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      子宮內(nèi)膜癌的DWI和DCE-MRI研究進(jìn)展

      2015-04-17 04:26:24陳天佑綜述強(qiáng)金偉校審
      放射學(xué)實(shí)踐 2015年2期
      關(guān)鍵詞:肌層內(nèi)膜淋巴結(jié)

      陳天佑綜述 強(qiáng)金偉校審

      子宮內(nèi)膜癌的DWI和DCE-MRI研究進(jìn)展

      陳天佑綜述 強(qiáng)金偉校審

      擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)屬功能成像技術(shù),分別通過表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)和時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)定量或半定量灌注參數(shù)評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特性。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,本文就上述MR功能成像技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的檢出、診斷、分期和治療反應(yīng)的監(jiān)測等方面的進(jìn)展作一綜述。

      磁共振成像;擴(kuò)散加權(quán)成像;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像;子宮內(nèi)膜腫瘤

      子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌,發(fā)病率占生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[1],主要發(fā)生于絕經(jīng)后女性,但有25%的患者發(fā)生于絕經(jīng)前,其中5%的患者年齡<40歲[2]。目前子宮內(nèi)膜癌的主要確診手段是診斷性刮宮,但后者不能判斷腫瘤浸潤的深度、范圍、子宮外侵犯及轉(zhuǎn)移情況。MRI具有良好的軟組織分辨力、多平面成像和功能影像技術(shù)等優(yōu)點(diǎn),在子宮內(nèi)膜癌的檢出、分級(jí)及分期等許多方面都優(yōu)于超聲(US)和CT,成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌最為可靠的影像方法[3-4]。受形態(tài)學(xué)成像技術(shù)的限制,常規(guī)MRI在子宮內(nèi)膜微小癌病灶的檢出、良惡性的鑒別及淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷等方面有一定的限度,而功能MRI能在一定程度上彌補(bǔ)這些不足。本文對(duì)臨床常用的磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用作一綜述。

      子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)

      DWI是目前唯一能活體觀察水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性成像方法,它能夠檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛,細(xì)胞密度較高,導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小,加上核漿比高及密集生物膜的限制,共同造成惡性腫瘤水分子擴(kuò)散受限較良性腫瘤明顯[5]。

      DWI通過在T2WI自旋回波序列180°脈沖兩側(cè)各加上一個(gè)擴(kuò)散敏感梯度脈沖之后通過測量信號(hào)的衰減來獲取病灶的圖像。擴(kuò)散敏感梯度因子b值越高,對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)檢測越敏感,信噪比越低;反之亦然。水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)可用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值量化。ADC值的大小主要受細(xì)胞內(nèi)外和跨細(xì)胞膜水分子運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響[6]。低b值時(shí)受灌注的影響更大,可在一定程度上反映了局部組織的微循環(huán)血流灌注。較高的b值可減低血液灌注及T2穿透效應(yīng)的影響,一般認(rèn)為b值為800或1000s/mm2較適合女性盆腔病變的評(píng)價(jià)[7]。

      正常子宮三層結(jié)構(gòu)的DWI信號(hào)強(qiáng)度存在差異,其中內(nèi)膜信號(hào)最高,肌層最低,結(jié)合帶和外肌層的差異肉眼不易分辨[8]。Cao等[9]研究表明子宮內(nèi)膜癌信號(hào)在DWI圖像上較正常子宮內(nèi)膜更高,在ADC圖上表現(xiàn)為明顯低信號(hào),其平均ADC值為(1.011±0.121)×10-3mm2/s,低于正常子宮體的三層結(jié)構(gòu),而且沒有明顯重疊;四分位數(shù)ADC(ADCq)值代表腫瘤內(nèi)部水分子運(yùn)動(dòng)的不均勻性,其與腫瘤大小及子宮內(nèi)膜癌的侵襲性有著密切的關(guān)系,當(dāng)ADCq>0.2×10-3mm2/s且腫瘤直徑>20mm時(shí),出現(xiàn)深肌層浸潤、宮頸的侵犯以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的陽性率明顯升高。

