早期康復(fù)結(jié)合高壓氧治療在閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹患者中的運(yùn)用

李波 熊芳

1.重慶三峽中心醫(yī)院骨二科，重慶404000；2.重慶三峽中心醫(yī)院健康管理中心，重慶404000

早期康復(fù)結(jié)合高壓氧治療在閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹患者中的運(yùn)用

李波1熊芳2▲

1.重慶三峽中心醫(yī)院骨二科，重慶404000；2.重慶三峽中心醫(yī)院健康管理中心，重慶404000

目的探討閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹患者早期康復(fù)結(jié)合高壓氧治療的效果。方法選擇2011年2月～2014年12月重慶三峽中心醫(yī)院骨科收治的閉合性脛腓骨骨折患者128例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組64例。對照組給予常規(guī)藥物治療，并做跟骨牽引和石膏托固定；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)結(jié)合高壓氧治療。比較兩組患者治療前、治療后第5天及治療后第10天的傷肢周徑；比較兩組治療至手術(shù)時(shí)間、傷肢消腫時(shí)間、療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后第5天試驗(yàn)組周徑差[（1.69±0.39）cm]明顯低于對照組的（3.47±0.41）cm，治療后第10天分別為（0.64±0.29）cm和（1.54±0.37）cm，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為試驗(yàn)組腫脹改善更明顯；與治療前比較，治療后第5天及第10天兩組周徑差均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后第5天比較，兩組患者治療后第10天的周徑差均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腫脹情況組間比較，試驗(yàn)組有效率為100.00%，顯著高于對照組的79.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組消腫時(shí)間為（6.03±1.23）d，明顯短于對照組的（8.44±2.91）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后無并發(fā)癥，從治療到手術(shù)的平均時(shí)間為（7.2±1.4）d，而對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.94%（骨不連1例，延遲愈合3例，傷口感染3例），從治療到手術(shù)的平均時(shí)間為（10.2±2.1）d。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期康復(fù)結(jié)合高壓氧治療閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹患者，療效顯著，能明顯縮短消腫時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

脛腓骨骨折；腫脹；高壓氧；早期康復(fù)；療效

高壓氧治療是在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣，最初高壓氧常被用于治療腦外傷后的患者，作為新的科學(xué)有效的輔助治療方法，能改善腦外傷患者的預(yù)后，提高治愈率，降低致殘率[1]。但近些年，高壓氧逐漸被運(yùn)用于其他領(lǐng)域，如骨折后的患者。脛腓骨骨折在下肢骨折中占有較高的比例，在全身長骨骨折中的發(fā)生率約占10%，并且常為雙骨折[2]。當(dāng)發(fā)生骨折后，由于出血以及反應(yīng)性的炎癥，致使肢體出現(xiàn)腫脹，從而影響患者的臨床治療，更嚴(yán)重者可能出現(xiàn)靜脈回流受阻，動脈供血不足甚至阻斷，最終引起肢體的神經(jīng)肌肉缺血壞死等嚴(yán)重后果[3]。2011年2月起，重慶三峽中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科將高壓氧運(yùn)用于脛腓骨骨折的患者中，同時(shí)提供早期的康復(fù)措施，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2014年12月我院骨科收治的單側(cè)閉合性脛腓骨骨折患者128例，所有患者病程不超過48 h，有外傷史；經(jīng)過X線片確診為脛腓骨骨折；均有不同程度的肢體腫脹，腫脹程度根據(jù)如下評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ度：皮紋存在，但患肢的皮膚比正常皮膚稍緊張；Ⅱ度：除皮膚緊張外，皮紋消失，但還未出現(xiàn)張力性水皰，皮溫略為升高；Ⅲ度：皮紋消失，皮膚緊張發(fā)亮，有水皰出現(xiàn)，皮溫明顯升高。排除除脛腓骨骨折外還伴有其他系統(tǒng)損傷和顱腦損傷者；血管神經(jīng)受損或骨折為開放性；有高壓氧禁忌證或不能堅(jiān)持完成高壓氧治療者；不愿意配合研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將128例患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組64例。對照組64例，男35例，女29例；年齡19～70歲，平均(40.3±18.9)歲；腫脹情況：Ⅰ度23例，Ⅱ度29例，Ⅲ度12例；骨折情況：粉碎性27例，非粉碎性37例。對照組64例，男33例，女31例；年齡20～69歲，平均(41.2±19.1)歲；腫脹情況：Ⅰ度20例，Ⅱ度30例，Ⅲ度14例；骨折情況：粉碎性28例，非粉碎性36例。兩組患者性別、年齡、肢體腫脹情況以及骨折情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組首先用石膏托固定，然后做跟骨牽引。臨床治療中運(yùn)用甘露醇、七葉皂苷鈉等常規(guī)藥物，連續(xù)運(yùn)用10 d。

