呼喚式護(hù)理干預(yù)策略對顱腦損傷致昏迷患者意識水平及促醒狀況的影響

金紅珍+徐希德+顧宇丹

[摘要] 目的 探究顱腦損傷致昏迷患者引入呼喚式護(hù)理干預(yù)對其意識水平及促醒狀況的影響。 方法 選取2012年9月～2015年8月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的74例顱腦損傷致昏迷患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（n=37）和對照組（n=37）。對照組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上引入呼喚式護(hù)理干預(yù)策略。記錄并比較兩組患者不同治療時期的GCS、DRS、EEG評分及BAFP潛伏期。 結(jié)果 治療前及治療后1周，兩組GCS、DRS、EEG評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后2、3、4周，研究組DRS評分低于對照組（P < 0.05），GCS及EEG評分均高于對照組（P < 0.05）。兩組治療前BAFP潛伏期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療4周末，研究組BAFP絕對潛伏期及峰間潛伏期均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于呼喚式理念為導(dǎo)向的護(hù)理方案應(yīng)用于顱腦損傷致昏迷患者，有助于促進(jìn)患者意識復(fù)蘇，對其病情的正向轉(zhuǎn)歸有所助益。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；呼喚式護(hù)理；意識狀況；蘇醒水平

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0180-04

[Abstract] Objective To explore the effect of call nursing intervention on the level of consciousness and arousal in coma patients caused by craniocerebral injury. Methods 74 patients with coma caused by craniocerebral injury in Affiliated Hospital of Nantong University from September 2012 to August 2015 were selected and randomly divided into the study group and the control group according to random number table method， with 37 cases in each group. In the control group， routine nursing intervention was carried out， while the study group was given call nursing intervention strategy on the basis of the control group. The GCS， DRS and EEG scores， BAFP incubation period at different time of treatment of the two groups were recorded and compared. Results The two groups of patients before treatment and 1 week after treatment， the scores of GCS， DRS and EEG had no statistically significant difference differences （P > 0.05）； 2， 3， 4 weeks after treatment， GCS and the EEG scores were higher in the study group than the control group （P < 0.05）， and DRS score was lower than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in BAFP incubation period before treatment between the two groups （P > 0.05）； but 4 weeks after treatment， the absolute latency and peak latency of BAFP in the study group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Based on the call concept oriented nursing program in patients with coma caused by craniocerebral injury， it is helpful to promote the recovery of patients consciousness， and helpful to the positive outcomes of the patients.

[Key words] Craniocerebral injury； Call nursing； Consciousness； Level of awakening

伴隨著近年來交通運輸業(yè)的飛速發(fā)展，在給整個社會帶來經(jīng)濟效益的同時，也大大增加了居民發(fā)生交通事故的風(fēng)險概率，從而導(dǎo)致醫(yī)院收治的顱腦損傷患者數(shù)呈現(xiàn)逐年攀升趨勢[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，針對這類患者的救治率得到了明顯提升，但救治后患者往往存在長期的意識障礙，成為醫(yī)療界的棘手難題[2]。由于這類患者不具備自主照護(hù)的能力，而為了維系其基本生命活動，需入住ICU予以必要的營養(yǎng)支持及對癥治療。雖然臨床上一系列的干預(yù)手段能保證患者各項生命活動處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，但患者的生活品質(zhì)卻大大下降，且會增加社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及家庭的情感壓力[3]。目前，針對腦性昏迷患者尚未找到一種科學(xué)、合理、有效的治療手段，予以必要的照護(hù)策略促進(jìn)患者意識的覺醒成為國內(nèi)外專家學(xué)者研究的焦點課題。

