以活動(dòng)后喘憋、胸悶、肌肉酸脹為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤1例

賈 丁,王 雷,邱 惠,沈愛東,顧復(fù)生

(北京友誼醫(yī)院心血管中心,北京 100050)

1 病例資料

患者女性,68歲,主因活動(dòng)后肌肉酸脹3個(gè)月,胸悶、喘憋2個(gè)月,加重7d,于2015年3月收入院。既往過敏性鼻炎30余年,春秋季打噴嚏、流涕;1年前胃鏡檢查示食管下段及十二指腸水平部憩室可能性大;否認(rèn)高血壓病、糖尿病、血脂代謝異常、冠心病以及腦血管系統(tǒng)疾病史。

患者3個(gè)月前活動(dòng)后(步行約1000m)出現(xiàn)肌肉酸脹,不伴關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)耐量下降。2個(gè)月前活動(dòng)后(步行約500m)出現(xiàn)胸悶、喘憋,伴有雙下肢凹陷性水腫,全身肌肉酸脹、乏力,干咳,休息約30min緩解,夜間可平臥入睡。

入院查體。體溫:36.5℃,呼吸:20次/min,心率:94次/min,血壓:105/70mmHg。神清,頸靜脈無怒張,頸部血管未聞及雜音。雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕啰音。心界不大,律齊,心音可,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音,未聞及心包摩擦音。腹膨隆,無壓痛,肝肋下1cm,劍突下3cm,無觸痛,脾未觸及,腸鳴音4次/min。雙下肢輕度凹陷性水腫。肘靜脈壓4.2cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)。

實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī):白細(xì)胞(white blood cell,WBC)5.59×109/L,中性粒細(xì)胞百分比54.5%,紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)3.26×1012/L,血紅蛋白(hemoglobin,HB)107g/L,血小板(platelet,PLT)174×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.0326×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比1.0%。生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)15U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)16U/L,白蛋白(albumin,ALB)33.9g/L,球蛋白(globulin,GLO)19.1g/L,肌酐(creatinine,Cr)89.3μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)7.01mmol/L,尿酸(uric acid,UA)329μmol/L,總膽固醇(total cholesterol,TC)2.52mmol/L,甘油三酯(triglycerides,TG)0.73mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)1.03mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)1.08mmol/L,高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)2.2mg/L,血鉀(K)4.34mmol/L。D-二聚體(D-Dimer)1.4mg/L。紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)12mm/h。

心肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)0.046ng/ml, 肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)0.139ng/ml。前體N末端前腦利鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由7 417pg/ml進(jìn)行性升高至14 953pg/ml。

超聲心動(dòng)圖。雙房?jī)?nèi)徑增大,雙室內(nèi)徑正常,左室射血分?jǐn)?shù)正常(56%),各瓣膜無異常,左室壁增厚,室間隔基底段1.41cm,心肌內(nèi)回聲增粗、增強(qiáng),室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常?？梢娚倭啃陌e液,左室后壁0.66cm,左室側(cè)壁0.71cm。彩色多普勒:二尖瓣、三尖瓣輕度反流流束;余各瓣膜無異常血流流束。組織多普勒顯示心肌各部位峰值均降低(圖1)。

圖1 超聲心動(dòng)圖Figure 1 Transthoracic echocardiogram

心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,T波低平,V1、V2導(dǎo)聯(lián)QS波,V3導(dǎo)聯(lián)rS波,胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置(圖2)。

圖2 心電圖Figure 2 Electrocardiogram

肺通氣-血流灌注顯像未見明顯肺栓塞表現(xiàn)。雙下肢深靜脈顯像未見明顯血栓征象。肺功能檢查示通氣功能正常,彌散量降低,肺泡彌散量正常,氣道阻力增加,殘總比增加。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)均正常,雙手腕管綜合征表現(xiàn)。

患者入院后診斷為心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí)[美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)],給予利尿劑等治療后,喘憋稍緩解?；颊呒韧鶡o心臟病病史,因此上述檢查排除缺血性心臟病、瓣膜病、高血壓等心臟病,而NT-proBNP等呈進(jìn)行性升高,因此明確病因?yàn)橹委熽P(guān)鍵?；颊叱曅膭?dòng)圖示室間隔、左心室增厚,考慮肥厚性心肌病的可能,同時(shí)不排除縮窄性心包炎,但是不能完全解釋其病情進(jìn)展及臨床表現(xiàn)。

該患者行風(fēng)濕抗體[抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、可提取性核抗原(extractable nuclear antigens,ENA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmic antibodies,ANCA)]以及腫瘤標(biāo)志物檢查,均為陰性。免疫球蛋白＋補(bǔ)體:免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)312mg/dl, IgA 24.5mg/dl, IgM 15.6mg/dl,補(bǔ)體C362.3mg/dl,補(bǔ)體C433.3mg/dl。尿本周氏蛋白陰性。尿蛋白示:微量白蛋白(micro albuminuria,MA)5.59mg/dl,α1-微球蛋白(alpha 1-microglobulin,α1-M)2.1mg/dl,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(urinary transferring,TRU)0.32mg/dl,IgG 0.37mg/dl。完善免疫鑒定示尿κ型M蛋白1 490mg/L。進(jìn)一步進(jìn)行骨髓穿刺:細(xì)胞涂片示漿細(xì)胞異常增生,占59%,免疫分型符合漿細(xì)胞系統(tǒng)惡性增殖性疾病,支持多發(fā)性骨髓瘤;骨髓活檢免疫組化(kappa和lambda染色)顯示單克隆的漿細(xì)胞增多,診斷為漿細(xì)胞骨髓瘤,骨髓剛果紅染色陰性(圖3)。

