子宮內(nèi)膜癌的DWI和DCE－MRI研究進(jìn)展

陳天佑綜述 強(qiáng)金偉校審

子宮內(nèi)膜癌的DWI和DCE－MRI研究進(jìn)展

陳天佑綜述 強(qiáng)金偉校審

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE－MRI）屬功能成像技術(shù)，分別通過表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）和時(shí)間－信號(hào)曲線（TIC）定量或半定量灌注參數(shù)評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特性。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，本文就上述MR功能成像技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的檢出、診斷、分期和治療反應(yīng)的監(jiān)測等方面的進(jìn)展作一綜述。

磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像；子宮內(nèi)膜腫瘤

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，發(fā)病率占生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位［1］，主要發(fā)生于絕經(jīng)后女性，但有25%的患者發(fā)生于絕經(jīng)前，其中5%的患者年齡＜40歲［2］。目前子宮內(nèi)膜癌的主要確診手段是診斷性刮宮，但后者不能判斷腫瘤浸潤的深度、范圍、子宮外侵犯及轉(zhuǎn)移情況。MRI具有良好的軟組織分辨力、多平面成像和功能影像技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，在子宮內(nèi)膜癌的檢出、分級(jí)及分期等許多方面都優(yōu)于超聲（US）和CT，成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌最為可靠的影像方法［3－4］。受形態(tài)學(xué)成像技術(shù)的限制，常規(guī)MRI在子宮內(nèi)膜微小癌病灶的檢出、良惡性的鑒別及淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷等方面有一定的限度，而功能MRI能在一定程度上彌補(bǔ)這些不足。本文對(duì)臨床常用的磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成（dynamic contrast－enhanced MRI，DCE－MRI）在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用作一綜述。

子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）

DWI是目前唯一能活體觀察水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性成像方法，它能夠檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞密度較高，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，加上核漿比高及密集生物膜的限制，共同造成惡性腫瘤水分子擴(kuò)散受限較良性腫瘤明顯［5］。

DWI通過在T2WI自旋回波序列180°脈沖兩側(cè)各加上一個(gè)擴(kuò)散敏感梯度脈沖之后通過測量信號(hào)的衰減來獲取病灶的圖像。擴(kuò)散敏感梯度因子b值越高，對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)檢測越敏感，信噪比越低；反之亦然。水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)可用表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值量化。ADC值的大小主要受細(xì)胞內(nèi)外和跨細(xì)胞膜水分子運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響［6］。低b值時(shí)受灌注的影響更大，可在一定程度上反映了局部組織的微循環(huán)血流灌注。較高的b值可減低血液灌注及T2穿透效應(yīng)的影響，一般認(rèn)為b值為800或1000s／mm2較適合女性盆腔病變的評(píng)價(jià)［7］。

正常子宮三層結(jié)構(gòu)的DWI信號(hào)強(qiáng)度存在差異，其中內(nèi)膜信號(hào)最高，肌層最低，結(jié)合帶和外肌層的差異肉眼不易分辨［8］。Cao等［9］研究表明子宮內(nèi)膜癌信號(hào)在DWI圖像上較正常子宮內(nèi)膜更高，在ADC圖上表現(xiàn)為明顯低信號(hào)，其平均ADC值為（1．011±0．121）×10－3mm2／s，低于正常子宮體的三層結(jié)構(gòu)，而且沒有明顯重疊；四分位數(shù)ADC（ADCq）值代表腫瘤內(nèi)部水分子運(yùn)動(dòng)的不均勻性，其與腫瘤大小及子宮內(nèi)膜癌的侵襲性有著密切的關(guān)系，當(dāng)ADCq＞0．2×10－3mm2／s且腫瘤直徑＞20mm時(shí)，出現(xiàn)深肌層浸潤、宮頸的侵犯以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的陽性率明顯升高。

