老年認(rèn)知障礙患者疼痛評(píng)估的研究與護(hù)理

老年認(rèn)知障礙患者疼痛評(píng)估的研究與護(hù)理

李慧莉1, 姜偉娜2, 吳翔1, 李國(guó)英1, 張宏敏1

(北京軍區(qū)總醫(yī)院, 1. 干部病房三科; 2. 腫瘤內(nèi)科, 北京, 100700)

關(guān)鍵詞:老年; 認(rèn)知功能障礙; 疼痛; 評(píng)估; 護(hù)理

疼痛是一種主觀不適感受，疼痛患者能準(zhǔn)確報(bào)告自我疼痛程度是治療的關(guān)鍵基礎(chǔ)，阿爾茲海默病、血管性癡呆等重度認(rèn)知功能受損的患者往往不能自訴疼痛，而臨床最簡(jiǎn)單實(shí)用的一維評(píng)估量表臉譜法(Face Rating Scale或Wong-Baker)獲得的信息是非常有限的。近年來，對(duì)認(rèn)知功能受損患者的疼痛評(píng)估工具存在一定的缺陷，澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院Abbey JA等于2004年公布的疼痛評(píng)估量表(APS)[1]，包含了美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS) 提出的6類與疼痛相關(guān)的行為學(xué)表現(xiàn)。2009年以來本院將該量表不斷實(shí)踐應(yīng)用于重度老年認(rèn)知障礙患者疼痛程度的評(píng)估，以便為其止痛治療提供可靠依據(jù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

本組共選取21例患者，男19例，女2例，年齡85～93歲，平均(84±3.15)歲，其中阿爾茲海默病合并惡性晚期腫瘤12例，血管性癡呆合并晚期腫瘤7例、合并帶狀皰疹2例。全部病例簡(jiǎn)易精神狀態(tài)篩查(MMSE)0分，Bedford老年癡呆癥患者嚴(yán)重程度量表(BANS)評(píng)分28分以下，自理能力評(píng)分(參照ADL量表)0分，診斷明確，符合腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)等各?？萍膊≡\斷標(biāo)準(zhǔn)，并曾接受過規(guī)范化放化療等治療。

HJ1.2　方法

1.2.1疼痛評(píng)估: Abbey-PS量表曾用于對(duì)61例嚴(yán)重老年癡呆接受治療前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，治療前后的疼痛評(píng)分有顯著性變化，內(nèi)部一致性信度好[2]。該量表共6個(gè)條目，即聲音(嗚咽，呻吟，哭泣)、面部表情(緊張，皺眉頭，痛苦，恐懼)、肢體語言改變(坐立不安，搖擺身體，保護(hù)部分身體即回避)、行為變化(越來越糊涂，拒絕進(jìn)食，習(xí)慣發(fā)生改變)、生理變化(體溫、脈搏、血壓改變，出汗，潮紅或蒼白)、軀體改變(表皮或受壓部位皮膚改變，關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)攣縮)，每一條目根據(jù)嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，未發(fā)現(xiàn)為0分、輕度為1分、中度2分、重度3分，總分值最高為18分。0～2分為無痛，3～7分為輕度疼痛，8～13分為中度，大于14分為重度。應(yīng)用前請(qǐng)5位來自腫瘤治療中心臨床醫(yī)療、姑息治療、護(hù)理專家校審。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護(hù)士使用該量表同時(shí)獨(dú)立對(duì)21例認(rèn)知障礙老年患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，彼此不知道對(duì)方的評(píng)分，通過相關(guān)分析測(cè)量評(píng)定者間信度為0.83～0.89, 間隔24 h測(cè)量重測(cè)信度為0.84～0.90; 計(jì)算評(píng)估工具各條目之間的相關(guān)系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.2.2疼痛治療護(hù)理方法：對(duì)于主訴有疼痛的患者，要求相應(yīng)護(hù)理人員在患者主訴告知后10 min內(nèi)，到患者床邊了解相關(guān)情況。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行行為評(píng)估，仔細(xì)觀察處于疼痛中的認(rèn)知功能障礙老年患者的行為是很重要的一種疼痛評(píng)估方法。此類患者疼痛時(shí)常出現(xiàn)的疼痛相關(guān)行為包括面部表情(包括皺眉、傷心表情、驚恐面容、做鬼臉、前額皺紋、閉眼、扭曲表情、快速眨眼等)、語言和發(fā)音(包括嘆氣、呻吟、哼哼聲、叫喊、呼吸粗重、尋求幫助等)、身體運(yùn)動(dòng)(包括身體僵硬、姿勢(shì)緊張、驚恐、活動(dòng)受限、步態(tài)或活動(dòng)度改變)、人際交往的改變(包括攻擊性、抵制護(hù)理、社交減少、社會(huì)不適應(yīng)、孤僻、辱罵他人等)、活動(dòng)方式和日常行為的改變(包括拒絕進(jìn)食、食欲改變、休息時(shí)間增加、休息方式改變、日?；顒?dòng)突然停止等)、精神狀態(tài)改變(包括哭喊、流淚、易怒、抑郁等)。此時(shí)需要護(hù)理人員應(yīng)用Abbey-PS量表評(píng)估疼痛評(píng)分，如果評(píng)分在8分以上時(shí)，給予鹽酸嗎啡注射液5 mg皮下注射30 min后，生命體征恢復(fù)且疼痛評(píng)分降至4分以下，按照嗎啡量滴定計(jì)算改用芬太尼透皮貼劑治療，12 h評(píng)估疼痛緩解程度，每24 h評(píng)估并記錄于體溫單和護(hù)理記錄單，72 h更換貼劑。

