過(guò)敏性休克是一種嚴(yán)重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，一般通過(guò)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)?；颊弑┞队谧儜B(tài)原的環(huán)境下，可迅速出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊、休克甚至死亡［1-2］；過(guò)敏性休克可在最初的幾分鐘內(nèi)由最輕微的皮膚癥狀發(fā)展為死亡［3］。

上述2例患者在置管后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓驟降、意識(shí)障礙、皮疹等表現(xiàn)，急查血糖、床旁胸片均未見明顯異常，過(guò)敏性休克基本明確。首先需注意排除操作過(guò)程中藥物引起過(guò)敏性因素：①利多卡因：屬于酰胺類局麻藥，臨床上極少引起過(guò)敏反應(yīng)，且病例二中患者近期行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)曾接觸利多卡因局麻，期間無(wú)不適；2例患者次日予利多卡因局麻后成功置管，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，利多卡因?qū)е碌倪^(guò)敏除外。②消毒劑：2例腫患者首次置管前多次新輔助化療病史，門診多次抽血化驗(yàn)、靜脈輸液，期間曾反復(fù)接觸安爾碘皮膚消毒，消毒劑引起的過(guò)敏反應(yīng)可能性不大。2例患者予緊急予拔除導(dǎo)管，積極抗休克治療后，臨床癥狀緩解、生命體征漸趨穩(wěn)定；待第2日于同等治療條件下再次留置普通中心靜脈導(dǎo)管（無(wú)抗生素涂層，德國(guó)BRAUN，14Gr），全過(guò)程無(wú)明顯不良反應(yīng)。綜上，臨床考慮抗感染中心靜脈導(dǎo)管所含的氯已定成分所致的過(guò)敏性休克可能性大。

氯已定是一種陽(yáng)離子雙胍類抗感染藥劑，通常以醋酸鹽或葡萄糖酸鹽的形式存在。氯已定鹽能夠引起刺激性皮炎（如接觸性皮炎），這種過(guò)敏反應(yīng)首先在1984年被報(bào)道［4］。氯已定鹽導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)在臨床工作中容易被忽略，曾在10年時(shí)間里，全球僅有50例過(guò)敏的相關(guān)報(bào)道［5］。對(duì)于含氯已定鹽涂層的中心靜脈導(dǎo)管所致的第1例過(guò)敏反應(yīng)首先在1997年由日本學(xué)者報(bào)道［6］，1998年美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）發(fā)布了使用氯已定的醫(yī)療器材存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)的聲明［7］，自此陸續(xù)有約10例該類中心靜脈導(dǎo)管所致的過(guò)敏病例被報(bào)道［8-9］。這些病例通常在置管后很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重的癥狀包括低血壓、循環(huán)衰竭并需要高級(jí)生命支持治療。

氯已定所致的過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制缺乏足夠的證據(jù)支持，Garvey等［10］對(duì)22例過(guò)敏患者進(jìn)行過(guò)敏源檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)氯已定導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制為IgE介導(dǎo)，對(duì)高度懷疑氯已定過(guò)敏患者可以測(cè)定IgE以確定診斷。此后進(jìn)一步研究也認(rèn)為是一種由IgE直接介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)［11］。丹麥國(guó)家過(guò)敏研究中心［12］選取了228例過(guò)敏患者（癥狀從輕度皮疹到過(guò)敏性休克、甚至心跳驟停的患者），采用特定的IgE抗體、組胺釋放實(shí)驗(yàn)，氯已定皮膚針刺法和皮內(nèi)注射法4種方法，2種以上的陽(yáng)性結(jié)果確診為對(duì)氯已定過(guò)敏，最終22例患者對(duì)氯已定過(guò)敏比例為9.6%，并統(tǒng)計(jì)敏感度和特異度最高的2種方法是特定IgE抗體（敏感度100%，特異度97%）和氯已定皮膚針刺法（敏感度95%，特異度97%）。結(jié)合以上實(shí)驗(yàn)，對(duì)于確診是否為氯已定過(guò)敏，使用這2種方法具有良好的借鑒意義。

本文2例患者由于條件受限，未能行過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)，故實(shí)驗(yàn)室確診方面存在欠缺，但據(jù)臨床判斷，導(dǎo)管所致過(guò)敏性休克基本明確。在以后工作中，應(yīng)注意保留血樣行IgE抗體檢測(cè)或行氯已定皮膚針刺實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確過(guò)敏源，為診斷提供更為充分的依據(jù)。

2例患者置管后均出現(xiàn)血壓驟降、過(guò)敏性休克表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并果斷采取措施積極搶救是成功關(guān)鍵所在。這與靜脈通路中心人員隸屬于ICU，平時(shí)熟練掌握過(guò)敏性休克流程密不可分。在患者出現(xiàn)休克癥狀后，能及時(shí)判斷可能的過(guò)敏源并去除，開放靜脈輸液通道、擴(kuò)容抗休克、并予患者氧氣吸入、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等減輕致敏反應(yīng)，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，最終患者轉(zhuǎn)危為安。綜合這2例患者的救治過(guò)程，應(yīng)注意護(hù)理工作不能疏忽，置管前護(hù)士應(yīng)輔助詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，留意高過(guò)敏體質(zhì)患者，及時(shí)告知醫(yī)師該類患者，慎用抗感染中心靜脈導(dǎo)管，并做好過(guò)敏的相關(guān)預(yù)防工作；穿刺過(guò)程中一旦高度懷疑導(dǎo)管抗生素涂層過(guò)敏，應(yīng)首先消除過(guò)敏源及時(shí)拔除導(dǎo)管；對(duì)于置管后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)沉著冷靜協(xié)助醫(yī)生積極干預(yù)，正確執(zhí)行醫(yī)囑；熟悉過(guò)敏性休克的搶救流程，熟練掌握各項(xiàng)急救操作，醫(yī)護(hù)密切配合，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒。

氯已定涂層的采用，使抗感染中心靜脈導(dǎo)管較普通中心靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)留置時(shí)間延長(zhǎng)，降低了醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。結(jié)合2年來(lái)我院ICU 8000例左右置管病歷數(shù)據(jù)，臨床考慮氯已定所致過(guò)敏性休克患者僅此2例，其發(fā)生屬罕見，但仍需時(shí)刻警惕該類藥物所致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)并積極救治。

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2 cases of anaphylactic shock caused by antiseptic impregnated central venous catheter

WANG XinpengLIU Shishu▲
Peking University Cancer Hospital&Beijng Institute for Cancer Research Ministry of Education Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research,Beijing100142,China

Central venous catheterization is a mature technology in clinical background,appling for nutrition support after operation or chemotherapy and so on.Antiseptic impregnated central venous catheters are widely used in most domestic hospitals,because these tubes containing Chlorhexidine are able to significantly reduce the incidence of catheter related infections,but few patients are allergic to Chlorhexidine.There are 2 cases of anaphylactic shock after catheterization,they have showed including blood pressure drop,conscious disturbance,itching or hives，Chlorhexidine resulting shock has been identified,these symptoms have disappeared after emergency rescue treatments.It is important to know if the patient has any medication allergies and master skilled rescue procedures at work.

Antiseptic impregnated central venous catheter;Anaphylactic shock;Chlorhexidine

R459.7

B

1673-7210（2015）02（a）-0148-03

2014-11-10本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者