圖3 患者骨髓穿刺細(xì)胞涂片F(xiàn)igure 3 Bone marrow biopsy (congo red staining ×100)Arrows indicate plasma cells

該患者最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤,心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))。根據(jù)嚴(yán)重心功能不全的癥狀和體征、心肌肥厚和血液科專科相關(guān)檢查,高度懷疑心肌淀粉樣變性,但是患者未進(jìn)行心肌組織活檢,未能獲得確診的病理學(xué)依據(jù)。轉(zhuǎn)至血液科進(jìn)一步治療。

第三，心理矛盾左右為難。一方面，企業(yè)沒有效益收入下降，另一方面又習(xí)慣了“老婆孩子熱炕頭”式的生活，不愿意走出去。

2 討 論

患者在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)難治性心力衰竭,根據(jù)病史、輔助檢查等可排除主要常見的心臟病,如缺血性心臟病、高血壓病、瓣膜病等疾病。該患者的情況多見于同時(shí)累及左、右心臟的疾病如心肌炎、心肌病、心臟彌漫性和浸潤(rùn)性病變(如心臟淀粉樣變性)或累及心臟的惡性腫瘤。

本例根據(jù)免疫球蛋白均降低等線索進(jìn)一步檢查,最終確診為多發(fā)性骨髓瘤[1],且為輕鏈型。

多發(fā)性骨髓瘤為漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤,骨髓瘤細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白(M蛋白),多表現(xiàn)為貧血、骨痛、蛋白尿及腎功能異常,同時(shí)引起高脂血癥、高鈣血癥、淀粉樣變等。免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性[2-4]。大約10%的多發(fā)性骨髓瘤合并多臟器淀粉樣變,其中輕鏈型占到20%[5-7]。受累的組織器官常較廣泛,舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及,可引起舌體肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔蘚病、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、外周神經(jīng)病、肝脾腫大、腎功能不全等?；仡櫾摶颊甙Y狀,主要表現(xiàn)為肌肉酸脹、活動(dòng)后喘憋、胸悶,近8個(gè)月出現(xiàn)消瘦、厭食,住院期間出現(xiàn)便秘腹瀉交替,肌電圖提示腕管綜合征,不排除多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變性而累及多器官多系統(tǒng)的可能[8,9]。

心肌淀粉樣變[10-13]主要特點(diǎn)如下。(1)不明原因的頑固性心力衰竭[14]。(2)低血壓。由于血管和自主神經(jīng)的淀粉樣變性導(dǎo)致低血壓,該患者入院后低血壓癥狀均與此有關(guān)。(3)各種心律失常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累可引起各種心律失常、傳導(dǎo)障礙和猝死。(4)心肌標(biāo)志物升高。例如cTnT、cTnI、BNP升高,且預(yù)后不佳,與中位生存期明顯相關(guān)。(5)超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)正常,無心腔擴(kuò)大的心力衰竭為心肌淀粉樣變主要特點(diǎn),此外可出現(xiàn)心室壁肥厚、室間隔增厚,心肌均勻的向心性肥厚,心室不大,可出現(xiàn)雙房增大及少量心包積液。有關(guān)研究報(bào)道[15-18]室間隔肥厚,＞1.5cm,中位生存期＜1年,同時(shí)可出現(xiàn)心肌回聲增強(qiáng)、顆粒樣回聲,限制性舒張功能不全。(6)心電圖表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。大約2/3的患者出現(xiàn)低電壓,胸前導(dǎo)聯(lián)假性梗死Q波,尤其V1、V2導(dǎo)聯(lián)QS波[16-19]。(7)心肌核磁清楚顯示心肌肥厚,同時(shí)延遲釓顯像呈不同程度的延遲強(qiáng)化,部分強(qiáng)化可為線樣、顆粒樣或斑片狀,隨病程延長(zhǎng),心肌晚期釓增強(qiáng)(late gadolinium enhanced,LGE)程度及范圍有更嚴(yán)重的趨勢(shì),與心電圖及超聲提示改變一致。有研究表明心肌核磁尚能評(píng)估各器官對(duì)治療的反應(yīng)性[20]。(8)心肌活檢或心外活檢提示有淀粉樣物質(zhì)。心肌活檢是目前診斷心肌淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)。若不能行心肌活檢,則應(yīng)酌情行其他部位組織學(xué)檢查,剛果紅染色已成為最有用的單一診斷技術(shù),兼有易于操作、敏感及安全等特性。直腸黏膜、齒齦、骨髓、肝、腎及其他各種組織的活檢亦可使用。故臨床上,若患者出現(xiàn)無明確病因的頑固心力衰竭,且以左心室舒張功能不全引起右心功能不全為主要表現(xiàn)者,特別是在心臟超聲提示左心室心肌肥厚而心電圖卻表現(xiàn)為低電壓時(shí),應(yīng)考慮到淀粉樣心肌變性的可能,可行心肌活檢或心肌外部位活檢明確診斷[10,11]。

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