不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用研究

王曉濤,楊 光

(1.陜西省西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 710016;2.陜西省西安市未央?yún)^(qū)張家堡

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·論 著·

不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用研究

王曉濤1,楊 光2

(1.陜西省西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 710016;2.陜西省西安市未央?yún)^(qū)張家堡

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 710021)

目的 探討不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的臨床療效。方法 回顧性分析74例(84指)行不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植治療患者的臨床資料。觀察再植指成活率、并發(fā)癥發(fā)生情況、指體功能及不良反應(yīng)。結(jié)果 84指中80指成活，成活率為95.2%，術(shù)中10指發(fā)生血管危象，6指經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，4指治療無效而手術(shù)失敗。隨訪1年，成活的80指中，現(xiàn)恢復(fù)良好，指骨愈合良好，基本恢復(fù)指體痛覺及觸覺，活動(dòng)功能良好，且末節(jié)指屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常，指體功能優(yōu)良率為92.5%，術(shù)后2指出現(xiàn)指甲畸形。結(jié)論 不縮短指骨顯微外科手術(shù)應(yīng)用于末節(jié)斷骨再植療效可靠，成活率及總優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床上值得進(jìn)一步推廣。

不縮短指骨； 顯微外科； 末節(jié)斷指再植

隨著現(xiàn)代化機(jī)械應(yīng)用的增多，手指外傷致手指末節(jié)離斷發(fā)生率逐漸上升。發(fā)生斷指后，常常出現(xiàn)皮膚、甲床、血管等多種組織損傷，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。傳統(tǒng)的斷指再植術(shù)在斷指治療中具有確切療效，但會(huì)出現(xiàn)指骨縮短，影響外觀及功能[2]。目前，顯微外科手術(shù)逐漸在末節(jié)斷指再植中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、成活率高、對(duì)外觀及功能影響小等多種優(yōu)點(diǎn)[3]，越來越受到臨床青睞。本研究旨在通過回顧性分析不縮短指骨顯微外科手術(shù)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用效果，以期進(jìn)一步提供相關(guān)臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1～12月西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的手指末節(jié)斷指患者74例(84指)作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。所有患者均行不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)，排除血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)、腫瘤、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、隨訪資料不全患者。其中男47例(54指)，女27例(30指)，年齡21～58歲，平均(35.7±6.4)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～9 h，平均(5.9±1.4)h；受傷指別：拇指18指，食指24指，中指20指，環(huán)指14指，小指8指；致傷原因：碾壓傷20例(24指)，絞軋傷20例(22指)，撕脫傷12例(14指)，銳器上22例(24指)。

1.2 治療方法 所有患者行不縮短指骨顯微外科斷指再植術(shù)，具體操作步驟：完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，并于術(shù)前準(zhǔn)備患者的X線片。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，待麻醉起作用后，于患指?jìng)?cè)上臂中上1/3處扎氣囊止血帶，時(shí)間約為1 h。采用雙氧水及滅菌生理鹽水沖洗斷指后，消毒鋪巾，再次沖洗。顯微鏡下清創(chuàng)，徹底清除失活壞死及污染組織，刮除骨斷端污染物，再次清洗。甲根部遠(yuǎn)端斷指，骨折對(duì)位后，采用細(xì)克氏針進(jìn)行髓腔內(nèi)固定，3-0號(hào)線縫合指背甲緣皮膚，5-0號(hào)線縫合甲床；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)斷指，則先探查屈伸肌腱，3-0可吸收線將其吻合，斷端遠(yuǎn)端用細(xì)克氏針進(jìn)行骨髓腔內(nèi)固定，伸肌腱3-0可吸收線“8”字縫合。將遠(yuǎn)近斷血管周圍組織游離，減張血管，相應(yīng)延長(zhǎng)吻合血管時(shí)長(zhǎng)度，少許修剪血管斷端嚴(yán)重?fù)p傷部分，11-0無損傷線縫合血管，9-0無損傷線縫合神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后，注意患肢保溫，禁止吸煙，絕對(duì)臥床，抬高患肢，并給予抗感染、抗凝、解痙、止痛治療。一般手術(shù)結(jié)束后2周拆線，6周拔除細(xì)克氏針，并于7周左右進(jìn)行功能鍛煉，可以配合理療按摩，改善再植指血液循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察斷指再植指的成活率。隨訪1年，參照潘生德等制訂的上肢部分功能評(píng)定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者斷指再植指進(jìn)行指體功能評(píng)價(jià)[4]，計(jì)算總優(yōu)良率，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。其中指體功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、工作能力和外觀方面，對(duì)各個(gè)指標(biāo)評(píng)分進(jìn)行相加，13～16分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分指標(biāo)包括感覺功能S0～1，運(yùn)動(dòng)功能<50%原有功能，工作能力完全喪失，再植指外觀效果不理想，患者不滿意；2分指標(biāo)包括感覺功能S2，50%原有功能≤運(yùn)動(dòng)功能≤75%原有功能，恢復(fù)部分工作能力，再植指外觀尚可；3分指標(biāo)包括感覺功能S3，運(yùn)動(dòng)功能>75%原有功能，工作能力明顯恢復(fù)，再植指外觀比較理想；4分指標(biāo)包括感覺功能>S3，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，工作能力完全恢復(fù)，再植指外觀恢復(fù)正常。

