經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融治療惡性膽道梗阻安全性的研究進展

陳柱，徐克，肖恩華

·綜述General review·

經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融治療惡性膽道梗阻安全性的研究進展

陳柱，徐克，肖恩華

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）和自膨式金屬支架植入術(shù)是目前公認的治療無法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻的有效方式，但膽道支架再狹窄明顯影響療效及預(yù)后。經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融（radiofrequency ablation）能夠與膽道支架聯(lián)合應(yīng)用，延長膽道支架通暢時間，同時對狹窄段的局部腫瘤進行控制，提高惡性膽道梗阻的治療效果。作為一種新的治療方法，安全性尤其重要，本文就經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的安全性進行綜述。

惡性膽道梗阻；經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA；膽道支架；安全性

惡性膽道梗阻的原因包括膽道原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤侵犯膽道以及鄰近器官惡性腫瘤侵犯膽道，這類疾病早期診斷較困難，就診時往往已經(jīng)喪失了最佳的外科手術(shù)機會，只能進行姑息治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）及自膨式金屬支架植入術(shù)是目前公認的治療無法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻的有效方式［1-3］，能夠達到解除膽道梗阻、改善全身狀況、提高生活質(zhì)量及延長生存期的目的。膽道支架再狹窄明顯影響此類患者的療效和預(yù)后，國內(nèi)外學(xué)者一直在尋求一種解決的辦法，例如膽道內(nèi)照射支架［4］、125I粒子條聯(lián)合膽道支架［5］、光動力治療［6］、內(nèi)鏡下膽道射頻消融（RFA）［7］、經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA等，其中后者操作相對簡單，無需特殊設(shè)備，對患者一般狀況要求較低，更加容易開展，因此本文選擇對此項技術(shù)進行探討。

對于經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA治療惡性膽道梗阻，能夠與膽道支架聯(lián)合應(yīng)用，延長膽道支架通暢時間，同時對狹窄段的局部腫瘤進行控制，提高惡性膽道梗阻的治療效果［8-9］。在保證一定療效的同時，如何最大程度減少治療風(fēng)險，采用何種方式能夠減少醫(yī)源性傷害和并發(fā)癥，在術(shù)中如何把握手術(shù)的進行程度等，均是需要思考的問題。以下從安全性方面對經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA治療惡性膽道梗阻作一綜述。

1 經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA導(dǎo)管基本原理

目前應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA導(dǎo)管是英國倫敦的Emcision公司研制出HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管，這種導(dǎo)管是一種頭端有2個電極、直徑為8 F、工作長度為90 cm的一次性射頻導(dǎo)管，2個電極寬帶均為8 mm，間距為8 mm，電極的遠端距離導(dǎo)管的頭端為5 mm，導(dǎo)管工作的過程中消融的長度為25 mm以上（設(shè)定射頻功率為10 W，時間120 s）。該導(dǎo)管通過經(jīng)皮經(jīng)肝的方法穿刺梗阻的膽管，射頻發(fā)射器將能量通過導(dǎo)管傳送到頭端的2個電極，產(chǎn)生的熱量使導(dǎo)管周圍形成圓柱狀的凝固性壞死區(qū)，從而對狹窄的膽道進行腔內(nèi)消融，對于已經(jīng)堵塞的膽道金屬支架，該導(dǎo)管亦可以對其進行疏通。該導(dǎo)管已經(jīng)成功應(yīng)用于惡性膽道梗阻的治療［10-12］，2010年中國SFDA批準(zhǔn)在中國上市。何國林等［8］于2011年在國內(nèi)率先報道經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA支架植入術(shù)。具體操作與PTCD相同，常規(guī)方法經(jīng)皮穿刺進入肝內(nèi)膽管，造影明確膽道梗阻的部位及狹窄程度后，將RFA導(dǎo)管送達狹窄段，按設(shè)定的射頻功率和消融時間行膽道RFA，消融結(jié)束后按照常規(guī)方法植入膽道支架。

