重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下積液的處理

馬繼強(qiáng)，賈鋒，梁玉敏，江基堯(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127)

重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下積液的處理

馬繼強(qiáng)，賈鋒，梁玉敏，江基堯
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127)

摘要:目的總結(jié)重型顱腦損傷(TBI)患者去骨瓣減壓術(shù)(DC)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下積液(SDG)的治療經(jīng)驗(yàn)。方法選擇19例DC術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)SDG的TBI患者，均采取保守治療，9例積液占位效應(yīng)明顯者同時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)方式鉆孔引流2例(1例引流失敗改行骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù))，骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù)1例，硬膜下腹腔分流術(shù)4例，硬膜下腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)2例。結(jié)果19例患者SDG均消失，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;隨訪6個(gè)月，Glasgow預(yù)后評(píng)分2分2例、3分8例、4分9例。結(jié)論TBI患者DC術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)SDG，積液占位效應(yīng)不明顯者可先采取保守治療，占位效應(yīng)明顯者需行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞:顱腦損傷;去骨瓣減壓術(shù);硬膜下積液;鉆孔引流術(shù);積液清除術(shù);腹腔分流術(shù)

重型顱腦損傷(TBI)可引起顱內(nèi)壓增高和腦腫脹，病死率極高。去骨瓣減壓術(shù)(DC)及硬膜切開(kāi)減張縫合能使腦組織向減壓側(cè)膨出，代償顱腔容積，解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效保護(hù)腦功能［1］。但DC術(shù)后并發(fā)癥較多，包括切口疝、硬膜下積液(SDG)、腦積水、癲癇、腦脊液漏，以及顱骨修補(bǔ)所引起的感染、切口愈合不良及骨瓣吸收等。其中，切口疝、腦積水、SDG與TBI預(yù)后不良密切相關(guān)［2］。研究發(fā)現(xiàn)，TBI患者DC術(shù)后SDG的發(fā)生率為5.0%～21.6%［3，4］。因此，積極處理SDG對(duì)改善TBI患者預(yù)后有重要意義。2012年1月～2014年12月，我們共收治DC術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)SDG患者19例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集DC術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)SDG的TBI患者，其中男13例，女6例;年齡17～63歲，平均41歲。入院時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)3～5分7例，6～8分10例，9～11分2例; SDG出現(xiàn)于DC術(shù)后7～34d，平均24d;表現(xiàn)為惡心嘔吐、GCS下降9例，減壓窗外膨10例;均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，積液位于額顳部11例、額顳頂部8例;積液厚度0.5～1.8 cm，平均0.8 cm。

1.2治療方法本組10例積液占位效應(yīng)不明顯者單純采取保守治療，包括限制使用脫水劑，補(bǔ)充晶體液提高血漿晶體滲透壓，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)等藥物;如腦內(nèi)無(wú)占位性病變、顱內(nèi)壓正常，可適當(dāng)加壓包扎骨窗部位，促進(jìn)對(duì)側(cè)SDG的回流與吸收。9例占位效應(yīng)明顯者，在保守治療的同時(shí)行手術(shù)治療。其中，行鉆孔引流術(shù)2例，術(shù)中向積液腔內(nèi)置引流管引流，顱腦CT監(jiān)測(cè);行骨瓣開(kāi)顱硬膜下積液清除術(shù)1例，術(shù)中剝除積液包膜，并根據(jù)具體情況打通顱底腦池的腦脊液循環(huán);行硬膜下腹腔分流術(shù)4例，手術(shù)方式類似于腦室腹腔分流術(shù)，但分流管上端放置于積液所在硬膜下;行硬膜下腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)2例，先行硬膜下腹腔分流術(shù)，使疝出的腦組織回縮，外膨不明顯后行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

2　結(jié)果

本組10例單純保守治療者，癥狀無(wú)明顯加重，動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查示SDG逐漸消失;積液持續(xù)時(shí)間14～46d，平均26d;術(shù)后隨訪6個(gè)月，Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)2分1例、3分5例、4分4例。

2例鉆孔引流者中，成功引流1例，術(shù)后第4天拔除引流管，CT示積液無(wú)復(fù)發(fā); 1例于術(shù)后第5天拔除引流管，CT示積液量逐漸增多，于術(shù)后第10天改行骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù)。2例行骨瓣開(kāi)顱硬膜下積液清除術(shù)者(含鉆孔引流失敗者)，術(shù)后頭顱CT 示SDG逐漸減少無(wú)復(fù)發(fā)。4例行硬膜下腹腔分流術(shù)者，術(shù)后第4～7天積液消失。2例顱骨修補(bǔ)加硬膜下腹腔分流術(shù)者，術(shù)后第2～3天積液消失。9例均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，首次手術(shù)后隨訪6個(gè)月，GOS 2 分1例、3分3例、4分8例。

