根管治療失敗的原因分析

劉愛(ài)民

摘要：根管治療術(shù)是目前國(guó)際牙髓病學(xué)界在治療牙髓病、根尖周病方面的最基本方法和最佳選擇，隨著口腔技術(shù)的不斷提高，根管治療術(shù)已經(jīng)顯得越來(lái)越重要。根管治療的目的在于嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)，消除病原刺激物進(jìn)入根管系統(tǒng)的途徑，隔離、封閉殘留于根管中的病原體，預(yù)防根管系統(tǒng)再感染。根管治療的成敗與許多因素有關(guān)，如病例的選擇、微生物因素、解剖因素、根管的感染狀態(tài)、根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、根尖周病變的情況、根管預(yù)備的質(zhì)量、根管器械的選擇、合理用藥、無(wú)菌操作情況、術(shù)后患者咬合功能的調(diào)整和冠的修復(fù)情況、術(shù)者的技術(shù)水平等密切相關(guān)。本文對(duì)根管治療的失敗原因進(jìn)行綜合分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)根管治療過(guò)程中存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根管治療的技術(shù)會(huì)更趨完善，根管治療的成功率也將進(jìn)一步提高。

關(guān)鍵詞：根管治療；失敗；原因分析

牙髓病和根尖周病是口腔科常見(jiàn)病、多發(fā)病，根管治療術(shù)是其有效的治療方法。根管治療是利用機(jī)械和化學(xué)的方法，盡量去除根管內(nèi)的感染源，嚴(yán)密充填根管，將根管內(nèi)極少量的殘存細(xì)菌有效封閉，防止發(fā)生根管再感染，從而使血液循環(huán)豐富的根尖周組織發(fā)揮其防御和再生功能，預(yù)防或修復(fù)根尖周病變[1]。雖然根管治療能治療大部分牙髓病和根尖周病，但是因?yàn)槭艿娇谇画h(huán)境的復(fù)雜性、根管治療的用藥局限性、患牙的解剖變異、根管堵塞鈣化以及口腔科醫(yī)生的技術(shù)水平等影響，失敗的病例時(shí)有發(fā)生[2]。本文對(duì)根管治療失敗的原因進(jìn)行綜合分析探討，積累經(jīng)驗(yàn)，盡量減少根管治療后的失敗。

1 患者自身因素

根管治療失敗的發(fā)生率一般隨年齡的增長(zhǎng)而增加，至40～60歲達(dá)最高峰。但60歲患者的發(fā)生率卻稍有下降，可能與老年患者根尖部多有鈣化，感染殘屑很少超出根尖孔有關(guān)。老年人常伴有全身系統(tǒng)性疾病，因此，對(duì)于有明確細(xì)菌感染、病毒感染期，如上呼吸道感染、糖尿病等疾病的患者應(yīng)該及時(shí)用藥，同時(shí)應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)師對(duì)病情不穩(wěn)定的系統(tǒng)性疾病進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助治療，同時(shí)要注重對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的、必要的心理疏導(dǎo)。對(duì)于根尖周炎，糖尿病患者術(shù)后疼痛（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）的發(fā)生率較非糖尿病患者高，這除了與患牙本身感染較重，病變范圍較大等原因以外，還可能與糖尿病患者對(duì)于根尖周組織的炎癥反應(yīng)較重有關(guān)[3]。

