1例右鎖骨下靜脈臨時起搏治療電極穿孔至胸壁的搶救護理

楊 芳，華 雨，高志霞，沈 菲，卞鳳麗

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室，江蘇無錫，214023)

起搏器相關(guān)心肌穿孔是指永久或臨時性心臟起搏器植入術(shù)中，電極誤穿透心肌進入心包腔，甚至進入胸腔而帶來相應(yīng)危害的一種并發(fā)癥［1］。心臟穿孔是起搏器置入術(shù)后少見但卻最嚴重的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報道該并發(fā)癥的發(fā)生率從0.4% ～5.2%，且近年來發(fā)生率保持在較低水平，約1%［2－5］。高齡患者心肌條件相對較差，存在缺血性心肌壞死、心力衰竭時的心肌變薄以及心肌纖維化程度加重等都使心肌穿孔更易發(fā)生。起搏器電極穿孔后多位于心包腔內(nèi)，多數(shù)表現(xiàn)為起搏器的感知和起搏器功能異常，患者有胸痛或膈肌搏動癥狀，嚴重時可發(fā)生心包填塞甚至猝死［6］。臨時起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑，一般臨床上采取右側(cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈、左鎖骨下靜脈入徑較多。當(dāng)血管畸形等情況下，可考慮右側(cè)鎖骨下靜脈入徑。但右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈之間以及右心房與三尖瓣環(huán)之間有兩個方向相反的夾角，較難進入右心室［7］。2014年10月本科收治了1例經(jīng)右鎖骨下靜脈行臨時起搏治療心肌穿孔后電極拔除術(shù)的患者，經(jīng)過積極治療，患者病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將該病例的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，因診斷為“急性下壁心肌梗死、高度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性異搏”于2014年10月1日收住當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院，予抗凝、抗血小板、臨時起搏器應(yīng)用等治療。住院期第6日心電監(jiān)護提示起搏器起搏帶動不良，第8日冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，考慮“臨時起搏器電極穿孔”，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院治療。入院時患者神志清，兩肺呼吸音粗，兩肺未及羅音，心率62 次/min，竇性心律，BP:97/60 mmHg，右鎖骨下臨時起搏器電極保留在位，在心尖部處皮膚可觸及異物凸起感。入院后予調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、營養(yǎng)心臟等治療。胸部CT提示:兩下肺少許間質(zhì)性改變，兩側(cè)胸腔少量積液，心影增大，起搏器導(dǎo)管遠端穿出心臟達胸壁，不排除左室穿孔;心超提示:左室下壁收縮活動欠佳，二尖瓣中度反流。10月13日完善術(shù)前準備后，在心超、心外科、麻醉科多科技術(shù)支持下，予以全麻、氣管插管、全自動除顫儀應(yīng)用，在DSA下緩慢退出臨時起搏電極。術(shù)后患者血壓、心率平穩(wěn)，多次床邊心超提示少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管，安返病房實施嚴密監(jiān)護治療及針對性護理措施，患者病情日趨穩(wěn)定。于臨時起搏電極拔除后4日出院，隨訪觀察，1個月后復(fù)查心臟超聲檢查未見心包積液。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 制定手術(shù)方案:由于患者高齡、急性心肌梗死、長時間臥床等高危因素，同時冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，如行電極拔除術(shù)有可能出現(xiàn)心包填塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險很大。針對這個的具體情況，本科組織影像科、胸外科、呼吸科、麻醉科、心外科、心功能科多科醫(yī)生會診，制定詳細周密的手術(shù)方案，擬定手術(shù)在心外科、麻醉科、心超室多科支持下于復(fù)合式手術(shù)室的DSA下進行。同時導(dǎo)管室護士在術(shù)前至病房進行訪視，全面了解和掌握患者的整體情況，從護理角度預(yù)見手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，完善各項物品、器械準備。

2.1.2 病情觀察:患者胸部CT提示臨時起搏電極已至肋間隙，不排除左室穿孔，病情危重，隨時可能出現(xiàn)心包填塞、惡性心律失常等風(fēng)險，護理人員密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、煩躁、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓減小等心包填塞的癥狀以及心律變化，向患者強調(diào)一旦有不適癥狀要及時告知醫(yī)護人員。針對可能發(fā)生的病情變化進行風(fēng)險評估，制定各種應(yīng)急預(yù)案和護理措施，做到防患于未然，及時發(fā)現(xiàn)病情變化先兆，做好搶救準備。本例患者由于術(shù)前了解了相關(guān)并發(fā)癥癥狀，與護理人員之間溝通較多，護士能夠第一時間掌握患者的主訴。在術(shù)前未發(fā)生心包填塞。

