影響手術(shù)器械清點(diǎn)準(zhǔn)確性的安全隱患與護(hù)理對(duì)策

□胡美華HU Mei-hua 陳群燕CHEN Qun-yan

手術(shù)器械清點(diǎn)是手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合后四次器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同對(duì)手術(shù)臺(tái)上器械、敷料進(jìn)行數(shù)量及完整性檢查，確?；颊唧w內(nèi)不遺留異物，保證患者手術(shù)安全。認(rèn)真落實(shí)器械的清點(diǎn)是一種避免發(fā)生體內(nèi)遺留異物的重要措施。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與病人的手術(shù)安全密切相關(guān)，任何疏忽大意或差錯(cuò)都可能釀成嚴(yán)重的后果[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)，每年發(fā)生的患者體內(nèi)遺留異物的事故大約有1000到1500起，因體內(nèi)遺留異物而造成的死亡率高達(dá)11%-35%。自從醫(yī)院全面推出優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，為確保患者手術(shù)安全，筆者所在手術(shù)室全體護(hù)理人員對(duì)照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行了全面的梳理，以頭腦風(fēng)暴的形式通過科務(wù)會(huì)對(duì)本科室存在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室核心制度中的手術(shù)器械清點(diǎn)制度落實(shí)過程中存在安全隱患，對(duì)此我們提出改進(jìn)措施，醫(yī)院職能部門積極配合與支持取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床實(shí)際發(fā)生的手術(shù)器械清點(diǎn)問題

回顧調(diào)查2012年3月至2014年3月，我院共手術(shù)11245例，發(fā)生器械清點(diǎn)計(jì)數(shù)不清9例，其中因縫針放置不當(dāng)或醫(yī)生亂扔找針4例，斷針3例，紗條缺失紗帶1例，器械螺絲缺失1例，經(jīng)過手術(shù)間內(nèi)地毯式查找、患者拍片排除體內(nèi)遺留，最后均找到。

造成手術(shù)器械清點(diǎn)出現(xiàn)問題的原因

1.安全隱患問題

1.1 主觀因素：（1）不良行為。醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任性缺乏，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)清點(diǎn)制度的落實(shí)思想上不夠重視，麻痹大意，清點(diǎn)時(shí)缺失步驟，缺乏對(duì)工作的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，特別是低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。（2）懶散。手術(shù)室工作負(fù)擔(dān)重、壓力大，個(gè)別手術(shù)室護(hù)士對(duì)工作不夠積極主動(dòng)，自我控制管理能力差，不能提前做好準(zhǔn)備，不能保持工作區(qū)的干凈整潔，術(shù)中巡回護(hù)士離崗，不能很好地合理安排工作先后秩序，抓不住工作重點(diǎn)，忽視患者人身安全。（3）不按規(guī)程操作。跳躍性點(diǎn)數(shù)缺失步驟，每一步驟不能嚴(yán)格按細(xì)節(jié)執(zhí)行。因手術(shù)人員操作不規(guī)范，持針器夾住縫針不穩(wěn)，導(dǎo)致縫針彈飛遺失，部分手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)物品的保管意識(shí)不強(qiáng)，術(shù)中將手術(shù)物品隨意放置，特別是使用后的手術(shù)縫針未妥善夾持即隨意放置，或?qū)⑹中g(shù)器械、手術(shù)紗布丟至垃圾桶未及時(shí)告知器械護(hù)士，導(dǎo)致手術(shù)物品遺失引起清點(diǎn)有誤。（4）不尊重他人。點(diǎn)數(shù)時(shí)醫(yī)生自行到器械臺(tái)拿手術(shù)針、血管鉗等。（5）外科手術(shù)日?；?、常規(guī)化使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)此變得麻木不仁[2]。（6）護(hù)士狀態(tài)不良。最近因有工作生活不良事件發(fā)生，影響情緒，角色轉(zhuǎn)換困難。

1.2 客觀因素：（1）快節(jié)奏。手術(shù)室除了每天安排擇期手術(shù)外，還要完成大量不確定的急診手術(shù)，像急診剖宮產(chǎn)術(shù)，我們最快的時(shí)間是麻醉開始到胎兒取出共2分鐘，手術(shù)開始前根本沒有足夠的時(shí)間清點(diǎn)，巡回護(hù)士還要對(duì)新生兒進(jìn)行搶救，容易造成紗布、器械帶至新生兒處，影響器械的清點(diǎn)準(zhǔn)確性。（2）聽不清楚。手術(shù)室是一個(gè)嘈雜的環(huán)境，空調(diào)聲音、設(shè)備聲音、手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師談話聲，影響器械護(hù)士與巡回護(hù)士的清點(diǎn)。（3）準(zhǔn)備不充分。新進(jìn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)，對(duì)器械不夠熟悉，準(zhǔn)備不足，術(shù)中頻繁添加手術(shù)用品。（4）計(jì)劃更改。手術(shù)進(jìn)行中臨時(shí)更改手術(shù)方式是誰也無法預(yù)料到的。如腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，新增物品較多，基數(shù)不夠，術(shù)中反復(fù)增加或者忙亂中添加，容易造成物品清點(diǎn)不清或項(xiàng)目不符，護(hù)理記錄單漏記。同時(shí)參與搶救的人員較多，可能帶入或帶出紗布等物品。設(shè)備儀器不夠用，互相調(diào)劑使用，到處去尋找設(shè)備。（5）人員安排不足。手術(shù)量增加，人員配備不足，急診手術(shù)無法預(yù)料，一來急診手術(shù)就調(diào)整手術(shù)間及人員。

