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    危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的研究進(jìn)展

    2015-04-15 21:23:08馮蘋,張學(xué)敏,唐志英
    軍事護(hù)理 2015年3期
    關(guān)鍵詞:燒傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

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    危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的研究進(jìn)展

    馮蘋1,張學(xué)敏1,唐志英2,張偉英3

    (1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 燒傷科,上海200433;

    2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院 護(hù)理部,上海 200092;3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部)

    機(jī)械通氣是搶救危重?zé)齻颊叩闹匾侄?,保持呼吸道通暢、維持氣體交換功能,是治療的中心環(huán)節(jié),預(yù)防性氣管切開、機(jī)械通氣在救治危重?zé)齻颊咧邪l(fā)揮著日益重要的作用[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一,盡早停止機(jī)械通氣也是救治危重?zé)齻颊咧蟹乐拱l(fā)生VAP的主要原因。90%的醫(yī)院獲得性肺炎與機(jī)械通氣有關(guān),病死率高達(dá)50%。VAP是患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染,會造成患者脫機(jī)困難,延長患者的住院時(shí)間,增加患者住院費(fèi)用和醫(yī)護(hù)人員的工作量,嚴(yán)重者可威脅患者的生命,導(dǎo)致其死亡[2]。燒傷患者是醫(yī)院感染的高危人群,燒傷后,皮膚屏障功能被破壞,創(chuàng)面為開放性,自身免疫功能受損,細(xì)菌容易侵入機(jī)體,極易發(fā)生感染[3]。目前,針對呼吸機(jī)管道更換周期的研究主要聚焦于內(nèi)科或外科ICU,燒傷科并不多見,為此,本文對危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

    1呼吸機(jī)管道更換時(shí)間推薦意見

    呼吸機(jī)管道應(yīng)該如何更換、頻率多少,國內(nèi)外都做了較多的相關(guān)研究,結(jié)論也大體一致。美國疾病控制中心《院內(nèi)獲得性肺炎工作指南》中規(guī)定,呼吸機(jī)管道更換頻率不少于1次/2 d[4]。美國呼吸治療協(xié)會(2003)的推薦意見是,臨床上,有時(shí)為了控制感染規(guī)定在某個(gè)時(shí)期進(jìn)行呼吸機(jī)管道的更換,但應(yīng)該多長時(shí)間更換一次呼吸機(jī)管道,并未明確[5]。我國《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》指出:機(jī)械通氣患者不需要按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)段來更換呼吸機(jī)管道[6],也就是說,不用刻意以每2、3或7 d等作為更換的界定周期,這一觀點(diǎn)與國外的觀點(diǎn)趨于一致;在管路破損或污染時(shí)立即更換;清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí),應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行,所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄,并保證環(huán)境安全。而針對危重?zé)齻颊哌@一特殊群體進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)管道的更換周期暫無相關(guān)報(bào)道。

    2呼吸機(jī)管道的選擇

    呼吸機(jī)管道材質(zhì)一般分為兩種,一種是硅膠管道,可反復(fù)使用,對清洗、消毒的要求高,《北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南(試行)》中提出,須選擇合適的方式消毒呼吸機(jī)管道,消毒完成、干燥后裝入清潔袋內(nèi),保存?zhèn)溆茫4鏁r(shí)間為1周[7];另一種是塑料管道,為一次性使用,一旦污染就可按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄,無需進(jìn)行清洗、消毒,這使醫(yī)護(hù)人員的工作量得以減少,且此種材質(zhì)的管道更換方便。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同的病情,對呼吸機(jī)管道更換周期進(jìn)行針對性的調(diào)整。

    3呼吸機(jī)管道更換周期研究的現(xiàn)況

    機(jī)械通氣的患者大多病情嚴(yán)重,多收治于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房。有研究[8]提示,呼吸機(jī)管道更換的周期是否恰當(dāng),與患者VAP的發(fā)生息息相關(guān),過于頻繁地更換管道,不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且還增加了護(hù)士的工作量;而更換管道周期過長,則會增加VAP的發(fā)生率及患者的病死率。更換呼吸機(jī)管道不應(yīng)該規(guī)定時(shí)間,而應(yīng)該根據(jù)污染情況進(jìn)行更換,已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。但是多長時(shí)間更換一次呼吸機(jī)管道,既能防止VAP發(fā)生,又能減少醫(yī)療成本浪費(fèi)成為了需要解決的難點(diǎn)。Baxter等[9]進(jìn)行了不同呼吸機(jī)管道更換周期(2 d與7 d)的對比研究,結(jié)果顯示,更換天數(shù)不是VAP發(fā)生的影響因素,也就是說,短期的更換呼吸機(jī)管道不但不會降低VAP的發(fā)生率,相反還增加了醫(yī)療耗材的成本。我國學(xué)者章渭方等[10]也將呼吸機(jī)更換周期時(shí)間(分為1、2、7 d)作為VAP的影響因素進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)長期的更換頻率并沒有增加VAP的發(fā)生率,這一觀點(diǎn)與國外學(xué)者研究結(jié)論一致。占亞萍等[11]對使用2、3、4、5、6、7、8 d和9 d的呼吸機(jī)管道進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),且分別與僅使用1 d的呼吸機(jī)管道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,兩者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),因此認(rèn)為呼吸機(jī)管道可以每7 d更換1次。為了了解超過7d更換呼吸機(jī)管道是否會對VAP的發(fā)生率產(chǎn)生影響,唐淑景等[12]通過采集患者下呼吸道的分泌物標(biāo)本進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)狀況的研究,結(jié)果顯示,超過7 d更換呼吸機(jī)管道將增加下呼吸道分泌物細(xì)菌的陽性率,認(rèn)為7 d是更換呼吸機(jī)管道的節(jié)點(diǎn)。陳琳等[13]于2011年針對呼吸機(jī)管道更換周期與VAP的相關(guān)性,對10篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果顯示,呼吸機(jī)管道每7 d更換1次較為合理。機(jī)械通氣患者通常會收治入重癥監(jiān)護(hù)室,國內(nèi)外許多報(bào)道[14-15]顯示,在ICU進(jìn)行治療的患者VAP的發(fā)生率可高達(dá)15%~60%。患者發(fā)生VAP后的病死率為25%~80%,是造成ICU重癥患者死亡的重要因素之一。目前,各大醫(yī)院的ICU呼吸機(jī)管道更換周期均不盡相同。吳海峰等[16]對某市10所三級甲等醫(yī)院20個(gè)ICU呼吸機(jī)管道更換周期的管理進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示:工作中,各個(gè)ICU更換呼吸機(jī)管道周期各不相同。就現(xiàn)有的VAP指南推薦意見來說,醫(yī)院的相關(guān)制度明顯滯后于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究水平。呼吸機(jī)管道更換的周期尚無確切定論,而不同的病情、不同的感染率,是否應(yīng)該有不同的更換周期,是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