2 膽道RFA導(dǎo)管安全性的動物實驗

國內(nèi)外的學(xué)者均對HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管做過相關(guān)的動物實驗，以驗證此導(dǎo)管的安全性，探尋使用過程中各項指標(biāo)合適的設(shè)定參數(shù)。Itoi等［13］以新鮮離體豬肝為實驗?zāi)Ｐ?，用HabibTMEndoHPB對肝組織進行消融，選擇5、10、15和20 W 4個功率，每個功率的作用時間分別采用60、90和120 s，以RFA產(chǎn)生凝固壞死的長軸和短軸作為評價指標(biāo)，對所得到的12組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)射頻的功率和作用時間均與凝固壞死長軸及短軸的平均長度呈正相關(guān)，RFA的區(qū)域肝組織顏色發(fā)生明顯變化，結(jié)論為：7～10 W的功率作用120 s可以得到最好的射頻效果，但是功率和時間需要根據(jù)腫塊的大小來調(diào)整。葛乃建等［14］在37℃恒溫下對新鮮離體豬肝進行HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管的實驗研究，選擇5、10和15 W 3個功率，每個功率的作用時間分別采用60、90、120和150 s，以RFA區(qū)域溫度、凝固壞死區(qū)域短軸和長軸長度以及RFA前后組織的病理變化作為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示功率從5、10、15 W，短軸和長軸的數(shù)值呈增加趨勢，5 W與10 W和15 W的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，而10 W與15 W的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，病理檢查發(fā)現(xiàn)隨著消融功率的增大，消融區(qū)域的肝組織解離、干細胞變性的程度增加，從而認為導(dǎo)管功率為10 W，作用時間90 s至120 s是比較合適的參數(shù)選擇。

Khorsandi等［15］用活體豬模型對HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管的安全性進行了探討，研究發(fā)現(xiàn)射頻功率5～10 W，工作時間120 s以內(nèi)是相對安全的設(shè)置，超過10 W的功率及120 s的時間會導(dǎo)致射頻產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)超出目標(biāo)區(qū)域以外。Zacharoulis等［16］將20只活體實驗豬用HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管進行膽總管內(nèi)的RFA，功率選擇1～10 W，以膽總管及鄰近組織的消融深度作為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示當(dāng)功率為6～7 W，作用時間60 s時，凝固壞死可以發(fā)生在全層膽管壁，射頻的功率與消融的程度呈正相關(guān)，部分實驗動物出現(xiàn)全層膽總管熱損傷，部分出現(xiàn)膽漏和膽總管穿孔，而且觀察到功率在8 W以上時出現(xiàn)胰腺和十二指腸的熱損傷。Daglilar等［17］將活體實驗豬行外科開腹后將RFA導(dǎo)管放置到膽管及肝、脾、腎、胰腺等實質(zhì)性器官中，RFA導(dǎo)管的功率選擇5、7和10 W，工作時間選擇90 s，評價不同功率下RFA對組織的損傷程度，結(jié)果顯示5 W的功率時膽管黏膜發(fā)生凝固壞死，7 W時膽管壁發(fā)生凝固壞死，10 W時膽管壁被穿透，凝固壞死擴散至鄰近組織，如胰腺等，射頻的功率與膽管或者實質(zhì)器官的消融程度呈線性關(guān)系。

以上實驗研究對膽道RFA的各項技術(shù)指標(biāo)進行了測試，顯示了在不同參數(shù)下組織的變化，對進一步的臨床研究有積極意義。但是以上研究選擇的實驗對象都是正常的肝臟或膽道，而臨床中需要行膽道RFA的是惡性膽道梗阻，病變組織與正常組織的結(jié)構(gòu)不同，對消融的耐受程度也不同，并且梗阻段膽管壁的厚度遠較正常膽管壁厚，出現(xiàn)膽管穿孔和膽漏所需的條件也是不同的，所以此方面的問題還需要進一步的研究。

3 膽道RFA導(dǎo)管安全性的臨床研究

HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管應(yīng)用到臨床以后，國內(nèi)外很多學(xué)者對其安全性進行了研究，但大部分報道中所使用的方法是經(jīng)內(nèi)鏡途徑，而經(jīng)皮肝穿刺途徑的報道相對較少，以下對經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA術(shù)治療惡性膽道梗阻的文獻報道進行分析。