2.醫(yī)護(hù)合作溝通因素

2.1 閑談。手術(shù)中有很多人閑談的情況，導(dǎo)致她們不能將注意力集中在手術(shù)器械計(jì)數(shù)上。

2.2 信息不通。有些關(guān)鍵信息經(jīng)常是以非正規(guī)的方式傳遞，醫(yī)生忘記告知等。

2.3 合作。醫(yī)生和護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作精神欠佳，互相推卸責(zé)任，缺乏相互信任、相互體諒。

護(hù)理對(duì)策

1.改變不良行為。提高手術(shù)室護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)，防范醫(yī)療糾紛，通過多種形式加強(qiáng)安全知識(shí)及法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，維護(hù)病人的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益，嚴(yán)格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理。采取手術(shù)間手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)制，制定器械臺(tái)器械擺放規(guī)范，制定手術(shù)清點(diǎn)制度，器械做到定位放置、有條不紊，鼓勵(lì)個(gè)人養(yǎng)成規(guī)范的習(xí)慣，管理人員不定期檢查，檢查結(jié)果與考核掛鉤；制定計(jì)數(shù)程序標(biāo)準(zhǔn)化，從左到右、從上到下、先器械再敷料，洗手與巡回護(hù)士共同清晰出聲清點(diǎn)，每次兩遍，并逐一檢查完整性，巡回護(hù)士將數(shù)字及時(shí)準(zhǔn)確記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。并重新設(shè)計(jì)手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)單，記錄條目順序與實(shí)際器械擺放一致，與醫(yī)務(wù)科溝通制定手術(shù)護(hù)士計(jì)數(shù)時(shí)醫(yī)生的操作規(guī)范，做到互相尊重。

2.創(chuàng)造安靜有序的環(huán)境。制定全院手術(shù)安排原則，手術(shù)室在前一日安排好各科手術(shù)間并反饋到相關(guān)科室，使相關(guān)科室做到心中有數(shù)，減少術(shù)中電話催問；醫(yī)院安排一名手術(shù)室專職維修人員及時(shí)維修設(shè)備，使空調(diào)、設(shè)備噪聲降到最低；每個(gè)手術(shù)間安排高年資護(hù)士一名低年資護(hù)士一名，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)管理應(yīng)變無法預(yù)料到的事件；進(jìn)行清點(diǎn)時(shí)告訴手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，實(shí)行暫時(shí)休息（Time Out），并關(guān)閉空調(diào)、調(diào)整設(shè)備聲音，清點(diǎn)完畢報(bào)告手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生清點(diǎn)結(jié)果。凡屬清點(diǎn)范圍的物品，未經(jīng)允許，任何人不得拿出或拿進(jìn)手術(shù)間，連臺(tái)手術(shù)督促保潔員徹底清理手術(shù)間，更換垃圾袋，將清點(diǎn)物品全部收出手術(shù)間。

