帶蒂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手部毀損傷的護(hù)理體會(huì)

帶蒂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手部毀損傷的護(hù)理體會(huì)

湯春蘭, 薛羅前, 許嫻, 陳雙芹

(江蘇省興化市人民醫(yī)院 手足外科, 江蘇 興化, 225700)

關(guān)鍵詞:帶蒂皮瓣; 轉(zhuǎn)移修復(fù); 手毀損傷; 護(hù)理

本科2013年6月—2014年6月對(duì)4例嚴(yán)重手部毀損傷患者施行了帶蒂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，獲得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1資料與方法

本組共4例患者，男3例(年齡45～48歲)，女1例(年齡36歲)，創(chuàng)傷原因?yàn)闄C(jī)器絞扎傷3例、重物砸傷1例。患者中, 3例合并指骨骨折，1例為廣泛皮膚軟組織撕脫傷。

手術(shù)均在全麻或臂叢聯(lián)合硬麻外麻醉下進(jìn)行。皮瓣設(shè)計(jì)以腹股溝韌帶下約2.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處，即旋髂淺動(dòng)脈起始點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，以該點(diǎn)與髂前上棘的連線為皮瓣軸心線；皮瓣切取范圍：上界在腹股溝韌帶上10 cm左右，下界在腹股溝韌帶下5 cm左右，內(nèi)界在股動(dòng)脈外側(cè)，外界沿髂嵴延伸；皮瓣解剖面內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面；外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜表面。根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線的兩側(cè)切取面積與缺損面積相當(dāng)大小的皮瓣，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連，保留蒂寬約4 cm, 以保證皮瓣血供。供區(qū)創(chuàng)面可直接減張縫合或皮片移植覆蓋，皮瓣的蒂部兩側(cè)緣相對(duì)縫合，形成皮管，而后將皮瓣和受區(qū)縫合，皮管根部及供皮區(qū)皮下置引流皮片2～4根，油紗覆蓋減張縫合區(qū)，無菌敷料包扎。術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)與患側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持屈曲位，以緩解供區(qū)皮膚張力，同時(shí)要避免術(shù)后劇烈咳嗽。

2結(jié)果

4例手術(shù)皮瓣在術(shù)后3～4周進(jìn)行斷蒂術(shù)[1], 皮瓣全部成活，皮瓣厚度適宜，質(zhì)地較手部皮膚柔軟，Kleinert評(píng)定法顯示2例手部功能恢復(fù)非常好，1例良好，1例普通。手指(拇)屈伸能握大物件，Highetd單塊肌肉分級(jí)評(píng)價(jià)為2例正常，1例良好，1例中等。

3護(hù)理

3.1　術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理：手部的意外損傷會(huì)使患者精神受到強(qiáng)烈的刺激，特別是年輕的患者，除了對(duì)手術(shù)感到緊張、恐懼外，還擔(dān)心手毀損對(duì)今后的生活、美觀造成影響。因焦慮的嚴(yán)重程度與術(shù)后恢復(fù)程度成負(fù)線性關(guān)系[2-3], 因此術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬共同講解手術(shù)的方式、病程時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)的最大程度等，以緩解患者的焦慮、緊張情緒，從而積極配合治療、護(hù)理。

3.1.2傷口處理：患者看到自己健康的手變得血肉模糊，會(huì)加重恐懼心理，所以在患者入院后應(yīng)立即配合醫(yī)生為患者進(jìn)行包扎，并讓患者轉(zhuǎn)過頭或閉上眼睛，避免留下陰影。若病情許可，可適當(dāng)使用止痛藥物，但是應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2　術(shù)后護(hù)理

3.2.1心理護(hù)理：術(shù)后要為患者安排一個(gè)整潔、安靜舒適的病房環(huán)境，讓家屬陪伴患者，給患者溫馨的環(huán)境。護(hù)士要關(guān)心、同情患者，多與患者交流、溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者講解緊張的情緒會(huì)影響手術(shù)的成功率，也會(huì)影響切口的愈合。讓同種病例恢復(fù)期的患者進(jìn)行現(xiàn)身說教，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的痛苦及擔(dān)憂，鼓勵(lì)患者多與他人交流，使其感受到大家的關(guān)心，幫助患者增強(qiáng)恢復(fù)的信心。

3.2.2飲食護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷大，營養(yǎng)消耗較多，且術(shù)后臥床時(shí)間較長，出汗多，故應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、豐富纖維素、易消化的飲食，禁食酸辣刺激性飲食，每日飲水>2 000 mL, 保持大便通暢。

3.2.3環(huán)境要求：病房要保持室溫23～25 ℃, 濕度60%～70%，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室的安靜，限制探視人員。每日進(jìn)行地面及物品的清潔、消毒，每日行循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒1 h，絕對(duì)禁煙，并告知患者香煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞與痙攣，從而影響皮瓣的成活。

