高血壓伴腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策

黃蘇琴等

[摘要] 目的 探討高血壓伴腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策情況。 方法 分析收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料。采用收集資料和查閱文獻(xiàn)的方法，對(duì)高血壓腦出血患者的影響預(yù)后因素進(jìn)行觀察。按照ADL評(píng)分情況，分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組：患者處于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；神經(jīng)功能恢復(fù)不良組：患者處于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)。結(jié)果 高血壓伴腦出血患者術(shù)前血糖值、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)與ADL評(píng)級(jí)呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)；高血壓伴腦出血患者術(shù)前 GCS 評(píng)分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評(píng)級(jí)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 明確高血壓腦出血預(yù)后相關(guān)因素可為臨床護(hù)理提高可靠的理論依據(jù)，為提高預(yù)后和鞏固治療效果奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；相關(guān)因素；調(diào)查分析；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R651.1；R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0132-04

Research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage

HUANG Suqin1 TONG Qiaowei2 FANG Zhihong2

1.Department of Internal Medicine， Pujiang Traditional Chinese Hospital in Zhejiang Province， Pujiang 322200，China； 2.Department of Internal Medicine，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center （Group）in Zhejiang Province，Taizhou 318050，China

[Abstract] Objective To discuss research， analysis and nursing methods of relevant factors of prognosis of hypertension with cerebral hemorrhage. Methods A total of 150 cases of clinical information of hypertensive patients with cerebral hemorrhage， who were received and cured， were analyzed， and the prognostic factors of of hypertensive patients with cerebral hemorrhage were observed by the method of collecting information and reviewing documents. The patients were divided into good neurological recovery group （Levels Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ） and bad neurological recovery group （Levels Ⅳ，Ⅴ and Ⅵ） in accordance with ADL scores. Results Blood sugar value， amount of white blood cell， hematoma volume and operative time of hypertensive patients with cerebral hemorrhage before the operation were showed obvious negative relativity with ADL levels， while the GCS score， hematoma broken into ventricles and pulmonary infection were showed obvious positive relativity with ADL levels（P<0.05）. Conclusion To clear and definite the relevant factors of prognosis of hypertensive with cerebral hemorrhage may provide reliable theory evidence for the improvement of clinical nursing， and lay the foundation for enhancing the prognosis and curative effect.

[Key words] Hypertension； Cerebral hemorrhage； Relative factors； Research analysis； Nursing

腦出血是急性腦卒中的常見(jiàn)類型，具有較高致死率和致殘率。有資料顯示[1，2]，發(fā)病的1個(gè)月內(nèi)腦出血死亡率達(dá)30%。高血壓腦出血是腦出血中發(fā)生比例較高的類型，占自發(fā)性腦出血發(fā)生率的80%[3，4]。高血壓腦出血預(yù)后影響因素較為復(fù)雜多樣，有針對(duì)性地對(duì)高血壓腦出血預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，有利于臨床進(jìn)行預(yù)判，對(duì)實(shí)施有效的護(hù)理對(duì)策、提高預(yù)后水平、降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要的價(jià)值。本研究對(duì)我院高血壓伴腦出血患者的預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年2月～2014年3月收治的150例高血壓腦出血患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男88例，女62例，年齡57～78歲，平均（67.6±10.2）歲，平均血壓（156±51）/（104±24）mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦出血患者在發(fā)病48 h內(nèi)，有明確的高血壓病史，通過(guò)內(nèi)科的保守性治療，具有很好的高血壓干預(yù)記錄和血壓記錄；排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腦室出血者、血腫破裂進(jìn)入腦室者、外傷性腦出血者、顱內(nèi)各種腫瘤者、腦疝者、出血性腦梗死者、嚴(yán)重的心肝腎功能不全者、凝血功能障礙者、既往有腦部手術(shù)史者、既往有腦梗死病史者。