1.2.2 試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，該組再接受康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合高壓氧治療，具體方案如下：①指導(dǎo)患者臥位下做小腿肌肉的靜力收縮，由康復(fù)科的床旁治療師指導(dǎo)完成。當(dāng)患者做踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，給予其腳背一定阻力，做趾屈時(shí)在腳掌施予一定阻力，目的保證肌肉收縮時(shí)不出現(xiàn)關(guān)節(jié)的運(yùn)動，力度以不產(chǎn)生疼痛為宜，2次/d，20 min/次。②從腳背遠(yuǎn)端逐漸向近心端做按摩手法，小腿部位能做按摩的也根據(jù)情況從遠(yuǎn)心端到近心端做按摩手法，以緩解肢體腫脹，2次/d，10 min/次。③TDP照射，2次/d，15 min/次。④高壓氧治療：治療壓力為0.22 MPa，加壓20 min，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間為60 min，中間休息5 min，再穩(wěn)壓給予面罩吸氧60 min，減壓30 min，1次/d。以上治療從患者入：24 h內(nèi)即開始實(shí)施，連續(xù)進(jìn)行10 d，即1個療程。完畢根據(jù)各自情況適時(shí)選擇手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的腫脹程度、治療效果；統(tǒng)計(jì)兩組患者治療至手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 腫脹程度評定治療前、治療后第5天及第10天均選擇患肢最腫脹部位，用龍膽紫做好記號，健側(cè)選擇相同部位，測取兩側(cè)肢體的周徑，并算出周徑差，即表示腫脹程度，進(jìn)行組內(nèi)、組間比較。

1.3.2 療效評定[5]顯效：腫脹減輕時(shí)間＜4 d；有效：腫脹減輕時(shí)間4～7 d；無效：腫脹減輕時(shí)間＞7 d，并記錄消腫時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患肢與健肢周徑差比較

治療前，兩組患者肢體腫脹情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第5天及第10天試驗(yàn)組周徑差均明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為試驗(yàn)組腫脹改善更明顯；與治療前比較，治療后第5天及第10天兩組周徑差均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后第5天比較，兩組患者治療后第10天的周徑差均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)期患肢與健肢周徑差值比較（cm，x±s）

2.2 兩組治療有效率及消腫時(shí)間比較

試驗(yàn)組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組消腫時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效及消腫時(shí)間比較（例）

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后無并發(fā)癥，兩組治療至手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見，從力學(xué)角度討論，脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的體重。若脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合[6]。如果是閉合性脛腓骨骨折，極易引起小腿的腫脹，皮膚張力升高，最終出現(xiàn)張力性水皰，最嚴(yán)重的后果便是筋膜間隙綜合征的發(fā)生[7]。此時(shí)，小腿切開減壓便迫在眉睫。但如果腫脹未消除，術(shù)后皮下又有內(nèi)固定鋼板等的影響，致使皮膚難以縫合，并很容易導(dǎo)致傷口周圍的感染，引起骨不連或延遲愈合。因此，針對脛腓骨閉合性骨折患者，首先應(yīng)盡可能地消除肢體腫脹，以便能盡早手術(shù)才是科學(xué)的治療途徑。