      受T2穿透效應(yīng)的影響,子宮內(nèi)膜癌、正常子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)良性病變?cè)贒WI圖像上均表現(xiàn)為高信號(hào),對(duì)于直徑<5mm的微小病灶難以發(fā)現(xiàn)和定性,漏診誤診率較高。測量ADC值則能有效的去除T2穿透效應(yīng)的影響,真實(shí)地反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。Wang等[10]的研究顯示:相對(duì)于正常外肌層,所有子宮內(nèi)膜癌及正常子宮內(nèi)膜的DWI圖像上均表現(xiàn)為高信號(hào),而子宮內(nèi)膜增生及息肉呈低或中等信號(hào);ⅠA期子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值為(0.878±0.185)×10-3mm2/s,明顯低于正常子宮內(nèi)膜的(1.446±0.246)×10-3mm2/s和子宮內(nèi)膜良性病變(1.637±0.178)×10-3mm2/s,且三者之間沒有重疊區(qū)域。目前的研究多采用單指數(shù)衰減模型,但多b值雙指數(shù)模型不僅可以用單個(gè)參數(shù)描述腫瘤特性,有助于鑒別腫瘤的良惡性,還可以了解腫瘤的毛細(xì)血管灌注情況,有望替代增強(qiáng)掃描,避免對(duì)比劑過敏和腎損害等不良反應(yīng),并可作為早期監(jiān)測腫瘤治療療效的無創(chuàng)方法[11]。喬敏霞等[11]用3.0TMRI初步研究了盆腔病變?cè)\斷中多b值雙指數(shù)衰減模型的價(jià)值,結(jié)果表明反應(yīng)血管外水分子擴(kuò)散狀態(tài)的ADCslow值良性腫瘤均大于惡性腫瘤,且ADCslow值在良惡性腫瘤間差異最大;而反映血管內(nèi)水分子擴(kuò)散(即灌注)的ADCfast值在良惡性腫瘤間無明顯差異。但考慮到他們的研究樣本包含多種組織、病理和器官來源的腫瘤,其灌注表現(xiàn)多樣,故結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

      子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期對(duì)于治療方案的選擇以及預(yù)后的評(píng)價(jià)十分重要。DWI作為指導(dǎo)臨床治療的一種手段,可以進(jìn)一步提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。王關(guān)順等[12]回顧性分析了70例子宮內(nèi)膜癌患者的DWI及高分辨力T2WI圖像,結(jié)果顯示兩者結(jié)合的分期準(zhǔn)確性為94.3%;評(píng)價(jià)淺肌層浸潤、深肌層浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.5%、82.4%、94.3%和83.3%、95.3%、94.3%;評(píng)價(jià)宮頸基質(zhì)浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、100%、100%。而單獨(dú)高分辨力T2WI分期準(zhǔn)確性僅為88.6%。Tamai等[5]研究發(fā)現(xiàn)高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌的ADC值低于低級(jí)別癌,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此ADC值對(duì)確定手術(shù)計(jì)劃有著一定的指導(dǎo)意義。盡管如此,由于不同病理分級(jí)的子宮內(nèi)膜癌的ADC值有相當(dāng)多的重疊,故手術(shù)前精確預(yù)測病理分級(jí)目前仍然是個(gè)挑戰(zhàn)。王琨華等[13]通過測量23例內(nèi)膜癌的相對(duì)ADC值(rADC),以閉孔內(nèi)肌作為參照,結(jié)果顯示不同分化程度的子宮內(nèi)膜癌之間的rADC值存在著顯著差異,其中低分化癌的rADC值最低,且在每個(gè)級(jí)別之間rADC的重疊區(qū)相對(duì)較少。由于樣本較小,rADC是否能成為鑒別不同病理級(jí)別的子宮內(nèi)膜癌的量化指標(biāo)還有待于進(jìn)一步研究。

      轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不僅嚴(yán)重影響病人的預(yù)后,而且對(duì)治療方案的選擇(包括手術(shù)治療和放療)有重要影響。常規(guī)MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常依據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)和大小,后者常以>1cm作為異常標(biāo)準(zhǔn),雖然特異性較高,但敏感性較低,故常規(guī)MRI評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定限度。DWI圖像上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以表現(xiàn)為高于良性淋巴結(jié)的信號(hào),更有利于轉(zhuǎn)移的檢出。Lin等[14]測量了50個(gè)患者83個(gè)淋巴結(jié)的長短徑比值、平均ADC值及rADC值,發(fā)現(xiàn)當(dāng)ADC閾值設(shè)為0.1×10-3mm2/s時(shí),轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的rADC值(0.06×10-3mm2/s)明顯低于良性淋巴結(jié)(0.21× 10-3mm2/s);當(dāng)此閾值聯(lián)合淋巴結(jié)直徑及rADC值可將診斷敏感度從25%提高到83%;通過這種方法所測得的最小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的直徑為5mm。所以測量ADC值可以作為發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的一種有價(jià)值的補(bǔ)充手段。

      子宮內(nèi)膜癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)

      DCE-MRI通過靜脈注射釓對(duì)比劑,使用三維梯度回波T1WI序列獲取圖像,動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑進(jìn)入、分布和流出組織狀況。最常用的序列包括肝臟加速容積采集(liver acquisition volume acceleration,LAVA)、容積式插入法屏氣檢測(volume interpolated breath hold-examination,VIBE)等。腫瘤的發(fā)生及生長有賴于腫瘤血管生成,DCE-MRI通過組織間不同時(shí)相強(qiáng)化的差別、定量或半定量灌注參數(shù)來反映腫瘤的血供特性來評(píng)價(jià)腫瘤的生物學(xué)特性,鑒別腫瘤的良惡性、進(jìn)行腫瘤分期及評(píng)估治療效果[15]。

      Yamashita等[16]將正常子宮內(nèi)膜的DCE-MRI特點(diǎn)歸為以下幾類:Ⅰ型:首先出現(xiàn)內(nèi)膜和肌層之間的薄層強(qiáng)化,即內(nèi)膜下強(qiáng)化帶(subendometrial enhancement,SEE),接著為子宮肌層的強(qiáng)化;Ⅱ型:快速出現(xiàn)相當(dāng)于結(jié)合帶的內(nèi)肌層明顯強(qiáng)化;Ⅲ型:全肌層的的強(qiáng)化,主要是外肌層的顯著強(qiáng)化。在生育期年齡組中,Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型強(qiáng)化分別為39%、15%和46%;在絕經(jīng)后,三型比例分別為86%、0和14%。此外,強(qiáng)化類型還與月經(jīng)周期相關(guān),其中I型多見于增生期,后兩種類型多見于分泌期或經(jīng)期子宮。

      子宮內(nèi)膜癌灶較正常內(nèi)膜強(qiáng)化更早,使局限在內(nèi)膜內(nèi)的微小腫瘤可清晰顯示;在增強(qiáng)晚期腫瘤相對(duì)于肌層表現(xiàn)為低信號(hào);在平衡期肌層和腫瘤間差異最顯著,能很好地鑒別深肌層的侵犯,特別是在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與肌層相仿時(shí)。DCE-MRI的強(qiáng)化方式和延遲強(qiáng)化有助于鑒別子宮腔內(nèi)良惡性病變。Park等[17]的研究表明,72%的子宮內(nèi)膜癌患者在1min內(nèi)呈現(xiàn)出早期峰值強(qiáng)化,延遲期呈輕度強(qiáng)化;而95%的良性病變和100%的肉瘤在注射對(duì)比劑后2~3min達(dá)到強(qiáng)化峰值,延遲期均表現(xiàn)為持續(xù)明顯強(qiáng)化。