2 微生物因素

根管內(nèi)細(xì)菌的持續(xù)存在是導(dǎo)致根管再感染，根尖炎癥持久化的重要因素，易導(dǎo)致根管治療失敗。研究發(fā)現(xiàn)，根管治療失敗的病例，根管根尖部均有一些細(xì)菌存在，而根尖部常常是根管預(yù)備的盲區(qū)。存在于根管內(nèi)狹窄區(qū)、側(cè)枝根管、根尖分歧以及牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌不易清除，容易導(dǎo)致再感染，使根管治療失敗[4]。根管內(nèi)的感染，常和根管內(nèi)微生物的種類、微生物定植的位置、微生物存在的形式有關(guān)。如果根管壁中微生物以生物膜的形式存在，在根管治療時(shí)，生物膜能抵抗根管沖洗液的沖洗作用，不易被化學(xué)和機(jī)械預(yù)備所清除，從而殘留于根管壁。殘留的細(xì)菌處于營(yíng)養(yǎng)缺乏和低氧張力的環(huán)境中，可形成微生態(tài)結(jié)構(gòu)的生物膜，細(xì)菌代謝緩慢、耐用性增強(qiáng)，成為根管治療失敗的感染因素中重要的感染源[5]。感染根管內(nèi)，細(xì)菌的種類存在著一定的多樣性。細(xì)菌感染的定植部位，可以在根尖周組織中，同時(shí)也可以在根管系統(tǒng)內(nèi)。根管系統(tǒng)內(nèi)的牙本質(zhì)小管、側(cè)枝根管、主根管、根管峽部、根尖分歧，均可以成為細(xì)菌的定植場(chǎng)所。感染根管內(nèi)的細(xì)菌，一旦侵入牙本質(zhì)小管，將感染深層牙本質(zhì)，從而更難以清除干凈。定植在根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌，種類呈顯一定的多樣性，如果采用傳統(tǒng)細(xì)菌厭氧培養(yǎng)技術(shù)，則每個(gè)感染根管內(nèi)可檢測(cè)出1～12種細(xì)菌，采用分子檢測(cè)技術(shù)，則可檢測(cè)出約20.2種細(xì)菌。結(jié)果顯示，這些存在的細(xì)菌，涉及到多個(gè)菌屬，包括梭桿菌屬、放線菌屬、普雷沃菌屬、卟啉菌屬、消化鏈球菌屬、優(yōu)桿菌屬等，以專性厭氧菌為主[6]。有研究表明，根尖周炎、牙髓壞死組，在根管治療期間，其疼痛的發(fā)生率為27.81%，明顯高于急性和慢性牙髓炎組的9.72%（P<0.05）。治療期間及治療后嚴(yán)重的疼痛，一般均發(fā)生于死髓牙，而這種情況在活髓牙則極少發(fā)生，或發(fā)生率低。上述情況的出現(xiàn)，是因?yàn)樵谒浪柩赖母軆?nèi)，有大量的、以厭氧菌感染為主的，混和細(xì)菌的感染存在，其中，主要是產(chǎn)黑色素類菌群，厭氧菌產(chǎn)生的酶、內(nèi)毒素具有一定的生物活性，是口腔內(nèi)潛在的致病因子。壞死牙髓內(nèi)的細(xì)菌和毒素還可以通過(guò)根管預(yù)備和根管器械或根管沖洗液以及藥液進(jìn)入到根尖周組織中，引起炎癥，并可作為抗原物質(zhì)，導(dǎo)致免疫反應(yīng)的發(fā)生[7]。