臨床治療中，先給于患者石膏固定是預(yù)防手術(shù)前骨折錯位加重，并進(jìn)行跟骨牽引，目的是盡可能使骨折斷端恢復(fù)良好的對位。為了減輕腫脹，護(hù)理人員應(yīng)用高枕將患者傷肢墊高（至少高于心臟水平），以促進(jìn)靜脈回流和淋巴回流[8]。藥物上聯(lián)合甘露醇和七葉皂苷鈉在消除腫脹的效果上要明顯優(yōu)于單純的甘露醇[9]，同時(shí)也避免了對水、電解質(zhì)和腎功能的影響，但僅僅依靠藥物來消腫，時(shí)間較長，影響了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[10]。本研究中試驗(yàn)組運(yùn)用康復(fù)結(jié)合高壓氧治療，取得滿意效果。早期康復(fù)中所運(yùn)用到的按摩手法，通過輕微壓力作用，促使遠(yuǎn)端的淋巴和靜脈回流，達(dá)到消除腫脹目的。通過患者小腿肌肉的靜力收縮，也能減輕肢體的水鈉潴留，減輕腫脹。而結(jié)合高壓氧治療時(shí)，可迅速提高血氧張力，增加彌散量和彌散距離[11-13]，有利于氧進(jìn)入損傷區(qū)域，給組織提供較多的氧，對受損的細(xì)胞和組織的修復(fù)提供有利條件，促進(jìn)損傷血管修復(fù)，改善毛血管通透性，收縮擴(kuò)張的血管，減輕血管滲出、組織腫脹，最終緩解腫脹[14-16]；同時(shí)，血漿纖維結(jié)合蛋白在高壓氧作用下濃度升高，肢體血流量得到提高，從而改善外周循環(huán)。有研究顯示[17]，血漿纖維結(jié)合蛋白的升高可以反射地減少血管內(nèi)皮細(xì)胞表面纖維結(jié)合蛋白的釋放，有利于維持和改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減少滲出，清除局部水腫；高壓氧也可以增強(qiáng)白細(xì)胞氧化殺傷作用，提高機(jī)體免疫力[18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組通過康復(fù)手法結(jié)合高壓氧治療，效果要明顯優(yōu)于對照組。體現(xiàn)在周徑差明顯縮小，腫脹消除時(shí)間明顯縮短，手術(shù)時(shí)間明顯提前，并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，同時(shí)也提高了醫(yī)務(wù)人員的成就感。對患者來說，不但減輕了痛苦，同時(shí)縮短了?。簳r(shí)間，減輕了其家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。但在臨床實(shí)際中，如果懷疑有大血管損傷或病情發(fā)展比較迅猛時(shí)，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即行筋膜間隔區(qū)切開減壓術(shù)。相關(guān)報(bào)道稱[20]，切開減壓及復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后結(jié)合高壓氧治療，同樣可以有效地避免切口邊緣壞死，消除肢體腫脹?？傊?，高壓氧治療閉合性脛腓骨骨折后肢體腫脹是安全有效的，無很明顯的毒副作用，值得臨床推廣使用。

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Application analysis of early rehabilitation combined with hyperbaric oxygen treatment on limb swelling in patients with closed fracture of tibia and fibula

LI Bo1XIONG Fang2▲
1.The Second Division of Orthopedics,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing404000,China;2.Health Management Center,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing404000,China

Objective To investigate the effect of early rehabilitation combined hyperbaric oxygen therapy on patients with limb swelling after closed fracture of tibia and fibula.Methods 128 patients with closed fracture of tibia and fibula hospitalized in the Department of Orthopedics of Central Hospital of Chongqing Three Gorges from February 2011 to December 2014 were selected.They were divided into control group and test group according to random number table, and 64 cases in each group.The control group were given routine drug therapy,and the calcaneal traction,plaster fixation;the test group were received early rehabilitation combined with hyperbaric oxygen therapy in addition.The circumference of injured limb of two groups before treatment and 5,10 days after treatment were compared,and the swelling time of injured limb,curative effect,time of treatment to the operation and postoperative complications of two groups were compared.Results 5 days after treatment,the circumference difference in test group[(1.69±0.39)cm]was significantly lower than that of control group[(3.47±0.41)cm],10 days after treatment were(0.64±0.29)cm and(1.54± 0.37)cm,comparison between two groups,the differences were statistically significant(P＜0.05),for the performance, the swelling in test group showed more obviously.Circumferences of two groups for 5 days and 10 days after treatment were significantly improved compared with pre-treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05);the circumference in two groups after the treatment of 10 days was reduced obviously compared with 5 days after treatment, the difference was statistically significant(P＜0.05).Comparison of swelling between groups,the efficiency of test group was 100%,significantly higher than the controlgroup(79.69%),the difference was statistically significant(P＜0.05);the swelling time of test group was(6.03±1.23)d, significantly shorter than the control group[(8.44±2.91)d],the difference was statistically significant(P＜0.05);no complication after operation in the test group,the average time from treatment to operation was(7.2±1.4)d,while the incidence of postoperative complications in the control group was 10.94%(1 cases of bone nonunion,delayed union in 3 cases,3 cases of wound infection),the average time from treatment to operation was(10.2±2.1)d,comparison of operation time and postoperative complications of the two groups,the differences were statistically significant(P＜0.05). Conclusion The early rehabilitation combined with hyperbaric oxygen with limb swelling after closed fracture of tibia and fibula shorten the swelling time and operation time,reduce the occurrence of postoperative complications,and the effect is significant.

Fracture of tibia and fibula;Swelling;Hyperbaric oxygen;Early rehabilitation;Effect

R683.42

A

1673-7210（2015）07（c）-0051-04

2015-03-18本文編輯：任念）

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