肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺致消化道出血的診斷與介入治療

彭齊榮，肖 必，譚永才，張旭東，鄒中華，羅鵬飛

（1.中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院肝腫瘤科，廣東 廣州 510602；2.廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入科，廣東 廣州 510080）

肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺致消化道出血的診斷與介入治療

彭齊榮1，肖 必1，譚永才1，張旭東1，鄒中華1，羅鵬飛2

（1.中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院肝腫瘤科，廣東 廣州 510602；2.廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入科，廣東 廣州 510080）

目的 探討肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺(HAPVF)時(shí)門靜脈高壓導(dǎo)致食管-胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療方法。方法37例肝癌合并食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者行肝動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)HAPVF的情況用彈簧鋼圈、PVA顆粒行瘺口栓塞術(shù)。結(jié)果37例合并HAPVF患者行栓塞術(shù)后數(shù)字減影血管造影(DSA)示血液分流減輕或消失，治療后上消化道出血均停止。結(jié)論肝動(dòng)脈-門靜脈瘺是肝癌患者出現(xiàn)上消化道出血的重要原因，肝動(dòng)脈DSA檢查可明確診斷，瘺口栓塞術(shù)是目前治療肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺合并上消化道出血的安全有效的方法。

肝癌；動(dòng)靜脈瘺；上消化道出血；栓塞

原發(fā)性肝癌患者中約80%存在門靜脈高壓[1]。由于門靜脈高壓，肝癌患者因胃底食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血，是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌患者死亡的主要并發(fā)癥。肝癌患者門靜脈高壓較單純肝硬化患者嚴(yán)重，主要原因是肝動(dòng)脈-門靜脈瘺(Hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF)的形成，而門靜脈癌栓對(duì)門靜脈高壓影響不大[2-3]。近年來我科經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療此類患者37例，封閉瘺口，使門靜脈高壓癥狀迅速減輕，止血效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2012年7月在我院住院的原發(fā)性肝癌合并上消化道出血患者37例，男性31例，女性6例，年齡29～71歲，中位年齡49歲。均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或CT、MRI、AFP檢查確診，符合2011年9月衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司制訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腫瘤最大徑6.3～15.1 cm，中位數(shù)7.2 cm。肝功能Chiild-Pugh分級(jí)A級(jí)9例，B級(jí)28例。合并門脈癌栓8例，出現(xiàn)上消化道出血前均經(jīng)胃鏡或上消化道造影檢查確診食管、胃底靜脈曲張。肝動(dòng)脈-門靜脈分流診斷參考文獻(xiàn)，即術(shù)前CT檢查門靜脈和/或肝靜脈提早增強(qiáng)、濃密顯影,同時(shí)結(jié)合CT血管造影(CTA)檢查診斷為動(dòng)靜脈瘺[5-7]。

1.2 方法 本組患者均未行內(nèi)鏡下止血，僅予內(nèi)科止血及對(duì)癥支持治療，在血紅蛋白＜70 g/L時(shí)少量輸血。同時(shí)采用Seldingers法作肝動(dòng)脈造影，證實(shí)存在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺后5F導(dǎo)管超選擇插管至瘺口動(dòng)脈端，根據(jù)DSA顯示分流量大小，經(jīng)導(dǎo)管行彈簧鋼圈(美國(guó)Cook公司產(chǎn)品)及聚乙烯醇顆粒(PVA)栓塞，直至造影復(fù)查門靜脈未見顯影。對(duì)于相當(dāng)于中度瘺者或分流量大者，根據(jù)瘺口選用3～5 mm彈簧鋼圈栓塞，必要時(shí)加用PVA。對(duì)于肝動(dòng)脈-門脈2、3級(jí)分支的瘺(周圍型瘺)可用PVA栓塞。4例患者植入彈簧鋼圈6個(gè)后數(shù)字減影血管造影(DSA)仍見分流，經(jīng)過導(dǎo)管口行大顆粒PVA栓塞后分流明顯減少甚至消失，造影復(fù)查門靜脈未見顯影。所有患者均以處理動(dòng)靜脈瘺為主，待出血穩(wěn)定后則其行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，同時(shí)檢查動(dòng)靜脈瘺的情況。

2 結(jié)果

37例消化道出血患者29例術(shù)前CT明確顯示存在肝動(dòng)脈-門靜脈分流，增強(qiáng)CT在動(dòng)脈期門靜脈即顯影(圖1)，DSA全部顯示肝動(dòng)脈明顯增粗，動(dòng)脈早期即門脈主干及分支顯影，9例見造影劑外溢(圖2)，彈簧鋼圈栓塞樓口后DSA顯示瘺口閉塞，門靜脈未顯影，食管靜脈未見造影劑外溢(圖3)。本組37例均成功進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(TAE)，術(shù)后均即時(shí)止血，所有患者2～3 d內(nèi)復(fù)查大便隱血試驗(yàn)均陰性，1個(gè)月內(nèi)未見再次出血，所有患者術(shù)后1個(gè)月肝功能均有不同程度好轉(zhuǎn)，28例Chiild-Pugh分級(jí)B級(jí)病例中19例轉(zhuǎn)為A級(jí)。29例1個(gè)月后行再次TAE治療，DSA檢查示多數(shù)病例肝動(dòng)脈一門靜脈瘺消失，10例見小瘺口復(fù)發(fā)，經(jīng)用大顆粒聚乙烯醇顆粒劑栓塞后消失。經(jīng)1～3次TACE治療后，根據(jù)患者全身情況及腫瘤情況，選擇射頻消融、氬氦刀冷凍治療或放射性粒子植入治療。