受T2穿透效應(yīng)的影響，子宮內(nèi)膜癌、正常子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)良性病變?cè)贒WI圖像上均表現(xiàn)為高信號(hào)，對(duì)于直徑＜5mm的微小病灶難以發(fā)現(xiàn)和定性，漏診誤診率較高。測量ADC值則能有效的去除T2穿透效應(yīng)的影響，真實(shí)地反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。Wang等［10］的研究顯示：相對(duì)于正常外肌層，所有子宮內(nèi)膜癌及正常子宮內(nèi)膜的DWI圖像上均表現(xiàn)為高信號(hào)，而子宮內(nèi)膜增生及息肉呈低或中等信號(hào)；ⅠA期子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值為（0．878±0．185）×10－3mm2／s，明顯低于正常子宮內(nèi)膜的（1．446±0．246）×10－3mm2／s和子宮內(nèi)膜良性病變（1．637±0．178）×10－3mm2／s，且三者之間沒有重疊區(qū)域。目前的研究多采用單指數(shù)衰減模型，但多b值雙指數(shù)模型不僅可以用單個(gè)參數(shù)描述腫瘤特性，有助于鑒別腫瘤的良惡性，還可以了解腫瘤的毛細(xì)血管灌注情況，有望替代增強(qiáng)掃描，避免對(duì)比劑過敏和腎損害等不良反應(yīng)，并可作為早期監(jiān)測腫瘤治療療效的無創(chuàng)方法［11］。喬敏霞等［11］用3．0TMRI初步研究了盆腔病變?cè)\斷中多b值雙指數(shù)衰減模型的價(jià)值，結(jié)果表明反應(yīng)血管外水分子擴(kuò)散狀態(tài)的ADCslow值良性腫瘤均大于惡性腫瘤，且ADCslow值在良惡性腫瘤間差異最大；而反映血管內(nèi)水分子擴(kuò)散（即灌注）的ADCfast值在良惡性腫瘤間無明顯差異。但考慮到他們的研究樣本包含多種組織、病理和器官來源的腫瘤，其灌注表現(xiàn)多樣，故結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期對(duì)于治療方案的選擇以及預(yù)后的評(píng)價(jià)十分重要。DWI作為指導(dǎo)臨床治療的一種手段，可以進(jìn)一步提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。王關(guān)順等［12］回顧性分析了70例子宮內(nèi)膜癌患者的DWI及高分辨力T2WI圖像，結(jié)果顯示兩者結(jié)合的分期準(zhǔn)確性為94．3%；評(píng)價(jià)淺肌層浸潤、深肌層浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94．5%、82．4%、94．3%和83．3%、95．3%、94．3%；評(píng)價(jià)宮頸基質(zhì)浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、100%、100%。而單獨(dú)高分辨力T2WI分期準(zhǔn)確性僅為88．6%。Tamai等［5］研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌的ADC值低于低級(jí)別癌，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此ADC值對(duì)確定手術(shù)計(jì)劃有著一定的指導(dǎo)意義。盡管如此，由于不同病理分級(jí)的子宮內(nèi)膜癌的ADC值有相當(dāng)多的重疊，故手術(shù)前精確預(yù)測病理分級(jí)目前仍然是個(gè)挑戰(zhàn)。王琨華等［13］通過測量23例內(nèi)膜癌的相對(duì)ADC值（rADC），以閉孔內(nèi)肌作為參照，結(jié)果顯示不同分化程度的子宮內(nèi)膜癌之間的rADC值存在著顯著差異，其中低分化癌的rADC值最低，且在每個(gè)級(jí)別之間rADC的重疊區(qū)相對(duì)較少。由于樣本較小，rADC是否能成為鑒別不同病理級(jí)別的子宮內(nèi)膜癌的量化指標(biāo)還有待于進(jìn)一步研究。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不僅嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，而且對(duì)治療方案的選擇（包括手術(shù)治療和放療）有重要影響。常規(guī)MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常依據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)和大小，后者常以＞1cm作為異常標(biāo)準(zhǔn)，雖然特異性較高，但敏感性較低，故常規(guī)MRI評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定限度。DWI圖像上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以表現(xiàn)為高于良性淋巴結(jié)的信號(hào)，更有利于轉(zhuǎn)移的檢出。Lin等［14］測量了50個(gè)患者83個(gè)淋巴結(jié)的長短徑比值、平均ADC值及rADC值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)ADC閾值設(shè)為0．1×10－3mm2／s時(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的rADC值（0．06×10－3mm2／s）明顯低于良性淋巴結(jié)（0．21× 10－3mm2／s）；當(dāng)此閾值聯(lián)合淋巴結(jié)直徑及rADC值可將診斷敏感度從25%提高到83%；通過這種方法所測得的最小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的直徑為5mm。所以測量ADC值可以作為發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的一種有價(jià)值的補(bǔ)充手段。

