100例危重患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

宋軍妹 李絨博

陜西省寶雞市人民醫(yī)院藥劑科，陜西 寶雞 721000

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，臨床藥師在藥物治療過(guò)程中，負(fù)責(zé)患者與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任[1-2]。寶雞市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）已開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作幾年時(shí)間，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)實(shí)踐證明藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)于患者和臨床醫(yī)生均有很大幫助，本文就臨床藥師對(duì)100例危重患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析、總結(jié)，以期為在臨床藥師能在以后的臨床藥學(xué)工作中更好地發(fā)揮作用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寶雞市人民醫(yī)院各科室重癥監(jiān)護(hù)室入住超過(guò)24 h的100例危重患者，其中男61例，女39例；年齡 1～97 歲，平均（71.03±11.09）歲，其中 65 歲以上的老年患者72例，占72%。排除監(jiān)測(cè)48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 方法

臨床藥師每周參與醫(yī)療大查房時(shí)，對(duì)各臨床科室危重患者進(jìn)行登記，再通過(guò)醫(yī)師工作站、PASS合理用藥系統(tǒng)對(duì)患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診斷、過(guò)敏史等一般信息進(jìn)行登記，對(duì)患者選用的藥物、相關(guān)檢查等治療情況進(jìn)行登記，然后再結(jié)合患者病情開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的診斷主要為：糖尿病腎病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、上呼吸道感染、癌癥、腎功能不全、心肌梗死、肺部感染、支氣管炎、高血壓、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、敗血癥、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肝炎、低蛋白血癥、胸膜炎等。臨床藥師對(duì)該100例危重患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)內(nèi)容主要有：選用藥物的用法和用量、患者的依從性、治療后的臨床效果、不良反應(yīng)的發(fā)生以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。臨床藥師還要對(duì)護(hù)士對(duì)較特殊藥物的給藥方法與途徑；醫(yī)師選用抗菌藥物，尤其是特殊使用級(jí)抗菌藥物的依據(jù)；多種藥物間的相互作用；用藥頻次及合理性進(jìn)行記錄和分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

患者：藥物用法用量、不良反應(yīng)及相關(guān)檢查；護(hù)士：給藥方法；醫(yī)生：用藥依據(jù)；藥物：相互作用。具體情況見表1。

表1 臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

2.2 用藥種類和頻次分析

藥學(xué)監(jiān)護(hù)的100例患者選用藥物共涉及17類147種，以心腦血管、泌尿、消化、中樞神經(jīng)、呼吸、血液系統(tǒng)藥物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物，抗感染藥物，中藥注射劑，抗腫瘤藥以及營(yíng)養(yǎng)藥物使用種類或頻次較高。見表2。

表2 使用頻次較高的藥物

3 討論

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的特點(diǎn)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象的主要為老年患者、癌癥患者、肝腎功能不全患者及電解質(zhì)紊亂患者等。老年患者常同時(shí)并存在幾種疾病，又同時(shí)服用多種藥物，而臨床醫(yī)師多為專科醫(yī)生，在非專科治療用藥物治療方面存在著困惑及有待完善的問(wèn)題。目前癌癥發(fā)病率逐年高增，我院危重患者中癌癥患者比例很高，手術(shù)結(jié)合放化療是癌癥治療的常規(guī)手段，但不良反應(yīng)大，患者身體情況是否能承受，如何評(píng)測(cè)癌癥治療方法的合理性和提升患者的滿意度，也值得臨床藥師的關(guān)注。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.2.1 提醒醫(yī)師嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證，堅(jiān)決杜絕無(wú)指征用藥 臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑鈉使用次數(shù)最多[3-5]，該藥為質(zhì)子泵抑制劑，通過(guò)特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌。適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。但我院臨床醫(yī)師存在給予冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黃疸、腎功能不全、病毒性腦膜炎等疾病的患者，及飲食不佳或較為消瘦的患者選用該藥的情況，藥師提醒醫(yī)師注意選用該藥的適應(yīng)證，以免因無(wú)指征用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2 指導(dǎo)護(hù)士按照規(guī)范操作配制藥品 例如替考拉寧為糖肽類抗生素[6-8]，其配制過(guò)程與一般藥物不同。藥師在對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，有護(hù)士反映該藥配制后有泡沫產(chǎn)生，通過(guò)對(duì)護(hù)士配制給藥全過(guò)程的了解，臨床藥師告知護(hù)士，該藥正規(guī)配制方法為：3 mL注射用水緩慢地注入含替考拉寧的瓶?jī)?nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成將瓶放置15 min，直至泡沫消失；將液體完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖與0.9%氯化鈉復(fù)方注射液或腹膜透析液中。整個(gè)過(guò)程護(hù)士的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免因泡沫的形成延遲患者的輸液治療時(shí)間。