Mukund等［18］選取膽道支架植入術(shù)后再狹窄的患者2例，對其進行支架內(nèi)RFA，射頻功率為10 W，工作時間為120 s，消融后堵塞的支架再次通暢，經(jīng)過半年的隨訪均未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。Mao等［9］對1例經(jīng)皮肝穿刺膽道RFA支架植入治療惡性膽道梗阻進行了報道，在治療的過程中分別對膽總管及左肝管進行消融，對膽總管設(shè)定功率10 W，左肝管設(shè)定功率7 W，消融時間均為90 s，驗證了7～10 W的功率消融90 s是膽道RFA的安全設(shè)置。Mizandari等［19］回顧性研究39例惡性膽道梗阻的患者，所有患者均行經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA及支架植入術(shù)，射頻功率設(shè)置在8～15 W，中位功率為10 W，消融時間設(shè)置在120～1 200 s，中位消融時間為120 s，對該組病例的隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)該法有效，術(shù)中未出現(xiàn)膽道穿孔、出血、膽漏等并發(fā)癥，觀察到術(shù)后疼痛15例，經(jīng)對癥處理后緩解，所以得出結(jié)論，經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA及支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻安全、可行。Pai等［20］對9例惡性膽道梗阻支架再狹窄的患者進行前瞻性研究，使用HabibTMPERF RFA導(dǎo)管進行經(jīng)皮肝穿刺膽道RFA術(shù)，射頻功率為10 W，消融時間為120 s，治療后膽道支架重新恢復(fù)通暢，經(jīng)過隨訪達到了預(yù)期的治療效果，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)膽道穿孔、出血、膽漏等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

國內(nèi)也有相關(guān)的研究報道。何國林等［8］于2011年報道2例經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA內(nèi)支架植入術(shù)治療惡性膽道梗阻，治療過程中將射頻功率設(shè)置為5～10 W，工作時間控制在120 s以內(nèi)，術(shù)后1例出現(xiàn)低熱，經(jīng)治療后緩解，未出現(xiàn)膽道穿孔、出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。李志杰等［21］對20例惡性膽道梗阻的經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA治療進行前瞻性研究，RFA的功率為10 W，工作時間90～120 s，手術(shù)取得了理想的治療效果，2例術(shù)后出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，經(jīng)內(nèi)科治療及膽道沖洗等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)膽道出血、穿孔、膽漏、胰腺炎等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。席瑋等［22］對3例惡性膽道梗阻及1例惡性膽道梗阻支架再狹窄患者進行膽道RFA及支架植入術(shù)，射頻功率為6～8 W，工作時間為60 s至120 s，術(shù)中出血膽道少量出血，用止血藥后1周內(nèi)緩解，術(shù)后偶有惡性嘔吐等不適，4例患者均未出現(xiàn)膽漏、感染、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥。潘濤等［23］對1例惡性膽道梗阻支架再狹窄的患者進行經(jīng)皮膽道RFA術(shù)，術(shù)中造影顯示支架完全閉塞，并且支架上端有新出現(xiàn)的狹窄，將射頻功率設(shè)置為10 W，工作時間為120 s，消融區(qū)域局部溫度達60℃，術(shù)中膽道少量出血，術(shù)后自行停止，術(shù)后3 d膽道造影顯示狹窄段出現(xiàn)約3.4 mm寬的通道，1個月隨訪未見與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。魯東等［24］對2例惡性膽道梗阻患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合支架植入術(shù)，使用HabibTMVesOpen 2800型雙極RFA導(dǎo)管，射頻功率設(shè)為5 W，工作時間90 s，在取得治療效果的同時未出現(xiàn)膽道出血、穿孔、膽漏等嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。申淑群等［25］回顧性分析了156例經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)RFA聯(lián)合金屬支架植入治療的惡性膽道梗阻患者，所有患者均使用HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管，射頻功率設(shè)置為10 W，工作時間120 s，停止消融1 min之后改變導(dǎo)管位置行多次消融，該組病例中無30 d內(nèi)死亡，出現(xiàn)膽漏2例，出血6例，發(fā)生輕微并發(fā)癥88例，如膽道感染、疼痛、嘔吐等，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后緩解。