      DCE-MRI也有助于子宮內(nèi)膜癌分期及分級(jí)。田凈麗等[18]研究表明DCE-MRI診斷I期子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率為84.2%,Ⅱ期為92.1%。他們認(rèn)為應(yīng)將DCE-MRI列為術(shù)前常規(guī)序列。Sala等[19]的研究顯示:T2WI聯(lián)合DCE-MRI診斷深肌層浸潤的準(zhǔn)確度為92%,而單純T2WI的準(zhǔn)確度只有78%。Zandrino等[20]研究也顯示DCE-MRI對(duì)深肌層浸潤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均高于T2WI。但也有研究[3]認(rèn)為DCE-MRI并沒有提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確度;還有研究[21]認(rèn)為DCE對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層的侵犯不如常規(guī)T2WI和DWI。

      子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生宮頸的侵犯使其易誤診為宮頸癌。由于子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的治療方法不同,故兩者的鑒別對(duì)于治療方案的選擇至關(guān)重要。He等[22]認(rèn)為DCE-MRI可以幫助判斷腫瘤原發(fā)部位,鑒別內(nèi)膜癌和宮頸癌。Zandrino等[20]的研究顯示:DCE-MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、94%、95%、75%和100%;優(yōu)于T2WI,后者分別為88%、75%、87%、50%和96%。

      近年來隨著磁共振軟件的發(fā)展,有學(xué)者用動(dòng)態(tài)磁共振灌注圖像評(píng)估腫瘤組織的微血管分布,通過定量或半定量參數(shù)研究其在腫瘤分級(jí)及療效方面的價(jià)值。Ippolito等[23]通過對(duì)57個(gè)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,經(jīng)后處理獲得灌注圖像,通過在腫瘤組織和正常子宮肌層劃定感興趣區(qū)域,得出相應(yīng)的半定量參數(shù),包括相對(duì)強(qiáng)化(relative enhancement,RE),最大強(qiáng)化(maximum enhancement,ME),最大相對(duì)強(qiáng)化(maximum relative enhancement,MRE),達(dá)峰時(shí)間(time to peek,TTP),結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌的前三種參數(shù)明顯低于肌層,而TTP明顯高于肌層。他們[24]對(duì)80例內(nèi)膜癌患者的進(jìn)一步研究顯示:灌注參數(shù)能定量評(píng)估組織的血供,有助于子宮內(nèi)膜癌的檢出和腫瘤的分級(jí)。Haldorsen等[25]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、攝取分?jǐn)?shù)(extraction fraction,EF)、血管外細(xì)胞外間隙(extravascular extracellular space,EES)體積(volume of EES,Ve)、毛細(xì)血管表面通透性(permeability of capillary vessel surface,PS)和從血液到血管外細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移常數(shù)(transfer from blood to EES,Ktrans)均較正常肌層低。并且發(fā)現(xiàn)腺癌BF和EF值高于非腺癌,腫瘤Ve值與ADC值成正相關(guān),腫瘤體積與毛細(xì)血管通過時(shí)間(capillary transit time,Tc)值呈正相關(guān),但與ADC值呈負(fù)相關(guān)性;低BF及Tc長的腫瘤患者無復(fù)發(fā)生存率低。他們進(jìn)一步的研究[26]顯示腫瘤微血管增殖與BF、PS、Ktrans值呈負(fù)相關(guān),與腫瘤體積呈正相關(guān)。高腫瘤微血管增殖和低Ktrans值的患者無復(fù)發(fā)生存期減少。

      綜上所述,DWI和DCE-MRI在子宮內(nèi)膜癌的診斷、鑒別診斷及分期中有著重要的價(jià)值。相信隨著MRI軟硬件技術(shù)的不斷進(jìn)步,功能影像技術(shù)的應(yīng)用將進(jìn)一步提高我們對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷信心。

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      R737.33;R445.2

      A

      1000-0313(2015)02-0183-03

      10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.02.023

      2014-05-06

      2014-09-30)

      201508 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院影像科

      陳天佑(1989-),男,河南永城人,碩士,住院醫(yī)師,主要從事體部影像學(xué)工作。

      強(qiáng)金偉,E-mail:dr.jinweiqiang@163.com

      上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)??疲╖K2012A16)、上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(124119a3300)、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(2013SY075)

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