3 解剖學(xué)因素

有研究表明，后牙在治療中及治療后，較前牙易出現(xiàn)疼痛和腫脹。其原因是，從解剖學(xué)上分析，進(jìn)入髓腔的神經(jīng)分布較前牙多，后牙的神經(jīng)分布較前牙廣泛，行開(kāi)髓術(shù)后，后牙的疼痛較前牙明顯。從髓腔結(jié)構(gòu)上來(lái)分析，后牙的根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，相比前牙要復(fù)雜得多，因此，根管治療的難度較前牙大，在根管治療中，遺留殘髓和根管消毒不徹底的可能性也相應(yīng)增加，因而，根管治療術(shù)中及術(shù)后疼痛、腫脹發(fā)生率高[8]。單根牙的根管治療效果要好于多根牙，較單根牙而言，多根牙的清潔、成形更不易徹底，因此，下頜磨牙根管治療的成功率最低。同時(shí)，這也提醒臨床醫(yī)生，根管治療術(shù)前對(duì)于一些多根牙的整體判斷，更要嚴(yán)格、詳盡一些，對(duì)于多根牙的治療，更要考慮到術(shù)后失敗的可能性[9]。很多患牙的牙根變異較大，不僅存在一個(gè)根尖孔，可能還有小分叉，主根尖孔不在根尖的比例約為53.59%。一部分牙根存在側(cè)枝根管、副根管等，而常規(guī)的器械及根管充填材料，由于受到本身因素的限制，無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的位置。根管口的位置、數(shù)目和根管的類型均可影響到根管治療的成功率。臨床醫(yī)生對(duì)于根管形態(tài)、結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足，可導(dǎo)致治療過(guò)程中根管的遺漏。上頜第一磨牙近中頰根第2根管，因其根管口隱蔽，根管窄小而常被遺漏。下頜前牙和第一前磨牙根管形態(tài)的變異發(fā)生率也比較高，在這種情況下，很容易遺漏根管，引起病變存在，導(dǎo)致根管治療的失敗。因?yàn)楦芟到y(tǒng)的側(cè)支根管和副根管，是連接牙髓、牙周組織的通道，其部位的特殊性，常使根管器械和根充材料無(wú)法充分達(dá)到其位置。牙根數(shù)目異常，根管系統(tǒng)的復(fù)雜多變，可直接影響根管預(yù)備和充填質(zhì)量。年齡的因素也不容忽視，隨著年齡增大，患者髓腔、根管均出現(xiàn)增齡性變化，導(dǎo)致髓腔變小，根管逐漸變細(xì)、堵塞。當(dāng)牙髓長(zhǎng)期受到外界的刺激，如磨損、創(chuàng)傷和齲壞等時(shí)，髓腔則會(huì)發(fā)生部分鈣化、全部鈣化，從而增加了根管治療的難度，導(dǎo)致根管治療療效欠佳，甚至失敗。