2結(jié)果

21例患者止痛治療初始劑量為4.2 mg/貼(25 μg/h), 6例(28.57%)使用劑量至8.4 mg/貼(50 μg/h), 平均鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(12.6±4.7) h, 治療效果滿意，治療前疼痛程度評(píng)分為(10.10±1.72)分、治療后為(2.09±1.382)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是止痛治療的關(guān)鍵。認(rèn)知功能障礙是重度老年癡呆患者的主要臨床表現(xiàn)，老年癡呆認(rèn)知功能障礙患者的疼痛發(fā)生率高達(dá)67%，而疼痛在惡性腫瘤患者中有極高的發(fā)生率，在晚期患者中有70%～80%合并疼痛[3]。重度認(rèn)知障礙患者不能主訴疼痛，因此常得不到有效治療緩解疼痛，但事實(shí)上，患者對(duì)疼痛有辨別力，能夠感受到疼痛[4]，選擇合適的評(píng)估工具、早期準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度是止痛治療的關(guān)鍵。護(hù)士對(duì)患者的行為學(xué)觀察常能提供有用信息[5]，行為觀察法(面部表情、機(jī)體活動(dòng)等)可為判別患者是否存在疼痛提供線索和依據(jù)，但得到的評(píng)分不一定是準(zhǔn)確的，因?yàn)樘弁葱袨樵诓煌瑐€(gè)體的表現(xiàn)是有差異的[6-7]，生理指標(biāo)評(píng)估法通常包括患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、掌心出汗和代謝及內(nèi)分泌的變化等[8]，雖然這些變化也不是疼痛特有的，但對(duì)于認(rèn)知障礙患者的疼痛需要通過行為和生理指標(biāo)綜合評(píng)估。Abbey-PS量表包括了上述在內(nèi)的6個(gè)方面內(nèi)容。本組21例患者因重度認(rèn)知障礙病程長(zhǎng)，肢體移動(dòng)躲避功能基本喪失，面部表情僵硬，多次不明原因呼吸淺快、心率增快、血壓升高、面色潮紅、大汗，2例患者因呼吸節(jié)律改變行床旁氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，2例合并帶狀皰疹早期局部癥狀不明顯，全部病例經(jīng)觀察和相關(guān)科室會(huì)診也未發(fā)現(xiàn)其他陽性體征，應(yīng)用Abbey-PS量表評(píng)分在8分以上，試驗(yàn)性給予止痛治療后，患者生命體征恢復(fù)正常且穩(wěn)定，與國(guó)外研究[9]推薦的疼痛評(píng)估方法重要性的等級(jí)原則是一致的。止痛治療后，患者疼痛程度評(píng)分與治療前評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，止痛治療效果滿意，患者病情穩(wěn)定。

規(guī)范化護(hù)理是疼痛治療的必要手段。護(hù)士遵醫(yī)囑按時(shí)給予藥物治療，患者認(rèn)知障礙，不能口服用藥，外用止痛貼劑止痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，避免貼劑局部熱敷、冷敷、按摩等而影響藥效。用藥期間動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分落實(shí)評(píng)估頻次，密切觀察患者的行為表現(xiàn)，鑒別是否因其他疾病導(dǎo)致生理指標(biāo)的異常變化，也要避免因護(hù)理照護(hù)等操作刺激或碰撞誘發(fā)或加重疼痛而影響評(píng)分，同時(shí)注意觀察皮膚局部變化，如有無帶狀皰疹等跡象，及時(shí)根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整治療用藥量[10]，還可針對(duì)性給予非藥物止痛措施，如冷熱敷、舒適體位、撫摸等[11]。此外，對(duì)家屬或陪護(hù)人進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，介紹疼痛的發(fā)生發(fā)展過程，指導(dǎo)其及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者行為表情等異常情況，了解疼痛評(píng)估工具的應(yīng)用方法，配合護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確地給予止痛治療，減輕疼痛給患者帶來的痛苦，提高患者的舒適度。

參考文獻(xiàn)

[1]Abbey J, Piller N, DeBellis A, et al.The Abbey pain scale. al-minutes numerical indicator for people with end-stage dementia[J].International Journal of Palliative Nursing , 2004, 10(1): 6.

[2]雷逸華, 臧渝梨.老年癡呆患者疼痛評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志, 2008, 43(1): 65.

[3]陳萌蕾, 劉明輝, 成武文.老年晚期惡性腫瘤患者疼痛特征分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健, 2012, 18(5): 284.

[4]邵靜, 張仁霞, 許冬梅, 等. 重度老年癡呆患者疼痛評(píng)估的研究與護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2009, 15(3): 217.

[5]李小梅, 李虹義, 肖文華.癌癥患者疼痛量表的應(yīng)用[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 40(24): 1482.

[6]Herr K. Pain assessment in strategies in older patients[J]. J Pain, 2011, 12(3 Supply 1): S3.

[7]Pasero C, McCaffery M. No self-report means no pain-intensity rating[J]. Am J Nurs, 2005, 105(10): 50.

[8]Reaney R. Assessing pain in children[J]. Ananesthesia & Intensive Care Medicine, 2007, 8(5): 180.

[9]周英華, 張偉, 眭建. 疼痛評(píng)估工具選擇的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(6): 974.

[10]趙蓉. 疼痛的評(píng)估及護(hù)理管理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9(36): 244.

[11]吉冬麗, 譚清和, 葛曉霞, 等. 規(guī)范化護(hù)理操作流程在癌痛治療中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(2): 396.

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)14-140-02

DOI:10.7619/jcmp.201514047