2 結(jié) 果

74例(84指)中，80指成活，成活率為95.2%。術(shù)中有10指發(fā)生血管危象，其中6指經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，4指治療無效而最終再植指壞死。隨訪1年，成活指的外觀恢復(fù)良好，指骨愈合良好，基本恢復(fù)指體痛覺及觸覺，活動(dòng)功能良好，且末節(jié)指屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常，對(duì)80指成活再植指進(jìn)行指體功能評(píng)價(jià)，其中優(yōu)44指，良30指，可4指，差2指，總優(yōu)良率為92.5%，且2指出現(xiàn)指甲畸形。

3 討 論

末節(jié)斷指是臨床上常見的手外傷，年輕人群多見，患者再植愿望強(qiáng)烈，且對(duì)再植后的指體功能及外觀要求高[5]。傳統(tǒng)的斷指再植術(shù)都需要短縮指骨，甚至引起手指關(guān)節(jié)生理弧度異常改變，影響手指正常功能及外觀，嚴(yán)重影響患者身心健康[6]。而且，傳統(tǒng)手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)成功率不甚理想[7]。尋找成活率高、對(duì)功能及外形影響小的斷指再植方法一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

顯微外科手術(shù)逐漸應(yīng)用于斷指再植的治療中，并表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，成活率顯著提高[8-9]。不縮短指骨斷指再植顯微外科手術(shù)均在顯微鏡下操作，能夠減少對(duì)正常組織的損傷，而且能夠在保證徹底清創(chuàng)的前提下不出現(xiàn)過多清創(chuàng)，利于斷端復(fù)位，因此術(shù)后一般不會(huì)影響手指功能[10]。本次研究中，進(jìn)行不縮短指骨顯微外科斷指再植術(shù)的84指中，80指成活，成活率為95.2%。1年隨訪后評(píng)價(jià)成活指的指體功能，其中總優(yōu)良率為92.5%，2例出現(xiàn)指甲畸形。其成活率與指體功能優(yōu)良率與相關(guān)報(bào)道相似[11]。

研究顯示，血管危象是指通過手術(shù)方式縫結(jié)的血管發(fā)生循環(huán)障礙而導(dǎo)致再植組織壞死的病理現(xiàn)象，是影響斷指再植術(shù)后成活率的一個(gè)重要因素[12-13]。術(shù)前嚴(yán)重病情、術(shù)中操作處理、術(shù)后多種不良因素均能引起血管危象的發(fā)生[14-15]。因此，斷指再植手術(shù)要取得良好效果，就應(yīng)當(dāng)從多方面預(yù)防治療血管危象，提高再植指成活率。首先，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，減少因不良情緒導(dǎo)致的強(qiáng)烈血管收縮，從而減少血管閉塞及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[16]。術(shù)中做到徹底清除，充分止血，盡量吻合多條血管，并進(jìn)行血管減張，避免過緊縫合皮膚而致傷口張力過高，降低術(shù)中導(dǎo)致血管危象發(fā)生增加的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[17]。術(shù)后密切觀察病情，禁煙、忌辛辣食物[18]，肢體保溫，避免過快靜脈輸液及過早下床活動(dòng)，預(yù)防疼痛[19]，并給予解痙及預(yù)防血栓藥物治療[20]。當(dāng)發(fā)生血管危象時(shí)，應(yīng)積極給予治療，必要時(shí)再次手術(shù)探查，盡量確保再植指的成活。本研究中，手術(shù)過程中血管危象發(fā)生率較高，84指中10指發(fā)生血管危象，6指經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，但仍有4指經(jīng)藥物治療后無效，再次手術(shù)探查仍無效，最終再植手術(shù)失敗，再植指壞死。術(shù)后7周左右即可以逐漸進(jìn)行手指的功能鍛煉，可以促進(jìn)康復(fù)，改善關(guān)節(jié)感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，不縮短指骨顯微外科手術(shù)應(yīng)用于末節(jié)斷骨再植療效可靠，成活率及總優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床上值得進(jìn)一步推廣。

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Study on application of microsurgery without shortening phalanx in finger distal segment replantation

WANGXiao-tao1,YANGGuang2

(1.DepartmentofOrthopedics,WeiyangDistrictHospitalofChineseMedicineXi′an,Shaanxi710016,China;2.ZhangjiabaoCommunityHealthServiceCenterofWeiyangDistrict,Xi′an,Shaanxi710021,China)

Objective To investigate the clinical effect of the microsurgery without shortening phalanx in finger distal segment replantation.Methods The clinical data in 74 cases(84 fingers) of finger distal segment replantation without shortening phalanx were performed the retrospective analysis.The survival rate of replanted finger,complications occurrence during surgery,finger function and adverse reactions were observed.Results Among 84 fingers,80 fingers were survival with the survival rate of 95.2%.During surgery,the vascular crisis occurred in 10 fingers.6 fingers were improved by the active treatment and 4 fingers were invalid by treatment and the operation failed.The 1-year follow up showed that 80 survival fingers recovered well,the phalanx was well healed with basic recovery of finger pain sensation and touch sensation,the movement function was well,the finger distal segment recovered the flexion and extension movement,the excellent and good rate of finger function was 92.5%.After surgery,2 fingers appeared the nail deformity.Conclusion Application of the microsurgery without shortening phalanx in finger distal segment replantation is reliable in effect,has high survival rate and high excellent and good rate,low incidence rate of complications and is worthy of being further popularized in clinic

without shortening phalanx; microsurgery; finger distal segment replantation

王曉濤，女，專科，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.043

A

1672-9455(2015)20-3080-02

2015-01-29

2015-04-17)