圖1 肝動(dòng)脈期時(shí)門靜脈即顯影

圖2 肝動(dòng)脈造影時(shí)門脈主干及分支顯影，同時(shí)食管靜脈見造影劑外溢

圖3 彈簧鋼圈栓塞瘺口后DSA顯示瘺口閉塞，門靜脈未顯影，食管靜脈未見造影劑外溢

3 討 論

門靜脈的壓力(PVP)取決于由肝血管阻力、門靜脈流入量、下腔靜脈與門靜脈壓力差，正常情況下不超過6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，門靜脈壓力超過10 mmHg時(shí)可導(dǎo)致食管靜脈曲張形成，超過12 mmHg容易發(fā)生門靜脈破裂出血。原發(fā)性肝癌患者中肝動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率高達(dá)63.2%，其門靜脈高壓嚴(yán)重程度明顯高于單純肝硬化，主要特點(diǎn)是胃底靜脈曲張明顯，脾功能亢進(jìn)癥狀較輕[8-9]。肝動(dòng)脈壓力與周圍動(dòng)脈相仿，為90～130 mmHg，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的形成后肝動(dòng)脈血流沒有膽管周圍動(dòng)脈叢的緩沖直接進(jìn)入門靜脈，導(dǎo)致門靜脈血流量急劇增加，而此時(shí)食管胃底靜脈的側(cè)支循環(huán)尚未建立，導(dǎo)致較普通肝硬化造成的食管胃底靜脈曲張更嚴(yán)重，容易破裂引起大出血。一旦發(fā)生，內(nèi)科止血效果療效欠佳。常用的止血方法，如內(nèi)鏡下食管靜脈下段靜脈套扎或硬化劑注射、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈或胃短靜脈栓塞術(shù)等，并未解決其出血原因，僅僅處理出血點(diǎn)或中間環(huán)節(jié)，未對(duì)門靜脈高壓進(jìn)行根本治療，對(duì)一般出血效果尚可，但對(duì)這類嚴(yán)重門靜脈高壓的情況止血效果欠佳。對(duì)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺導(dǎo)致門靜脈高壓引起的消化道出血，瘺口的栓塞可有效降低門靜脈壓力，提高其止血效果[10]。本組37例患者采用超選擇性插管技術(shù)，在DSA檢查下明確肝動(dòng)脈走向及瘺口。根據(jù)DSA顯示分流量大小，經(jīng)導(dǎo)管注入聚乙烯醇顆粒(PVA)或在釋放彈簧鋼圈，根據(jù)DSA顯示瘺口的數(shù)量使用相應(yīng)數(shù)目彈簧鋼圈封堵瘺口，4例需要加用無水乙醇封堵瘺口。瘺口封堵成功，消除了門靜脈高壓的主要病因，使門靜脈壓力明顯下降，門靜脈高壓癥狀改善，上消化道出血短時(shí)間內(nèi)控制，效果確切。

肝動(dòng)脈僅提供正常肝臟25%的血供，但肝組織的血樣供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈-門靜脈瘺有明顯的竊血功能[3]，導(dǎo)致大量肝動(dòng)脈血分流至門靜脈，肝臟缺血、缺氧。瘺口封堵后肝臟血流恢復(fù)或接近正常，肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈血進(jìn)入肝臟，改善肝細(xì)胞代謝，37例患者封堵肝動(dòng)脈-門靜脈瘺后肝功能均有不同程度改善，主要原因?yàn)楦蝿?dòng)脈-門靜脈瘺的封堵后，肝臟血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常有關(guān)。

肝癌伴有肝動(dòng)脈-門靜脈分流，直接行TACE治療，栓塞劑可通過瘺口進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)造成誤栓。在出現(xiàn)難以控制上消化道出血時(shí)，仍應(yīng)根據(jù)DSA檢查的具體情況，選擇彈簧鋼圈或大顆粒聚乙烯醇顆粒體，以封堵瘺口為主，最大限度降低門靜脈壓力。待消化道出血控制、肝功能改善后再行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，減少介入相關(guān)性并發(fā)癥，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。盡管使用微導(dǎo)管可越過分流瘺口進(jìn)入肝動(dòng)脈第Ⅱ、Ⅲ級(jí)分支，越過瘺口先行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)處理腫瘤后再行分流瘺口封堵，但發(fā)生上消化到出血時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)存在難以預(yù)料風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是先予封堵瘺口為主，待出血控制后再行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，即使出現(xiàn)肝動(dòng)脈第Ⅱ、Ⅲ級(jí)分支閉塞無法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，可考慮行局部消融治療(射頻消融、氬氦刀冷凍、放射性粒子植入等)控制腫瘤。

綜上所述，肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈瘺并消化道出血的介入治療，瘺口的封堵可在最短時(shí)間內(nèi)改善門靜脈高壓，短時(shí)間內(nèi)控制出血出血，為肝臟腫瘤的后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，是治療肝癌肝動(dòng)脈-門靜脈分流合并食管-胃底靜脈曲張破裂出血的安全有效的方法。

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1003—6350（2015）17—2590—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0937

2015-01-11)

肖 必。E-mail：xiaobihero@126.com