3.建立良好的手術(shù)合作團(tuán)隊(duì)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理人員和其他技術(shù)人員組成，他們的共同目標(biāo)是提供正確的治療，免除病人的痛苦，使病人的健康狀態(tài)通過手術(shù)治療達(dá)到最大程度的改善[3]，由醫(yī)務(wù)科牽頭進(jìn)行手術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)培訓(xùn)，明確主刀醫(yī)生為該臺(tái)手術(shù)的領(lǐng)航員，做到互相尊重、互相信任、互相體諒，手術(shù)時(shí)思想高度集中，不談與工作無關(guān)的事，在手術(shù)開始前、劃皮前、患者出手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士一起暫停手術(shù)進(jìn)行三方核對(duì)，共同確認(rèn)無誤后再進(jìn)行下一步操作，以確保病人的安全。在細(xì)微之處對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)患者提供服務(wù)與幫助，賦予醫(yī)院建設(shè)創(chuàng)新性同時(shí)，更成為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性的原動(dòng)力，使其能夠提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理。細(xì)節(jié)管理是作為相對(duì)于全盤管理整理提供提出的一個(gè)概念，是指在一定的環(huán)境中，圍繞管理戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行辨認(rèn)、分析、補(bǔ)充、完善、延伸、控制、超越的過程[4]，科室修定相關(guān)工作人員工作守則、手術(shù)室規(guī)章制度、手術(shù)室操作流程等并制成小冊(cè)子每人一本對(duì)照學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)每月督查考核；對(duì)流程管理中遵循認(rèn)識(shí)流程-制定、修改流程-建立確定流程-培訓(xùn)、試行流程-運(yùn)行流程-監(jiān)督檢查-優(yōu)化流程的管理體系，不斷學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、再認(rèn)識(shí)、改造流程[5]。加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士的培訓(xùn)，制定新進(jìn)護(hù)士一周計(jì)劃、一月計(jì)劃、半年計(jì)劃、一年計(jì)劃、兩年計(jì)劃，指定專職帶教老師分階段講課、示教、練兵、實(shí)踐、檢查、考核，從而提高新護(hù)士的思想素質(zhì)、心理素質(zhì)及業(yè)務(wù)素質(zhì)；護(hù)士長(zhǎng)排班時(shí)注意老中青合理搭配，建立以手術(shù)為中心的彈性排班制，制定節(jié)假日夜間應(yīng)急預(yù)案，確保急診搶救時(shí)、當(dāng)班護(hù)士意外情況發(fā)生時(shí)的應(yīng)急救援。強(qiáng)化手術(shù)間安全管理，減少護(hù)士班次的頻繁更換，提高手術(shù)間護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，使手術(shù)間醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士達(dá)到職責(zé)、人員、管理的一體化。

5.幫助護(hù)士減壓?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，舉證倒置的新舉措使護(hù)士的責(zé)任壓力加大，心理壓力和輪班造成了心理損害，因此，護(hù)士身心疲憊，這種狀態(tài)下工作最易犯錯(cuò)[6]。要求護(hù)士必須從思想上認(rèn)識(shí)法律法規(guī)在醫(yī)療護(hù)理工作中的重要性，規(guī)范護(hù)理操作，最大限度地保護(hù)自己、患者及醫(yī)院的合法權(quán)益。我們采用多種形式組織科室人員進(jìn)行減壓活動(dòng)，外出培訓(xùn)比如壓力管理、判斷思維、區(qū)分優(yōu)先次序，戶外拓展運(yùn)動(dòng)等。對(duì)最近有生活不良事件發(fā)生的護(hù)士，給予心理疏導(dǎo)，適當(dāng)照顧。

6.建立不良事件登記本。不良事件登記本用于登記手術(shù)過程中發(fā)生的各類異常情況，采取無懲罰制，鼓勵(lì)當(dāng)事人說出事實(shí)真相，有利于質(zhì)控小組分析問題，用真實(shí)案例對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行安全教育，警鐘長(zhǎng)鳴，次日晨會(huì)上進(jìn)行分析和討論，積極查找事件原因，對(duì)當(dāng)事人的年資構(gòu)成，手術(shù)種類，物品種類，錯(cuò)誤原因等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便找出管理重點(diǎn)，做好工作的整頓與改進(jìn)。

體會(huì)

確保患者體內(nèi)不遺留異物是圍手術(shù)護(hù)士的一項(xiàng)主要工作，手術(shù)器械清點(diǎn)是一種避免發(fā)生體內(nèi)遺留異物的措施。陳肖敏等指出[7]手術(shù)核對(duì)制度是涉及多環(huán)節(jié)、多人員的復(fù)雜過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的差錯(cuò)都可能會(huì)引起手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生，引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)事故。制定手術(shù)室相關(guān)規(guī)章制度和操作流程，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)工作責(zé)任性，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神，各司其職，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士共同參與核對(duì)程序，讓一線的圍手術(shù)護(hù)士查找安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、設(shè)計(jì)系統(tǒng)和過程、并采取可操作性的整改措施至關(guān)重要，能有效規(guī)避不良事件發(fā)生，從而確保手術(shù)護(hù)理安全。

1 彭金來.加強(qiáng)手術(shù)病人安全防護(hù)的實(shí)施方法[J].護(hù)理管理雜志，2004,4(11):54-55

2 徐雪英.護(hù)理安全觀念在手術(shù)室管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010,8(33):336-337

3 朱丹，周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1

4 許勤，王榮.加強(qiáng)護(hù)理工作中細(xì)節(jié)管理的意義與實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007,7(3):65-66

5 黃萍.流程管理在手術(shù)室管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27(29):67-68

6 王曉光，馬克美.手術(shù)室差錯(cuò)事故的防范[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2008,16(2):102-103

7 陳肖敏，周敏燕，童彬.多部門合作的手術(shù)核對(duì)制度在我院的實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(4):337-338