3.2.4疼痛護(hù)理：患者在麻醉藥效消失后會(huì)感到疼痛，1 d內(nèi)疼痛較明顯[4]。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止痛劑、解痙活血等藥物治療，密切觀察藥物的療效及有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。每日對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，了解患者疼痛的程度，并及時(shí)給予干預(yù)措施。

3.2.5體位擺放與活動(dòng)指導(dǎo)：患者術(shù)后患肢需要固定于腹部3～4周，應(yīng)在患肢肘腕部墊軟枕，使其略高于心臟5～10 cm, 以利于靜脈及淋巴的回流，減輕組織水腫。皮瓣固定的好壞，直接影響手術(shù)的成敗[5]。術(shù)后常用繃帶束縛患側(cè)肢體，協(xié)助患者更換有彈力的套頭衫，將患肢套在衣服里面，既能保暖、保護(hù)隱私，又具有束縛患肢的作用，可避免牽拉皮瓣，防止皮瓣撕脫。術(shù)后3 d要絕對(duì)臥床休息，床頭抬高10～30°，避免大幅度改變體位。1周后取半坐臥位，10～14 d后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后1周絕對(duì)臥床期間，皮瓣處置于正確位置且不受壓為宜[6]。由于手部固定時(shí)間較長，患者易發(fā)生肩、肘、腕關(guān)節(jié)及健指指間關(guān)節(jié)僵硬，虎口攣縮等，在術(shù)后第2天就應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動(dòng)[7]。幫助患者固定患手的情況下，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，包括肩內(nèi)收、外旋及提肩運(yùn)動(dòng)，肘腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)進(jìn)行前臂及上臂的肌肉等張收縮。

3.2.6皮瓣觀察及護(hù)理：術(shù)后24 h為血管危象高峰期，要密切觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況、腫脹程度、蒂部有無扭曲受壓及局部傷口的滲血情況等。① 皮瓣的顏色：正常皮瓣呈淡紅或微紅色，要與正常腹壁皮膚進(jìn)行對(duì)比，若顏色蒼白或青紫，則提示血液循環(huán)不良，要及時(shí)給予處理; ② 皮瓣的溫度：術(shù)后皮溫一般較低，3 h內(nèi)恢復(fù)[8]。正常皮瓣為33～35 ℃, 如溫度低于健側(cè)皮溫3 ℃, 并有顏色的改變，提示血液循環(huán)不良，需要立即處理; ③ 毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常時(shí)間為1～2 s, 靜脈回流障礙時(shí)先縮短后消失，動(dòng)脈充盈不足時(shí)表現(xiàn)為延長，如果超過5 s或消失時(shí)，要考慮血液循環(huán)障礙; ④ 皮瓣的腫脹程度：術(shù)后皮瓣稍腫脹，為創(chuàng)傷后組織水腫及炎癥反應(yīng)，一般3～7 d可逐漸消退[9]。如皮瓣持續(xù)腫脹，且皮膚張力高，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生查明原因，必要時(shí)可間斷拆除部分縫線，以減輕局部壓力，保證皮瓣的血供[10]。皮瓣的蒂部扭轉(zhuǎn)與牽拉會(huì)引起靜脈回流障礙，引起血管危象，手術(shù)應(yīng)保證蒂部留有一定的長度，術(shù)后要密切觀察蒂部的松緊度，防止扭轉(zhuǎn)與牽拉，并要觀察局部傷口的滲血情況，保持局部的清潔干燥，如滲血較多應(yīng)及時(shí)更換敷料，并注意觀察生命體征的變化，保證充足的血容量。術(shù)后3 d每30 min觀察1次，后改為1 h觀察1次，1周后改為3～4 h觀察1次，直至斷蒂前要每班觀察。

3.2.7斷蒂后的康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后3周行斷蒂術(shù)，由于患肢固定腹部時(shí)間長，雖然進(jìn)行了主動(dòng)及被動(dòng)的患肢功能鍛煉，但是都會(huì)存在不同程度的肩肘腕部關(guān)節(jié)的僵硬，護(hù)理人員要安慰患者，告之術(shù)后均會(huì)存在不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，正確的功能鍛煉對(duì)患者手部功能的恢復(fù)至關(guān)重要。通過循序漸進(jìn)的功能鍛煉，一般都能將關(guān)節(jié)活動(dòng)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。指導(dǎo)患者從遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，近指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，掌大關(guān)節(jié)到腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)地活動(dòng)，鼓勵(lì)患者練習(xí)手指屈伸、對(duì)指活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋前、旋后，間關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外旋及聳肩等動(dòng)作，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，并配以局部熱敷等則效果更佳。必要時(shí)可以增加用微波進(jìn)行局部理療。

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收稿日期:2015-02-22

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)14-154-02

DOI:10.7619/jcmp.201514054