3.2.3 注重藥物相互作用 如醫(yī)師給予1例診斷為2型糖尿病腎病的患者門冬胰島素30注射液（皮下注射）+格列美脲片（口服）。門冬胰島素30注射液一種雙時(shí)相（預(yù)混）人胰島素[9-10]，其含有30%可溶性門冬胰島素，與常規(guī)可溶性人胰島素相比，這部分門冬胰島素能迅速起效，因此可以在更接近用餐時(shí)（餐前0～10 min）給藥；另外70%為精蛋白門冬胰島素，其作用特點(diǎn)類似于中效人胰島素，所以此藥品既可以控制餐后高血糖，亦可以控制空腹時(shí)血糖。格列美脲屬于磺脲類促泌劑，屬于第三代的促泌劑，除了促進(jìn)胰島素分泌外，還有增敏的效果，能夠增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。由于兩藥的作用機(jī)制，兩藥聯(lián)用，易引起低血糖。所以臨床藥師建議門冬胰島素30注射液聯(lián)合二甲雙胍，降糖效果明顯，低血糖反應(yīng)明顯減少。

3.2.4 關(guān)注藥物不良反應(yīng) 臨床藥師對(duì)患者選用的抗菌藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)該類藥物引起的腹瀉及消化道出血現(xiàn)象，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障導(dǎo)致腹瀉及消化道出血。幾乎所有的抗生素均可誘發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，如頭孢菌素類、喹諾酮類、酶抑制劑類、碳青霉烯等，藥師應(yīng)對(duì)選用上述各類藥物的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)?？鼓[瘤藥物不良反應(yīng)尤為突出，順鉑對(duì)腎功能損害很常見，可使用利尿劑緩解，此外還易引起聽力障礙，尤其是兒童使用此類藥物時(shí)，要更加關(guān)注此類不良反應(yīng)。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物表柔比星，常見不良反應(yīng)為骨髓抑制，較容易在臨床被發(fā)現(xiàn)，但是此類藥物對(duì)心臟毒性也較大，不易被發(fā)現(xiàn)，所以需要密切檢測(cè)患者心電圖。

3.2.5 指導(dǎo)患者選擇正確的服藥時(shí)間 對(duì)于伴有糖尿病的危重患者，易出現(xiàn)“三峰、兩谷、夜間低”的現(xiàn)象，很多患者容易發(fā)生夜間低血糖，且不易被察覺，所以晚上胰島素和口服藥的用量應(yīng)減少，如果使用一日一次的長(zhǎng)效胰島素[11-13]，最好早上注射。

我院危重患者以老年患者和腫瘤患者較多。對(duì)于接受多種藥物治療的老年危重患者，用藥品種多，較易發(fā)生藥物相互作用而引起藥物不良反應(yīng)，臨床藥師的指導(dǎo)尤為必要[14-16]。腫瘤患者所用藥品普遍不良反應(yīng)較重，臨床藥師需要配合醫(yī)師在保證患者生命和生活質(zhì)量的前提下，盡量減少患者的痛苦；臨床藥師與醫(yī)師利用大查房這一有利的時(shí)間一起參與患者的治療，根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥方案；特別是對(duì)老年患者，根據(jù)其病理、生理特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)用藥的同時(shí)，進(jìn)行微生物學(xué)檢查，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物；特別對(duì)安全范圍小的藥物，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，保障患者用藥安全、有效。臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，可以及早地發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問(wèn)題，如患者口服藥物的用法用量、護(hù)士的給藥途徑、醫(yī)師選用藥物的合理性以及藥物之間的相互作用等，以便及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員交流，提出意見和建議，付諸實(shí)施，獲得效果，給患者更優(yōu)的藥品治療方案[17-20]。通過(guò)對(duì)100例患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，很大程度上提高了臨床藥師的工作能力，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療期間用藥方面存在的問(wèn)題，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，臨床藥師對(duì)患者實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥、提高藥物治療效果、避免和減輕不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。我院目前臨床藥師人員較少，并且參與臨床醫(yī)生用藥方案探討阻力較大，自身能力和知識(shí)有限，對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)還相對(duì)膚淺，在未來(lái)工作中，還需多總結(jié)，多學(xué)習(xí)。

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