應(yīng)用膽管冷卻技術(shù)在膽管旁肝癌行微波消融圍術(shù)期護(hù)理

張婷，李燕，周靜，年桂紅

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應(yīng)用膽管冷卻技術(shù)在膽管旁肝癌行微波消融圍術(shù)期護(hù)理

張婷，李燕，周靜，年桂紅

目的探討應(yīng)用膽管冷卻保護(hù)技術(shù)行微波消融（MWA）治療位于中央膽管旁肝癌圍手術(shù)期護(hù)理。方法21例中央膽管旁肝癌患者接受了膽管冷卻保護(hù)技術(shù)經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤MWA，通過術(shù)前常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理，術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果本組21例患者順利徹底的MWA，未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，21例患者全部治愈出院未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，無住院死亡。結(jié)論膽管冷卻保護(hù)技術(shù)治療中央膽管旁肝癌是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，通過圍手術(shù)期護(hù)理，提高術(shù)后成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

微波消融；膽道冷卻技術(shù)；肝癌；護(hù)理

近些年來經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤微波消融（MWA）逐漸成為肝癌重要非手術(shù)局部治療手段［1-2］但是，國際上距離主要膽管15 mm內(nèi)的肝癌仍然是經(jīng)皮肝穿刺MWA治療的“禁區(qū)”［3］，其主要原因在于膽管旁腫瘤經(jīng)熱消融術(shù)后引起膽道損傷等并發(fā)癥。為突破MWA操作禁區(qū)，我科大膽開創(chuàng)性地采取經(jīng)皮肝穿刺膽管灌注冷卻技術(shù)并結(jié)合MWA，成功治療21例中央膽管旁肝癌患者。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2014年9 月—2014年12月，本組21例中央膽管旁肝癌患者檢查結(jié)果均符合原發(fā)性肝癌的診斷。其中，男15例，女6例，年齡＜65歲18例，≥65歲3例。腫瘤直徑＜3 cm 9例，3～5 cm 12例；Child-Pugh肝功能分級A級12例，B級9例；巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）A期10例，B期11例；其中1例腫瘤為3.9 cm×3.0 cm，位于肝臟Ⅳ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級；由于腫瘤毗鄰右肝管，該患者被認(rèn)為不具備射頻或MWA指征，曾接受3次TACE，但末次TACE術(shù)后2個月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT仍可見腫瘤局部活性，故此次在膽道灌注冷卻技術(shù)輔助下施行MWA術(shù)，以期獲得更好的療效。1例腫瘤4.2 cm×3.7 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，此例為初始治療。1例腫瘤1.5 cm×1.8 cm，位于肝臟Ⅷ段，有肝炎病史，Child-Pugh肝功能A級，為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法和結(jié)果

患者局部麻醉后經(jīng)皮膽囊穿刺，注入稀釋的對比劑，致肝內(nèi)膽管被動擴(kuò)張或顯影，后在B型超聲或DSA機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺左、右肝管或肝總管，置入常規(guī)6 F經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）導(dǎo)管鞘及引流管，做好膽管冷卻技術(shù)準(zhǔn)備工作。完成MWA準(zhǔn)備工作后，在經(jīng)引流管快速灌注0.9%氯化鈉溶液、乳酸林格液或5%葡萄糖液（4℃）的同時(shí)，對主肝管旁肝癌進(jìn)行MWA治療，而經(jīng)引流管快速灌注的溶液由腹膜自行吸收后患者無自覺癥狀。

所有患者半年內(nèi)隨訪。21例患者術(shù)后次日晨抽血查肝功、生化、血常規(guī)，1～2個月后抽血查腫瘤指標(biāo)、肝臟MRI或CT，其后再按每2～3個月定期隨訪，了解MWA治療預(yù)后情況。所有患者在6個月規(guī)范隨訪中，經(jīng)B超、CT或MRI檢查均未觀察到膽道損傷征象，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。增強(qiáng)MRI提示21例患者均完全緩解，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評估評估患者一般情況、生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)、社會文化、家庭背景、身心狀況以及現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況等。

2.1.2 術(shù)前干預(yù)術(shù)前必須做好宣傳教育工作，如治療的必要性、治療方法、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，同時(shí)要關(guān)心體貼患者，以減輕其緊張、焦慮、不安心理，積極配合治療和護(hù)理［4］。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備階段檢查（血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、CEA～AEP、增強(qiáng)CT或MRI，過敏試驗(yàn)（詳細(xì)詢問過敏史），指導(dǎo)患者床上排尿。囑患者術(shù)前禁食、水。遵醫(yī)囑于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg及皮下注射嗎啡10 mg［5］。

2.2 手術(shù)中護(hù)理

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。配合醫(yī)師用藥，此過程中護(hù)士應(yīng)詢問患者感受，如痛感等，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，其中常見的有出血、心率減慢、血壓下降，或心率增快、血壓升高，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀察，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)不容忽視［6］。

2.3 手術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理術(shù)后臥床24 h，禁食、水6 h，予腹帶加壓包扎。持續(xù)低流量吸氧（3 L/min），嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及腹部體征情況，每30分鐘測血壓、脈率，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測。對伴有高血壓、糖尿病等病史患者，監(jiān)測血壓、血糖等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥治療。