2.1.3 體位護理:向患者講明臥床休息的重要性，取平臥位或左側(cè)臥位，避免術(shù)側(cè)上臂抬高或外展活動以及大幅度翻身、屏氣、用力咳嗽、排便不暢等致出血或加重電極移位的動作，健側(cè)可適當(dāng)活動［8］。

2.1.4 心理護理:由于患者手術(shù)風(fēng)險大，存在嚴重的心理負擔(dān)。因此在臨床護理中護士通過詢問、交談及觀察，對患者及家屬的住院后、手術(shù)前后情緒進行評估，針對其不同表現(xiàn)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的?？谱o士與其溝通，根據(jù)醫(yī)生的治療對策，耐心解釋患者提出的問題，通過溝通使患者從心理上接受、配合治療，有針對性的做好患者的心理調(diào)適，消除患者術(shù)前焦慮、緊張情緒，使患者以良好的心態(tài)面對手術(shù)，為手術(shù)的成功打好了基礎(chǔ)。同時了解患者家庭支持系統(tǒng)情況，讓家屬配合對患者的心理支持，使病人感受家庭、親人的溫暖。

2.1.5 常規(guī)準備:患者在電極拔除過程中有出現(xiàn)心包填塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可能，需要緊急開胸手術(shù)，因此在術(shù)前我們按心臟手術(shù)做好相關(guān)的如腸道準備、皮膚準備、實驗室檢查等。

2.2 術(shù)中監(jiān)護

復(fù)合式手術(shù)室準備好各種搶救藥物及全自動體外除顫儀、心電監(jiān)護;麻醉師做好氣管插管呼吸道維護;心血管外科做好開胸手術(shù)準備;導(dǎo)管室護士熟練掌握心臟急救技術(shù)，以便及時準確處理拔除過程中出現(xiàn)的急性心包填塞、心律失常、血流動力學(xué)變化等情況。密切觀察起搏電極拔除過程中心律、心率、血壓和氧飽和度、心影大小的變化。拔除電極后手術(shù)醫(yī)生透視下動態(tài)觀察有無心包填塞征象，心超醫(yī)生每15 min做床邊心超，持續(xù)觀察1小時，心包積液量(劍突下0.6cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管安返病房。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 及早判斷與識別心包填塞的發(fā)生:患者起搏電極拔除后心超提示有少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)，回室后每4h心超動態(tài)探查心包積液量情況，連續(xù)觀察8h。胸悶和氣促往往是心包填塞的首發(fā)癥狀，出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降是其主要體征，護理人員充分了解心包填塞的癥狀，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞的先兆，對及時搶救至關(guān)重要［9］。該患者在電極拔除后未發(fā)生心包填塞。

2.3.2 全麻后護理:返室后遵醫(yī)囑予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，注意生命體征和病情變化。給予半臥位，指導(dǎo)并鼓勵病人有效咳嗽、深呼吸和排痰，預(yù)防并發(fā)癥。

2.3.3 活動指導(dǎo)與飲食指導(dǎo):術(shù)后4h讓患者臥床休息，減少不必要的搬動和翻身。給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。4h后協(xié)助患者在床上翻身、活動四肢。術(shù)后按醫(yī)囑從流質(zhì)到半流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)患者食用含纖維素多的食物，少食多餐，告訴患者勿用力排便，當(dāng)排便不暢時可適當(dāng)使用緩瀉劑。

2.3.4 傷口護理:患者臨時起搏電極置入途徑為右鎖骨下靜脈，電極拔除后，穿刺點予無菌紗布覆蓋，觀察有無滲血、滲液。1 d后觀察患者穿刺點傷口無滲血、滲液，預(yù)后好。