1.2 方法

采用收集資料和查閱文獻(xiàn)的方法，對(duì)高血壓腦出血患者的影響預(yù)后因素進(jìn)行觀察，主要包括高血壓病史、術(shù)前收縮壓、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫體積大小、腦室積血情況、手術(shù)治療時(shí)機(jī)、術(shù)中骨窗大小、手術(shù)入路的選擇、骨瓣保留情況、肺部感染、上消化道出血、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)前血糖檢測(cè)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療過(guò)程中的尿素氮、血鈉值等情況。各種變量的選擇情況：術(shù)前血糖檢測(cè)主要是血糖值<7.8 mmol/L和≥7.8 mmol/L，術(shù)前收縮壓主要是≤180 mmHg和>180 mmHg，術(shù)前GCS評(píng)分主要是GCS 3～8分和GCS 9～15分，血腫體積大小主要是血腫在40～60 mL和血腫體積>60 mL，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是發(fā)病到手術(shù)時(shí)間≤6 h和手術(shù)時(shí)間在7～48 h，骨窗<48 cm2和骨窗≥48 cm2，手術(shù)入路是分為皮層入路和側(cè)列入路。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 高血壓腦出血患者的影響預(yù)后因素分析 包括腦出血患者高血壓病史、術(shù)前收縮壓、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫體積大小、腦室積血情況、手術(shù)治療時(shí)機(jī)、術(shù)中骨窗大小、手術(shù)入路的選擇、骨瓣保留情況、肺部感染、上消化道出血、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)前血糖檢測(cè)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療過(guò)程中的尿素氮、血鈉值和預(yù)后的關(guān)系情況。其中預(yù)后評(píng)價(jià)參照日常生活評(píng)分（ADL）分為6個(gè)級(jí)別。Ⅰ級(jí)：術(shù)后完全恢復(fù)正常的生活；Ⅱ級(jí)：術(shù)后大部分恢復(fù)正常的生活或者是可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：術(shù)后需要其他人幫助、可以扶拐行走；Ⅳ級(jí)：術(shù)后臥床狀態(tài)，但是意識(shí)處于清醒狀態(tài)；Ⅴ級(jí)：患者植物生存的狀態(tài)；Ⅵ級(jí)：死亡。按照ADL評(píng)分情況，分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組：患者處于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；神經(jīng)功能恢復(fù)不良組：患者處于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)、Ⅵ級(jí)。

1.3.2 高血壓伴腦出血的預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析情況 采用Logistic回歸方法分析術(shù)前血糖值、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前 GCS 評(píng)分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評(píng)級(jí)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對(duì)于預(yù)后相關(guān)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓伴腦出血患者的影響預(yù)后因素分析

兩組高血壓伴腦出血患者骨窗大小、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、術(shù)前血糖值、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血腫術(shù)前破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、肺部感染、腎功能不全比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 高血壓伴腦出血的預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析情況

高血壓伴腦出血患者術(shù)前血糖值、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)與ADL評(píng)級(jí)呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)性；高血壓腦出血患者術(shù)前 GCS 評(píng)分、血腫破入腦室、肺部感染與ADL評(píng)級(jí)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1高血壓伴腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析

GCS評(píng)分主要是針對(duì)腦出血患者意識(shí)障礙程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，可反映顱腦損傷患者的嚴(yán)重程度，可對(duì)臨床手術(shù)指征進(jìn)行確定，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)[5，6]。高血壓腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和血腫有著密切關(guān)系，一方面是物理性因素，由于血腫對(duì)于周圍腦組織造成壓迫，進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞受到壓迫，血液循環(huán)發(fā)生障礙，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)壞死，進(jìn)而腦組織發(fā)生移位和破壞，血腫破裂后，血腫液中的化學(xué)成分和分解產(chǎn)物會(huì)造成腦細(xì)胞、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)化學(xué)性的損傷。

有資料顯示[7，8]，血腫總量大于40 mL是高血壓腦出血不良預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，另外血腫量>60 mL的死亡率是血腫量<30 mL患者的36倍。血腫量越大其占位效應(yīng)會(huì)更明顯，造成中線偏移越大，腦疝發(fā)生率明顯增加，預(yù)后更差。高血壓腦出血早期，機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺增高，同時(shí)腦出血會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)造成壓迫，誘發(fā)自主神經(jīng)功能失調(diào)和交感神經(jīng)興奮，二者是引起外周血白細(xì)胞異常增高的重要原因。白細(xì)胞長(zhǎng)期浸潤(rùn)對(duì)腦血管、腦組織造成化學(xué)性損傷，還會(huì)促使腦灌注阻力增高，腦血流降低，造成腦組織局部的缺血缺氧更嚴(yán)重，從而對(duì)病情造成更加不利的影響[9，10]。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血進(jìn)入腦室的病例較為常見(jiàn)，腦室內(nèi)的血液會(huì)迅速凝集，形成血凝塊阻塞腦脊液通路，從而加重腦的缺血、缺氧，腦組織結(jié)構(gòu)受到壓迫發(fā)生移位，從而形成嚴(yán)重的腦干和下丘腦損傷[11，12]。有資料顯示[13，14]，高血壓腦出血發(fā)生7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以在腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷之前將血腫清除，緩解血腫造成的物理性和化學(xué)性損傷，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和病死率降低。另外及早對(duì)血腫進(jìn)行清除，利于降低血腫的分解產(chǎn)物的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害和緩解腦水腫的病情。有研究表明，高血壓腦出血發(fā)病3 h內(nèi)有30%的患者血腫發(fā)生繼續(xù)性擴(kuò)大，在發(fā)病6 h血腫擴(kuò)大的患者比例降低為17%，在發(fā)病后24 h血腫繼續(xù)性擴(kuò)大的比例降為0，因而發(fā)病后3～6 h是血腫最容易出現(xiàn)的時(shí)期，在3 h進(jìn)行手術(shù)可能造成繼發(fā)性再出血，在發(fā)病后6 h后進(jìn)行手術(shù)治療其安全性相對(duì)提高。肺部感染是高血壓腦出血常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]，肺部感染后加重腦水腫的進(jìn)程，促使腦出血患者的病情嚴(yán)重和發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者的血腫增大、早期進(jìn)行手術(shù)，血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均不同程度升高，對(duì)于患者預(yù)后功能恢復(fù)造成不利影響；高血壓腦出血患者術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分低、血腫進(jìn)入腦室的量越大、肺部感染均會(huì)對(duì)腦出血患者預(yù)后功能恢復(fù)造成不良影響。