2.3.2 常見并發(fā)癥護(hù)理①腹痛的護(hù)理。隨時(shí)傾聽患者的主訴，疼痛較輕時(shí)，教會患者及家屬用雙手指腹反復(fù)輕柔向兩側(cè)按摩，同時(shí)還可以通過轉(zhuǎn)移患者注意力、放松等方法，減輕其對疼痛的專注力。疼痛嚴(yán)重者使用止痛劑，如芬太尼透皮貼劑，確保整張貼劑都貼住皮膚［7-8］。②穿刺部位出血、血腫的護(hù)理。告知患者避免做增加腹壓的動作，在排便和咳嗽時(shí)，要密切觀察穿刺處有無血液滲出。除此之外密切監(jiān)測患者的凝血功能，對照術(shù)前與術(shù)后數(shù)值變化情況。③發(fā)熱的護(hù)理。如體溫持續(xù)高達(dá)38℃以上時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，監(jiān)測體溫。囑患者多飲水。④膽漏的護(hù)理。術(shù)后應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生，如術(shù)后早期患者主訴右上腹疼痛，同時(shí)伴有發(fā)熱、右上腹壓痛等表現(xiàn)；膽漏發(fā)生的早期，膽汁往往會從腹壁外滲出，致使覆蓋于腹部周圍紗布呈黃色。術(shù)后密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，監(jiān)測生命體征及腹部體征情況，術(shù)后抽血檢驗(yàn)肝功能情況及次日晨復(fù)查B超。護(hù)士及時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴。⑤腎衰竭的護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，囑患者術(shù)后多飲水，術(shù)后使用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行堿化尿液，并給予保護(hù)腎功能藥物并于次晨抽血檢驗(yàn)?zāi)I功能情況，記錄24 h尿量。

2.3.3 膽管冷卻技術(shù)相關(guān)觀察護(hù)理膽管冷卻技術(shù)在透視下提供了精確的插管，雖然創(chuàng)傷小，可重復(fù)進(jìn)行消融，但術(shù)后的護(hù)理中也會面對一些相關(guān)的特有并發(fā)癥，需要我們了解和有針對性地護(hù)理。對于距主要肝膽管中央型的肝癌易發(fā)生膽管破裂、出血、腎功能衰竭，甚至死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后患者3 h、次日晨B超、1個月后CT、MRI，記錄各項(xiàng)生命體征、抽血結(jié)果，觀察患者治療前、治療后的肝功、血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行對比。

2.3.4 出院指導(dǎo)及隨訪出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)做好患者與家屬健康知識教育，囑回家后注意休息，避免增加肝臟負(fù)擔(dān)的活動。飲食上按時(shí)進(jìn)餐，根據(jù)胃口選擇少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，還需規(guī)律作息。必要時(shí)可以選擇一些如慢走、太極拳等輕柔的健身活動。明確告知患者定期復(fù)查的必要性，堅(jiān)持隨訪。

3 小結(jié)

近年來射頻、MWA治療肝臟腫瘤的技術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展迅速。護(hù)理也不容忽視。我們必須熟悉了解整個治療及護(hù)理的全過程，在實(shí)踐中不斷探討完善各方面的護(hù)理問題，目前臨床上越來越廣泛地采用微創(chuàng)介入消融技術(shù)治療肝癌，我科開展此項(xiàng)微創(chuàng)肝膽管冷卻保護(hù)新技術(shù)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，長期生存結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪觀察［9］。希望在我們優(yōu)質(zhì)精心的護(hù)理下，嚴(yán)防各類并發(fā)癥，保證患者順利完成治療，以延長生存期及改善生活質(zhì)量。

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Perioperative nursing for patients with hepatic cancer adjacent to bile duct treated with microwave ablation by using bile duct cooling technique

ZHANG Ting，LI Yan，ZHOU Jing，NIAN Gui-hong. Mini-invasive Intervention Center，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

ZHOU Jing，E-mail：zjing7085@163.com

ObjectiveTo discuss the perioperative nursing care for patients with hepatic cancer located near the central bile duct，who receive microwave ablation treatment by using bile duct cooling protection technique.MethodsA total of 21 patients with hepatic cancer located near the central bile duct received percutaneous microwave ablation treatment（PMWA）using bile duct cooling protection technique. Preoperative routine nursing and psychological nursing，close cooperation，close postoperative observation and prompt nursing measures were strictly carried out.ResultsPMWA was successfully accomplished in all the 21 patients，and no biliary complications occurred.All 21 patients were cured at the time of discharge，no nursing-related complications or death occurred.ConclusionIn treating hepatic cancer located near the central bile duct，bile duct cooling protection technique is a new treatment technology.Effective perioperative nursing care can improve the operative success rate and reduce the incidence of complications.（J Intervent Radiol，2015，24：1110-1112）

microwave ablation；bile duct cooling protection technique；hepatic carcinoma；nursing

R735.7

A

1008-794X（2015）-12-1110-03

2015-04-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.021

200438上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心（張婷、周靜）、肝外四科（年桂紅）；上海市中醫(yī)醫(yī)院十四病區(qū)（李燕）

周靜E-mail：zjing7085@163.com