通過以上臨床研究可以看出，設(shè)定一定的射頻功率及消融時間，經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA及支架植入術(shù)是安全的，這種方法不但可以對初次治療的惡性膽道梗阻進行治療，也能夠?qū)σ呀?jīng)行膽道支架植入但是再狹窄的患者進行支架疏通。雖然各家醫(yī)療機構(gòu)對射頻參數(shù)設(shè)置不同，但綜合以上不同的數(shù)據(jù)來看，射頻功率5～10 W，消融90～120 s，是安全的參數(shù)設(shè)置，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率較低，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)膽漏和出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后疼痛是相對常見的并發(fā)癥，但能夠通過對癥治療緩解。

4 術(shù)后并發(fā)癥及注意事項

從上述研究中可以看出，參照常規(guī)的射頻功率和消融時間設(shè)置進行膽道RFA時，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低。相對較常見的術(shù)后并發(fā)癥是腹痛及發(fā)熱等，通過分析考慮原因為消融后壞死組織脫落導(dǎo)致局部膽汁引流不暢引起膽管炎癥的可能性較大，此類并發(fā)癥可以通過對癥用藥及膽道沖洗緩解。膽道出血、穿孔、膽漏的嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的很少，是因為經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA的手術(shù)操作與常規(guī)PTCD相同，并未增加新的手術(shù)操作，故在能夠完成常規(guī)PTCD手術(shù)的情況下不會增加手術(shù)的并發(fā)癥。因此，從手術(shù)操作過程來看，經(jīng)皮肝穿刺膽道RFA具有較好的安全性。雖然術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率不高，實際操作中還是要注意嚴格無菌操作、準(zhǔn)確定位、避免粗暴操作等，以確保手術(shù)的順利進行。

從動物實驗可以看出，射頻功率和消融時間與消融的程度呈正相關(guān)，即射頻功率越大，消融時間越長，則消融效果越好。因此，臨床實踐中需要通過增加射頻功率及延長消融時間來提高治療效果，但需要把握好度，因為射頻功率和消融時間增加到一定的程度會出現(xiàn)鄰近組織器官的損傷。5～10 W的功率消融90 s到120 s是否能夠達到最佳效果還需要進一步探討，有待更多的同道更加深入的研究，尋求一個既能達到較好的療效又能安全操作的設(shè)定參數(shù)，用來指導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA術(shù)治療惡性膽道梗阻的臨床應(yīng)用。

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The safety of percutaneous transhepatic intraductal radiofrequency ablation for the treatment of malignant biliary obstruction：recent progress in research

CHEN Zhu，XU Ke，XIAO En-hua. Department of Radiology，Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan Province 410011，China

XIAO En-hua，E-mail：cjr.xiaoenhua@vip.163.com

At present，the percutaneous transhepatic cholangiodrainage（PTCD）and the selfexpandable metal stent implantation are commonly recognized as an effective treatment for inoperable malignant biliary obstruction，but the restenosis of biliary stent significantly affect the therapeutic result and prognosis.Percutaneous transhepatic intraductal radiofrequency ablation can be used together with biliary stent implantation，which can prolong the patency time of biliary stent and control the local tumor at the narrowed segment，thus，the therapeutic effect of malignant biliary obstruction can be reliably improved.As a kind of newly-developed therapy，its clinical safety is especially important.This paper aims to make a review about the safety of percutaneous transhepatic intraductal radiofrequency ablation combined with biliary stent implantation in treating malignant biliary obstruction.（J Intervent Radiol，2015，24：1119-1122）

malignant biliary obstruction；percutaneous transhepatic intraductal radiofrequency；biliary stent；safety

R735.8

A

1008-794X（2015）-12-1119-04

2015-03-20）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.023

湖南省自然科學(xué)基金項目（14JJ2034）

410011長沙中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科（陳柱、肖恩華）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科（徐克）

肖恩華E-mail：cjr.xiaoenhua@vip.163.com，