應(yīng)用糖尿病工作坊實(shí)現(xiàn)患者自我管理的教育模式

□ 陳育群 CHEN Yu-qun 徐勤容 XU Qin-rong 吳麗琴 WU Li-qin 祝春燕 ZHU Chun-yan 毛翠秧 MAO Cui-yang

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病的綜合治療都遵循著“五駕馬車”的原則，即飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、定期監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育[1]。住院期間糖尿病教育是患者短期內(nèi)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化糖尿病知識(shí)，提高自我管理能力的重要時(shí)機(jī)[2]。但糖尿病教育不是幾分鐘、幾十分鐘所能解決的，以單純說教為主的傳統(tǒng)教育方法在患者行為改變方面收效甚微，僅有5%～10%的成功率[3]。

從2011年9月開始，本科室改變既往說教的教育模式，籌建了一個(gè)融護(hù)士的教育、治療，患者的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、溝通、娛樂的場(chǎng)所——糖尿病工作坊，使患者在糖尿病工作坊的環(huán)境中接受糖尿病知識(shí)的教育、技能的訓(xùn)練，以達(dá)到增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力的教育模式。具體方法介紹如下。

臨床資料

1.資料：2011年10月至2011年12月在本科住院的糖尿病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無精神病史，自愿參與，能自主參加糖尿病工作坊活動(dòng)并能定期隨訪的患者78名， 男45例， 女33例， 年齡6～76歲， 文化程度： 文盲8例，小學(xué)20例， 初中14例， 高中（中專） 10例，大專及以上26例。有糖尿病家族史者12例；初發(fā)糖尿病患者16例；有急性并發(fā)癥者9例，各種慢性并發(fā)癥（含一種以上）66例。

2.方法。參照《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》（2009年版），自行設(shè)計(jì)一份糖尿病患者評(píng)估表。患者入院當(dāng)天進(jìn)行第一次評(píng)估，護(hù)士除評(píng)估表內(nèi)容外還包括：患者一般資料、體檢及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等。每位患者評(píng)估表后附有一份治療日記，由糖尿病教育日程表，血糖、血壓、用藥記錄表組成。護(hù)士評(píng)估、指導(dǎo)后交予患者自行保管，以后由患者填寫教育時(shí)間、內(nèi)容、各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)。記錄有困難者由護(hù)士幫助記錄。第二次評(píng)估在患者出院前：由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)在患者出院前幾日進(jìn)行評(píng)估，主要了解患者是否達(dá)到入院之初設(shè)定的目標(biāo)，并列出出院后需要鞏固的行為問題，為出院后的隨訪做好準(zhǔn)備。第三次評(píng)估在患者出院第6個(gè)月：患者出院后至少電話或門診隨訪3次（出院1月、3月、6月），出院第6個(gè)月評(píng)估得分?jǐn)?shù)據(jù)納入觀察患者是否具有自我管理的能力。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估表共有10項(xiàng)內(nèi)容，分別設(shè)有5～10個(gè)問題。每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容滿分為10分，按掌握程度分為基本掌握8分(良好)，大部分掌握6分(中等)，小部分掌握4分(較差)。對(duì)6分以下者，定為教育不合格，需要重新對(duì)患者制定個(gè)性化教育措施。

2.1 糖尿病工作坊的環(huán)境。糖尿病工作坊（以下簡(jiǎn)稱：工作坊）環(huán)境準(zhǔn)備。在原來糖尿病示教室的基礎(chǔ)上，增添相應(yīng)設(shè)施，如文字圖片資料、影像設(shè)施、食物模具、各種胰島素注射筆、血糖儀、注射模具等示教用具。最主要的是從原來半開放到全開放狀態(tài)，使工作坊成為患者學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、交流、娛樂的場(chǎng)所。工作坊強(qiáng)調(diào)面對(duì)面的交流與互動(dòng)，患者可以獲得很多理論上無法獲得的成長(zhǎng)體驗(yàn)[4]。

2.2 團(tuán)隊(duì)組建。由專科護(hù)士及責(zé)任護(hù)士組成，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)管理工作坊。設(shè)計(jì)培訓(xùn)教育課程及參與教育；根據(jù)患者第一次評(píng)估情況，整理出患者的主要問題并針對(duì)問題設(shè)計(jì)教育方案；對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪。責(zé)任護(hù)士參與各項(xiàng)治療的指導(dǎo)，知識(shí)的教育、自我管理技能的指導(dǎo)等。

2.3 工作坊教育內(nèi)容。按照10個(gè)工作日為工作坊一個(gè)培訓(xùn)周期，保證每位患者有機(jī)會(huì)接受全面的教育課程。

工作坊知識(shí)教育目標(biāo)：參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者必要的行為改變[5]：自我監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑用藥、長(zhǎng)期有規(guī)律運(yùn)動(dòng)、科學(xué)飲食、低血糖和高血糖管理、生病期間的管理、胰島素的正確使用、雙足的護(hù)理等。

工作坊操作技能訓(xùn)練：包括胰島素筆裝卸、筆芯置換、注射技巧、血糖監(jiān)測(cè)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及感知覺檢測(cè)等。

2.4 工作坊教育方式。參加工作坊活動(dòng)的患者血糖檢測(cè)、胰島素注射、進(jìn)餐、餐后的活動(dòng)集中在工作坊中進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)間安排與治療時(shí)間同步進(jìn)行，如11：00注射胰島素、11：00就餐、12：00活動(dòng)、14：00知識(shí)教育、16：30測(cè)血糖與胰島素注射等，其余時(shí)間患者自由安排。