    4危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的管理

    4.1危重?zé)齻颊邫C(jī)械通氣易發(fā)VAP機(jī)械通氣為危重?zé)齻颊叩闹匾委煷胧┲唬菣C(jī)械通氣造成的并發(fā)癥很多,其中VAP為常見的并發(fā)癥之一。危重?zé)齻颊邫C(jī)體抵抗力低下、皮膚屏障遭到破壞,感染是燒傷患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是最主要的死亡原因之一[17-18]。陳大夫等[19]對大面積燒傷患者肺部醫(yī)院感染的研究中顯示,氣管切開組患者的肺部醫(yī)院感染率為68.09%,而氣管未切開組患者為3.42%。對于危重?zé)齻颊叨裕缙谶M(jìn)行預(yù)防性氣管切開,主要是為了防止因頭面頸部腫脹而引起窒息造成的嚴(yán)重后果。氣管切開雖然解決了清理呼吸道無效這一護(hù)理問題,但它會引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的減弱,影響自主咳痰反射,需通過吸痰來幫助患者排除肺部分泌物,無形中增加了醫(yī)源性肺部感染的可能性。

    4.2危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道的更換周期我國危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道的更換周期一般以其他危重患者的更換周期(7 d)為參考,沒有考慮到危重?zé)齻颊叩奶厥庑?。燒傷患者感染多發(fā)是死亡原因之一,而燒傷患者革蘭陰性條件致病菌的檢出率呈逐年上升趨勢[20-21]。引起燒傷科ICU患者感染的原因是長時(shí)間駐留ICU、抗生素的濫用和耐藥菌株的不斷產(chǎn)生[22-23],病房環(huán)境黏附的革蘭陰性菌成為貯菌源,感染源可通過雙手帶菌的醫(yī)護(hù)人員和陳舊的病房環(huán)境中飄落的革蘭陰性菌進(jìn)行傳播,落到患者創(chuàng)面上及呼吸機(jī)管道的各個(gè)角落,也有可能由創(chuàng)面細(xì)菌移行污染呼吸機(jī)管道,最終引發(fā)肺部感染。以上分析提示,入住燒傷科ICU的危重?zé)齻颊撸l(fā)生肺部感染或VAP,可能與環(huán)境定植細(xì)菌、醫(yī)源性污染、細(xì)菌移行、呼吸機(jī)管道污染等多種因素密切相關(guān)。為了避免危重?zé)齻颊邫C(jī)械通氣時(shí)發(fā)生肺部感染,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該控制環(huán)境細(xì)菌在創(chuàng)面上定植引發(fā)的移行感染,杜絕醫(yī)源性手傳播污染呼吸機(jī)管道,同時(shí)呼吸機(jī)管道不同節(jié)段的更換周期也應(yīng)有所不同,以降低耗材成本,減少患者的治療費(fèi)用。

    綜上所述,結(jié)合目前國內(nèi)外學(xué)者在非燒傷患者呼吸機(jī)管道更換周期研究的基礎(chǔ)上,探索出適合危重?zé)齻颊叩暮粑鼨C(jī)管道更換周期,對此類患者的治療與護(hù)理具有重要的指導(dǎo)意義。

    【 關(guān)鍵詞 】燒傷;呼吸機(jī)管道;更換周期;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

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    (本文編輯:沈園園)

    ·??谱o(hù)理·

    【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0034-03

    【 中圖分類號 】R644

    【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

    doi:10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.010

    【 通信作者 】張偉英,E-mail:zhangwycn@126.com

    【 作者簡介 】馮蘋,碩士,主管護(hù)師,主要從事危重?zé)齻o(hù)理管理工作

    【 基金項(xiàng)目 】第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理科研立項(xiàng)課題(2012HL008)

    【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

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