3.2 高血壓伴腦出血的護(hù)理對(duì)策

通過(guò)上述相關(guān)因素采取針對(duì)護(hù)理對(duì)策，護(hù)理人員注意觀察患者術(shù)后的生命體征，保持呼吸道通暢，對(duì)于深昏迷患者要注意其氣道分泌物增多，痰液黏稠，自主咳嗽排痰相對(duì)較差。護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行翻身的同時(shí)定時(shí)叩背、捋順背部，促進(jìn)痰液排出[16]。如果懷疑有肺部感染患者，要及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。另外注意幫助患者翻身，減少局部身體的長(zhǎng)期性壓迫，減少褥瘡的發(fā)生。手術(shù)前后護(hù)理人員加強(qiáng)患者血壓的監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用甘露醇，促使血壓恢復(fù)到正常水平再進(jìn)行手術(shù)治療[17]。通過(guò)影像學(xué)檢查，觀察血腫量變化及血腫是否破裂進(jìn)入腦室，對(duì)血腫進(jìn)行有效清除，降低血腫對(duì)于腦室和神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)的物理性和化學(xué)性損傷。如果影像學(xué)檢查沒(méi)有腦水腫發(fā)生，要注意甘露醇的應(yīng)用。注意觀察引流管的通暢程度，觀察患者神經(jīng)功能的變化情況，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。加強(qiáng)護(hù)理巡視頻率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，注意定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)和白細(xì)胞、血糖，如果術(shù)前出現(xiàn)血糖升高，要采取措施待血糖降到正常范圍之內(nèi)才能進(jìn)行手術(shù)治療，減少失衡發(fā)生率，及時(shí)進(jìn)行糾正和預(yù)防[18]。

總之，明確高血壓腦出血預(yù)后相關(guān)因素可以為臨床護(hù)理提供可靠的理論依據(jù)，為提高預(yù)后和鞏固治療效果奠定基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 幸海濱，趙瑋，李建文，等. 高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：25-27.

[2] Koch S，Romano JG，F(xiàn)orteza AM，et al. Rapid blood pressure reduction in acute intracerebaral hemorrhage：Feasibility and safety[J]. Neurocrit Care，2008，8（3）：316-321.

[3] 貢偉一，張曙光，周金方，等. 高血壓腦出血患者血腫周圍水腫組織中水通道蛋白-4表達(dá)及意義[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（4）：202-205.

[4] 林勇，胡濤. 影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：364-365.

[5] NINDS ICH Workshop participate. Priorities for clinical research in intracerebral hemorrhage：Report from a NationlInstitute of Neurological Disorders and Stroke workshop[J]. Stroke，2005，36（1）：23-41.

[6] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：79-83.

[7] Tetri S，Juvela S，Saloheimo P，et al. Hyper tension and diabetes as predictors of early death after spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg，2009，110（3）：411-417.

[8] 李朝旭. 高血壓腦出血術(shù)后近期再出血原因及防治[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（22）：3396-3398.

[9] 肖博，賈清海，王華英. 高血壓腦出血超早期小骨窗微創(chuàng)治療體會(huì)[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31（6）：718.

[10] 鄭毅，徐學(xué)君. 高血壓腦出血病理及病理生理研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（4）：385-387.

[11] Leira R，Davalos A，Silva Y，et al. Predictors and associated factorsof early neurological deterioration in intracerebral hemorrhage[J]. Neurology，2004，63（3）：461-466.

[12] 盧科，朱晟，謝華，等. 高血壓腦出血術(shù)后再出血分析與防治[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（10）：53-54.

[13] 時(shí)曉光，師鏡峰，李超，等. 高血壓腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177-178.

[14] Diringer MN，F(xiàn)erran JM，Broderick J，et al. Impact of recombinant activated factor Ⅶ on health-related quality of life after Intracerebral hemorrhage[J]. Cerebrovasc Dis，2007，28（24）：219.

[15] 宛豐，呂衍文. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者血腫周圍水腫及血清炎性因子的影響[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2012，7（3）：195-197.

[16] 陸健，利文倩，黃國(guó)洲，等. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的研究[J]. 疑難病雜志，2010，9（10）：731-732.

[17] 房曉勇. 微創(chuàng)外科手術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床觀察[J]. 疑難病雜志，2010，9（7）：538-539.

[18] 吳喬士，曹達(dá)彬. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（16）：1296-1297.

（收稿日期：2014-11-03）