3 討論

臨床急性下壁、右室心肌梗死常導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重的緩慢心律失常出現(xiàn)癥狀時，臨時起搏可有效提高心率，增加心輸出量，提高心功能，維持血壓穩(wěn)定［10－12］。臨時起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬，在放置時，動作過于粗暴、導(dǎo)線到位后張力過大、縫線固定導(dǎo)線時隨意推送導(dǎo)線均可引起穿孔［13］。本文報道的患者為急性下壁心肌梗死的老年女性，其穿孔的特點為:① 穿孔位置較深，直至胸壁;②不能排除電極穿過左室;③ 拔除電極有發(fā)生急性心包填塞，甚至死亡的可能。分析其心肌穿孔可能與其基礎(chǔ)疾病致心肌情況差、高齡、電極導(dǎo)管質(zhì)地較硬、臨時起搏入徑選擇、起搏電極插入過深、手術(shù)者操作因素等有關(guān)，損傷右室局部，穿透心包膜和肋間隙致心肌穿孔。有文獻報道急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者采用主動電極行右室流出道間隔部起搏，安全、穩(wěn)定，優(yōu)于傳統(tǒng)右室心尖部起搏部位［14］。回顧本例患者的搶救護理過程可以發(fā)現(xiàn)，充分的術(shù)前多科準備是手術(shù)成功的前提;電極拔除應(yīng)在具備緊急開胸搶救能力情況下緩慢拔出電極，術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，及早識別心包填塞是搶救成功的關(guān)鍵;同時加強各項護理措施，減少各類并發(fā)癥，均有助于促進心肌穿孔患者的良好轉(zhuǎn)歸。而且本例患者的救治護理也為以后的護理工作提供了警示，在護理與觀察臨時起搏患者時，要有扎實的心電圖理論基礎(chǔ)以及分析判斷能力。密切觀察ST段改變，既可以了解是否有電極移位，又可以判斷是否安置電極操作中損傷致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示電極與心內(nèi)膜接觸良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接觸過緊有心肌穿孔的危險;ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有電極移位的危險［15］。

［1］郭繼鴻.不能低估起搏電極導(dǎo)線心肌穿孔的危害［J］.臨床心血管雜志，2008，24(8):561.

［2］Danik S B，Mansour M，Singh，et al.Increased incidence of subacute lead perforation noted with one implantable cardioverter－ defibrillator［J］.Heart Rhythm.2007，4:439.

［3］Carlson M D，F(xiàn)reedman R A，Levine P A.Lead perforation:incidence in registries［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2008，31:13.

［4］Link M S，Estes N A M，Griffin J J，et al.Complications of dual chamber pacemaker implantation in the elderly.Pacemaker selection in the elderly(PASS)investigators［J］.J Interv Card Eletrophysiol，1998，2:175.

［5］Khan M N，Joseph G，Khaykin Y，et al.Delayed lead perforation:a disturbing trend［J］.PACE，2005，28:251.

［6］潘偉民，陳曉敏，朱云云，等.永久起搏器電極穿孔至皮下1例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(11):1246.

［7］項延郡，陳秀珍，張治平，等.多種床邊臨時起搏器植入路徑及電極導(dǎo)管比較的臨床分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2009，11(10):1377.

［8］謝芳.一例臨時起搏器安裝左鎖骨下的圍術(shù)期護理［J］.心理醫(yī)生雜志，2012，7(22):211.

［9］楊芳.7例急性心肌梗死行臨時起搏治療并發(fā)心包填塞病人的搶救護理［J］.全科護理，2012，10(12):3391.

［10］楊莉，王洪艷，孫家安.臨時起搏電極致心肌穿孔2例［J］.臨床誤診誤治，2013，26(11):61.

［11］謝長純.臨時起搏器在AMI慢性心律失常中的應(yīng)用研究［J］.白求恩軍醫(yī)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，10(4):280.

［12］黃圖城，鄧賀然，張海峰，等.臨時起搏在急性下壁心肌梗死中的臨床應(yīng)用［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19(5):358.

［13］趙玉英，丁超，彭育紅，等.急性心肌梗死臨時起搏電極穿孔致心包壓塞2例［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(6):656.

［14］代振濤，胡亞力，潘淑紅，等.急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者采用右室流出道間隔部起搏7例探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22(2):217.

［15］郭曉萍，梅靜.臨時心臟起搏器術(shù)后患者心臟并發(fā)癥護理對策［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(4):472.