3　討論

正常情況下，硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間并沒(méi)有潛在

性的腔隙，硬膜下間隙是由人為或病理性因素造成的［5］。DC術(shù)后SDG發(fā)生在減壓側(cè)的報(bào)道較對(duì)側(cè)多［6］，對(duì)側(cè)SDG的形成機(jī)制目前尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于外傷及術(shù)中操作造成硬膜下間隙形成及蛛網(wǎng)膜破裂，DC使腦外傷的填塞效應(yīng)快速消退，腦組織外膨，兩半球之間形成梯度壓力差，致對(duì)側(cè)硬膜下間隙增寬，SDG形成。Yang等［7］發(fā)現(xiàn)，DC術(shù)后腦偏移越明顯，對(duì)側(cè)越容易形成SDG。TBI及DC可造成腦脊液循環(huán)紊亂，影響腦脊液的吸收;外傷造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血以及組織分解腦脊液蛋白含量增高，也可影響蛛網(wǎng)膜對(duì)腦脊液的吸收;dC術(shù)后造成皮瓣下陷，能夠影響腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)及降低皮層灌注［8，9］。若SDG長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的接觸面長(zhǎng)期分離，可誘導(dǎo)硬膜邊緣形成新生膜，隨后長(zhǎng)入新生血管。本組骨瓣開(kāi)顱積液清除2例，術(shù)中均見(jiàn)菲薄積液薄膜，行病理檢查可見(jiàn)大量成纖維細(xì)胞、部分毛細(xì)血管形成及腔內(nèi)淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。SDG薄膜形成通常在傷后數(shù)周［10，11］，新生血管反復(fù)多次出血造成慢性硬膜下血腫［12］。何強(qiáng)華等［13］認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜單向活瓣使SDG增多，硬膜下裂隙增大，當(dāng)其距離大于橋靜脈的長(zhǎng)度時(shí)可使橋靜脈斷裂出現(xiàn)血腫，使其進(jìn)一步擴(kuò)大并造成惡性循環(huán)。

目前，SDG的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案。對(duì)SDG無(wú)明顯占位效應(yīng)且無(wú)明顯癥狀者，通常行保守治療;顱內(nèi)壓正常、顱內(nèi)無(wú)其他占位性病變者，可在減壓側(cè)進(jìn)行加壓包扎以促進(jìn)SDG的吸收及回流。本組行鉆孔置管引流術(shù)2例，1例失敗后改行開(kāi)顱骨瓣積液清除術(shù)。鉆孔置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小，但由于積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的蛛網(wǎng)膜破口未修復(fù)及積液包膜存在，或存在腦萎縮致使腦組織膨脹困難，積液腔未消除，積液不能完全吸收，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本組行骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù)2例，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示積液無(wú)復(fù)發(fā)。骨瓣開(kāi)顱積液清除術(shù)可剝除積液薄膜并打通顱底腦池腦脊液循環(huán)，但患者已行一側(cè)大骨瓣減壓術(shù)，再行對(duì)側(cè)開(kāi)顱術(shù)創(chuàng)傷較大，一般作為其他手術(shù)方式失敗的補(bǔ)救手段。本組硬膜下腹腔分流術(shù)4例，術(shù)后積液逐漸減少，隨訪無(wú)感染及分流管堵塞現(xiàn)象。硬膜下腹腔分流術(shù)類似于腦室腹腔分流術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，且可持續(xù)引流硬膜下積液，但由于硬膜下積液中蛋白含量較高，分流管易堵塞。姚瑜等［12］認(rèn)為，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)積液為血性，或化驗(yàn)提示蛋白含量較高，可先行外引流術(shù)，待引流液清亮后再?gòu)?fù)查CT確定是否行分流術(shù)。本組對(duì)側(cè)硬膜下腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)2例，術(shù)后隨訪積液消失，顱骨修

補(bǔ)亦無(wú)并發(fā)癥。DC術(shù)后由于兩半球之間的梯度壓力，對(duì)側(cè)SDG往往較難消除極易復(fù)發(fā)。顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠消除兩半球之間的壓力梯度，縮小對(duì)側(cè)硬膜下間隙;同時(shí)可改善腦脊液循環(huán)，促進(jìn)SDG吸收。但該方案為兩項(xiàng)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)確定患者能否耐受;同時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前應(yīng)排除顱內(nèi)感染及頭皮感染病灶。因此，TBI患者DC術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)SDG的治療應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況、積液的量和性狀及顱骨缺損情況進(jìn)行綜合分析，采用相應(yīng)的治療方式。

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收稿日期:( 2015-07-01)

通信作者:梁玉敏

文章編號(hào):1002-266X(2015)34-0056-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R651.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.024