子宮內(nèi)膜癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（DCE－MRI）

DCE－MRI通過靜脈注射釓對(duì)比劑，使用三維梯度回波T1WI序列獲取圖像，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑進(jìn)入、分布和流出組織狀況。最常用的序列包括肝臟加速容積采集（liver acquisition volume acceleration，LAVA）、容積式插入法屏氣檢測（volume interpolated breath hold－examination，VIBE）等。腫瘤的發(fā)生及生長有賴于腫瘤血管生成，DCE－MRI通過組織間不同時(shí)相強(qiáng)化的差別、定量或半定量灌注參數(shù)來反映腫瘤的血供特性來評(píng)價(jià)腫瘤的生物學(xué)特性，鑒別腫瘤的良惡性、進(jìn)行腫瘤分期及評(píng)估治療效果［15］。

Yamashita等［16］將正常子宮內(nèi)膜的DCE－MRI特點(diǎn)歸為以下幾類：Ⅰ型：首先出現(xiàn)內(nèi)膜和肌層之間的薄層強(qiáng)化，即內(nèi)膜下強(qiáng)化帶（subendometrial enhancement，SEE），接著為子宮肌層的強(qiáng)化；Ⅱ型：快速出現(xiàn)相當(dāng)于結(jié)合帶的內(nèi)肌層明顯強(qiáng)化；Ⅲ型：全肌層的的強(qiáng)化，主要是外肌層的顯著強(qiáng)化。在生育期年齡組中，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型強(qiáng)化分別為39%、15%和46%；在絕經(jīng)后，三型比例分別為86%、0和14%。此外，強(qiáng)化類型還與月經(jīng)周期相關(guān)，其中I型多見于增生期，后兩種類型多見于分泌期或經(jīng)期子宮。

子宮內(nèi)膜癌灶較正常內(nèi)膜強(qiáng)化更早，使局限在內(nèi)膜內(nèi)的微小腫瘤可清晰顯示；在增強(qiáng)晚期腫瘤相對(duì)于肌層表現(xiàn)為低信號(hào)；在平衡期肌層和腫瘤間差異最顯著，能很好地鑒別深肌層的侵犯，特別是在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與肌層相仿時(shí)。DCE－MRI的強(qiáng)化方式和延遲強(qiáng)化有助于鑒別子宮腔內(nèi)良惡性病變。Park等［17］的研究表明，72%的子宮內(nèi)膜癌患者在1min內(nèi)呈現(xiàn)出早期峰值強(qiáng)化，延遲期呈輕度強(qiáng)化；而95%的良性病變和100%的肉瘤在注射對(duì)比劑后2～3min達(dá)到強(qiáng)化峰值，延遲期均表現(xiàn)為持續(xù)明顯強(qiáng)化。