4 醫(yī)源性因素

口腔科醫(yī)師在治療期間，如果無(wú)菌意識(shí)不強(qiáng)，難免會(huì)使所使用的器械和藥物被污染，如探針、測(cè)量?jī)x和沖洗液等，一旦沾染致病性細(xì)菌，則可引起醫(yī)源性感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量提高無(wú)菌意識(shí)，做到無(wú)菌操作，使這種影響因素盡量降低到最低點(diǎn)[10]。有研究表明，60%的根管治療失敗，是由于根管充填不嚴(yán)密造成的。根管充填后，在根管充填材料和牙體組織之間，存在微小的界溝，從而形成了細(xì)菌、組織液和化學(xué)物質(zhì)的通道，導(dǎo)致充填后微滲漏的發(fā)生。細(xì)菌從患牙的冠方進(jìn)入根尖周組織的過(guò)程中，需要突破兩層屏障：①冠部屏障，②根管屏障，這兩層屏障對(duì)于抵抗冠滲漏至關(guān)重要。暫封材料作為冠部屏障，會(huì)導(dǎo)致冠滲漏的發(fā)生，在常用的暫封材料中，以ZOE的屏障效果最差。根管屏障作為冠向封閉的第二道屏障，要求根管充填材料應(yīng)嚴(yán)密、徹底地充填整個(gè)根管。玷污層可影響根管充填材料與根管壁的密合性[11]。根尖欠填，根尖周組織液可回滲到欠填的根管，使殘留的細(xì)菌，從滲透入到根管的組織液中獲取營(yíng)養(yǎng)，繼而引起根尖再感染，最終導(dǎo)致根管治療失敗。引起根管欠填的因素很多，例如，在根管治療過(guò)程中，因采用上下推拉方式擴(kuò)挫根管，而產(chǎn)生"活塞效應(yīng)"，使切削的牙本質(zhì)碎屑堆積于根管的根尖段，當(dāng)這些碎屑未徹底清除干凈時(shí)易欠填。此外，由于器械使用不當(dāng)，根管擴(kuò)大過(guò)程中形成根尖區(qū)臺(tái)階，使根管充填物不能順利達(dá)到根尖，導(dǎo)致根管欠填[12]。使用良好的根管充填材料，也是減少根管治療疼痛的有效方法。氧化鋅糊劑是傳統(tǒng)的根管充填材料，根管的封閉性能差，與機(jī)體的生物相容性低，氧化鋅糊劑微縫隙較大，易發(fā)生微滲漏，從而影響根管充填的遠(yuǎn)期療效[13]。研究顯示，牙根縱裂也是根管治療后容易發(fā)生的并發(fā)癥，它是多種因素綜合復(fù)雜作用的結(jié)果。其中，最常被提到的原因之一，是根管治療后牙本質(zhì)脫水，牙齒變脆。根管治療過(guò)程中導(dǎo)致的牙體組織改變是另一個(gè)原因。因?yàn)楦苤委熀?，牙齒的強(qiáng)度直接和剩余的健康牙齒組織的量有關(guān)。而剩余牙體組織的量，又受根管治療過(guò)程中每個(gè)步驟的影響。在進(jìn)行根管預(yù)備過(guò)程中，口腔醫(yī)師應(yīng)盡量徹底去除根管壁感染物質(zhì)，避免對(duì)牙體硬組織的過(guò)度切削。根據(jù)患牙牙根的具體情況，選擇合適的根管預(yù)備器械、根管預(yù)備方法以及根管充填材料。提倡多使用鎳鈦器械，嚴(yán)格規(guī)范操作的每一個(gè)步驟，以增加牙根的抗折性[14]。在根管預(yù)備過(guò)程中，可能發(fā)生的失誤有以下幾個(gè)方面：①臺(tái)階形成，根管預(yù)備器械難以直接進(jìn)入到根尖部，與根管中臺(tái)階的形成有直接的關(guān)系，鈣化根管、發(fā)生解剖變異的根管也極容易出現(xiàn)臺(tái)階；②根管壁穿孔，這種情形多是由于臺(tái)階或突起形成，為了消除突起，過(guò)度使用器械預(yù)備根管，尤其是使用機(jī)用器械，更容易造成根管壁的穿孔。另外，預(yù)備釘?shù)罆r(shí)的方向偏移根管的走向，也常造成根管壁的穿孔；③根管長(zhǎng)度喪失，有時(shí)在根管預(yù)備過(guò)程中根管長(zhǎng)度喪失；④根管阻塞，牙髓的鈣化或部分鈣化出現(xiàn)時(shí)，容易導(dǎo)致根管預(yù)備過(guò)程中根管阻塞；⑤器械分離[15]，隨著鎳鈦器械在根管治療中的廣泛應(yīng)用，器械折斷的幾率，在數(shù)量上呈現(xiàn)相對(duì)快速的增長(zhǎng)。由于鎳鈦器械的螺紋比較寬大，一旦折斷于根管內(nèi)，則不易被取出，如果在根尖區(qū)折斷，取出的難度更大。因此，使用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，要嚴(yán)格遵循操作步驟，不跳號(hào)，不使用疲勞器械，熟悉器械的性能，盡量避免器械折斷于根管內(nèi)[16]。

綜上所述，我國(guó)近年來(lái)在根管治療的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究方面，均取得了明顯的進(jìn)步，已經(jīng)達(dá)到或者接近國(guó)際水平。盡管根管治療至今還存在許多難以解決的問(wèn)題，但它仍是目前治療牙髓病、根尖周病的首選方法。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作技術(shù)，在臨床應(yīng)用上注意諸多細(xì)節(jié)，我們有理由相信，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根管治療技術(shù)將更趨完善，根管治療的成功率也必將進(jìn)一步提高。

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編輯/蘇小梅