糖尿病知識(shí)教育：專科護(hù)士在每天下午1小時(shí)的糖尿病教育中，一天一個(gè)主題，半小時(shí)上課，半小時(shí)個(gè)性化指導(dǎo)及答疑，盡量利用各種形式的教育方式，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，提高效率。

操作技能訓(xùn)練：與治療時(shí)間（測(cè)血糖、胰島素注射）同步，剛?cè)朐旱幕颊咭钥礊橹?，幫助患者克服心理障礙，第3、4天以感覺為主，強(qiáng)調(diào)患者親自體驗(yàn)，要求在模具上練習(xí)。第5、6天經(jīng)護(hù)士考核再手把手的指導(dǎo)患者直到能夠自我操作。1周后患者在護(hù)士的指導(dǎo)下自行測(cè)血糖與注射胰島素。并安排優(yōu)秀患者介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)老患者帶動(dòng)新患者，使動(dòng)手能力強(qiáng)的患者有成就感，使新患者有信心、有目標(biāo)。在每天治療的同時(shí)，要求患者記錄血糖值、胰島素注射的劑量、飲食、有無低血糖情況等，督促患者養(yǎng)成記錄治療生活的日記。在每批患者中選定1～2位糖尿病知識(shí)全面、熱心的患者為室長(zhǎng)，帶領(lǐng)大家一起討論學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)，為患者建立交流平臺(tái)，發(fā)揮同伴教育的作用。

隨訪階段：患者出院后在家庭和社會(huì)上會(huì)遇到影響行為改變的各種因素，如受工作和家務(wù)影響不能按時(shí)進(jìn)餐或注射胰島素等，此時(shí)非常需要支持系統(tǒng)鞏固出院患者的良好行為。為此專科護(hù)士通過電話或門診每月1次與患者保持聯(lián)系，針對(duì)遇到的問題對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和鼓勵(lì)，訓(xùn)練患者靈活處理問題，從而維持已形成的良好行為。每位患者至少隨訪6個(gè)月，之后轉(zhuǎn)入院外糖尿病教育小組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，各項(xiàng)評(píng)估得分以單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義再以LSD-t檢驗(yàn)行兩兩比較，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

糖尿病工作坊三次評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估、出院前評(píng)估、出院6個(gè)月評(píng)估得分結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，出院前評(píng)估、出院6個(gè)月評(píng)估得分各項(xiàng)指標(biāo)與入院時(shí)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而出院前與出院6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估得分相近（P＞0.05）。

討論

糖尿病治療效果不完全取決于醫(yī)生醫(yī)療水平以及藥物效果，更多依賴于患者的密切配合[6]。行為改變?cè)谔悄虿〈x控制中日益受到重視，患者的行為改變被認(rèn)為是衡量糖尿病教育項(xiàng)目成功與否的標(biāo)志[7]。但是行為改變并非易事，首先，糖尿病患者是有著多年生活經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體，要摒棄已經(jīng)習(xí)慣多年的行為方式，適應(yīng)有益于糖尿病康復(fù)的新行為方式往往很難；其次，醫(yī)護(hù)人員及住院患者中還存在一個(gè)誤區(qū)：住院時(shí)的治療操作應(yīng)該是護(hù)士的職責(zé)，待出院前幾日才教患者一些血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射的基本技能?；颊叱鲈汉笳_操作率很低，患者懼怕的心理很重。

表1 糖尿病工作坊三次評(píng)估得分結(jié)果

從表中可見，入院時(shí)患者糖尿病知識(shí)評(píng)估得分很低，說明傳統(tǒng)宣教方法難以改變糖尿病患者許多不正確行為。出院前評(píng)估得分、出院6月隨訪的得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者在院接受的知識(shí)沒有遺忘，參與了操作能力的訓(xùn)練，不是單純說教所能達(dá)到的教育結(jié)果。

本科室一直致力于糖尿病教育，在應(yīng)用工作坊的環(huán)境，使患者在入院之日起便全面接觸糖尿病的知識(shí)、血糖的監(jiān)測(cè)、胰島素注射等自我管理的能力隨住院時(shí)間延長(zhǎng)日趨成熟，行為改變的日趨固化，出院后的隨訪保證了患者自我管理得到一個(gè)連續(xù)全面的有效支持。工作坊集體的環(huán)境使患者感到住院的“苦難歲月”變成團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、有表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)的校園情景。糖尿病患者在輕松愉悅的環(huán)境中，掌握糖尿病知識(shí)及相應(yīng)的操作技能，提高了自我管理能力。同時(shí)，護(hù)士在工作坊集體的治療與教育訓(xùn)練中，收獲了患者的成功、節(jié)約了教育與治療的時(shí)間，收到事半功倍的效果。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:9

2 范麗鳳，潘長(zhǎng)玉，田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001,36(4):249-252

3 Bein J，Miller W，Tonigan J.Brief interventions for alcohol problems a review.Addiction，1993,88(3):315-336

4 譚彩敏.工作坊——高校檔案服務(wù)推廣新嘗試[J].檔案與建設(shè)，2009,(8):26-28

5 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al.A core curriculum for diabetes education.Chicago, Illinois，1994:388-363

6 鞠昌萍，孫子林，金暉，等.糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及初期運(yùn)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2007,15(10):615-616,620

7 Peeoles M，Mulcahy K，Tomky D，et al.The conceptual framework of the National Diabetes Education Outcomes System[J]．Diabetes Educa-tion，2001,27(4):547-562