DCE－MRI也有助于子宮內(nèi)膜癌分期及分級(jí)。田凈麗等［18］研究表明DCE－MRI診斷I期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為84．2%，Ⅱ期為92．1%。他們認(rèn)為應(yīng)將DCE－MRI列為術(shù)前常規(guī)序列。Sala等［19］的研究顯示：T2WI聯(lián)合DCE－MRI診斷深肌層浸潤的準(zhǔn)確度為92%，而單純T2WI的準(zhǔn)確度只有78%。Zandrino等［20］研究也顯示DCE－MRI對(duì)深肌層浸潤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于T2WI。但也有研究［3］認(rèn)為DCE－MRI并沒有提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確度；還有研究［21］認(rèn)為DCE對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層的侵犯不如常規(guī)T2WI和DWI。

子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生宮頸的侵犯使其易誤診為宮頸癌。由于子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的治療方法不同，故兩者的鑒別對(duì)于治療方案的選擇至關(guān)重要。He等［22］認(rèn)為DCE－MRI可以幫助判斷腫瘤原發(fā)部位，鑒別內(nèi)膜癌和宮頸癌。Zandrino等［20］的研究顯示：DCE－MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、94%、95%、75%和100%；優(yōu)于T2WI，后者分別為88%、75%、87%、50%和96%。

近年來隨著磁共振軟件的發(fā)展，有學(xué)者用動(dòng)態(tài)磁共振灌注圖像評(píng)估腫瘤組織的微血管分布，通過定量或半定量參數(shù)研究其在腫瘤分級(jí)及療效方面的價(jià)值。Ippolito等［23］通過對(duì)57個(gè)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)后處理獲得灌注圖像，通過在腫瘤組織和正常子宮肌層劃定感興趣區(qū)域，得出相應(yīng)的半定量參數(shù)，包括相對(duì)強(qiáng)化（relative enhancement，RE），最大強(qiáng)化（maximum enhancement，ME），最大相對(duì)強(qiáng)化（maximum relative enhancement，MRE），達(dá)峰時(shí)間（time to peek，TTP），結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌的前三種參數(shù)明顯低于肌層，而TTP明顯高于肌層。他們［24］對(duì)80例內(nèi)膜癌患者的進(jìn)一步研究顯示：灌注參數(shù)能定量評(píng)估組織的血供，有助于子宮內(nèi)膜癌的檢出和腫瘤的分級(jí)。Haldorsen等［25］研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、攝取分?jǐn)?shù)（extraction fraction，EF）、血管外細(xì)胞外間隙（extravascular extracellular space，EES）體積（volume of EES，Ve）、毛細(xì)血管表面通透性（permeability of capillary vessel surface，PS）和從血液到血管外細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移常數(shù)（transfer from blood to EES，Ktrans）均較正常肌層低。并且發(fā)現(xiàn)腺癌BF和EF值高于非腺癌，腫瘤Ve值與ADC值成正相關(guān)，腫瘤體積與毛細(xì)血管通過時(shí)間（capillary transit time，Tc）值呈正相關(guān)，但與ADC值呈負(fù)相關(guān)性；低BF及Tc長的腫瘤患者無復(fù)發(fā)生存率低。他們進(jìn)一步的研究［26］顯示腫瘤微血管增殖與BF、PS、Ktrans值呈負(fù)相關(guān)，與腫瘤體積呈正相關(guān)。高腫瘤微血管增殖和低Ktrans值的患者無復(fù)發(fā)生存期減少。

綜上所述，DWI和DCE－MRI在子宮內(nèi)膜癌的診斷、鑒別診斷及分期中有著重要的價(jià)值。相信隨著MRI軟硬件技術(shù)的不斷進(jìn)步，功能影像技術(shù)的應(yīng)用將進(jìn)一步提高我們對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷信心。

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R737．33；R445．2

A

1000－0313（2015）02－0183－03

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．023

2014－05－06

2014－09－30）

201508 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院影像科

陳天佑（1989－），男，河南永城人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事體部影像學(xué)工作。

強(qiáng)金偉，E－mail：dr．jinweiqiang＠163．com

上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)?？疲╖K2012A16）、上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目（124119a3300）、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2013SY075）