腦性昏迷的治療原則是激發(fā)患者大腦皮層的生物電活動，最大限度地誘發(fā)患者的內(nèi)在求生意志，從而促進(jìn)其情感覺醒，降低相關(guān)不良事件的發(fā)生概率[4]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式更多地是遵醫(yī)囑為患者提供基本的生活護(hù)理和用藥護(hù)理，而未充分調(diào)動護(hù)士的主觀能動性，導(dǎo)致護(hù)理流程拘于形式化，對治療無法起到療效疊加作用。鑒于此，有護(hù)理專家倡議從患者的意識覺醒層面著手，充分調(diào)動患者生理層次的感知覺器官，使外界的信號源得以轉(zhuǎn)換成易于患者所接受的刺激信息，從神經(jīng)中樞層面激發(fā)患者的情感意念，保證其“沉睡”的情感狀況得以破譯和解讀[5]。該項新型護(hù)理策略的核心機制在于：臨床上普遍認(rèn)為腦組織損傷患者的神經(jīng)元細(xì)胞具有較佳的可塑性，在其出現(xiàn)損傷后會表現(xiàn)出一系列的適應(yīng)和變異進(jìn)程，而借助呼喚式干預(yù)策略的有效推進(jìn)，將達(dá)到功能重組的目的[6]。但由于呼喚式護(hù)理行為對護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，且需要一定的人力物力支撐，在國內(nèi)尚未推廣。本研究擬設(shè)計隨機對照研究，將呼喚式護(hù)理模式應(yīng)用于顱腦損傷致昏迷患者，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2015年8月南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的74例顱腦損傷致昏迷患者為研究對象，其中，男54例，女20例；年齡16～74歲，平均（43.9±7.2）歲。所有來院就診患者均經(jīng)CT檢查，再結(jié)合癥狀體征，確診為顱腦損傷致腦性昏迷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在心臟、肝臟及腎臟等方面的實質(zhì)性臟器疾?。粺o自身免疫系統(tǒng)性疾?。粺o自身溶凝血功能障礙；未有顱腦惡性腫瘤或良性腫瘤病史；患者家屬了解本研究所有內(nèi)容并在知情同意書上簽字。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。采用隨機數(shù)字表法將納入對象分為研究組和對照組，每組各37例。兩組患者性別、年齡、主要癥狀體征、損傷類別及GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，即護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持；遵醫(yī)囑安置監(jiān)護(hù)儀，并調(diào)整好呼吸機參數(shù)，使患者呼吸道能保持通暢；對患者的口腔開展每天2次的護(hù)理；監(jiān)測患者的血生化指標(biāo)；根據(jù)致病菌的藥敏結(jié)果，對感染患者予以相應(yīng)的抗生素治療。待患者意識恢復(fù)、病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其開展高壓氧艙療法。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)引入基于呼喚式理念為導(dǎo)向的干預(yù)措施。①樂符律動療法：詢問患者的直系親屬，了解患者既往所喜愛的音樂類型。大體的音樂形式是以純樂器演奏或者大自然中的生物鳴叫聲作為備選樂曲，從中選擇出與患者的性格特點以及興趣愛好匹配度最佳的樂曲。以隨身聽的形式，將耳機置放于患者的雙側(cè)耳洞，以單曲循環(huán)播放的方式讓患者傾聽律動的樂符。每次傾聽時間控制在15 min，1次/d。②親屬聲音刺激療法：護(hù)士要求平日與患者最為親密的直系親屬（配偶、兒子、女兒）作為喚醒者，于每日上午9∶00，對患者開展喚醒干預(yù)。直系親屬將患者既往生活中最引以為傲的相關(guān)事件予以追憶性闡述，比如患者拿到第一份工資時的喜悅、面對第一個孩子時的欣喜、購買第一所住宅的激動……以讓患者印象最為深刻的某件事情作為著手點，預(yù)先將要闡述的事件，以筆記的形式予以記錄，再對著紙稿，一句一句地向患者念出，每念一句話的時候，停留2 s，從而使患者對外界的聲頻信息有一個緩沖點。家屬的每次喚醒時間控制在20 min。在具體的喚醒行為中，家屬始終需將患者看為正常人，在言語交流中保持良好的親和度，盡可能地采用激勵性的言語予以溝通，從而有利于家屬將自己的正面情感融入聲音信號中，傳入患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。③皮膚性刺激：護(hù)士在清晨8∶00以及晚上10∶00對患者開展皮膚刺激性操作。將柔軟的毛巾放入溫水中，以適度的力氣擰毛巾，且保留一定的水分。從患者的頭部先進(jìn)行擦拭，之后依次過渡到頸部、胸部、腹部、雙上肢、手掌、雙下肢以及腳掌。每個部位的擦拭時間控制在2 min。在擦拭過程中，始終需注意動作輕柔。④冷熱感知療法：護(hù)士用柔軟的毛巾分別沾0℃冰水和40℃熱水，分別在患者的手掌心部位予以刺激，每種刺激時間為2 min，兩種溫度刺激的間隔時間為10 min。⑤光線刺激療法：護(hù)士于每日清晨8∶00開始，拉開窗簾，使室外的光線照入室內(nèi)，1 h后拉起窗簾，再過1 h打開窗簾，重復(fù)操作，直至晚上6∶00。晚上8∶00護(hù)士將電腦桌放置于患者病床上，為患者安置好半坐位，用筆記本電腦播放視頻，讓患者觀看，時間為1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①格拉斯哥昏迷評分（GCS）：用于評估患者的昏迷程度，總分為3～15分，分值大小與意識障礙嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，即12～15分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，3～8分為重度意識障礙。②功能障礙評分（DRS）：共涉及6個維度，總分值為0～30分，其中，30分表明患者處于死亡狀態(tài)，0分表明患者生理狀態(tài)無異常。③腦電圖（EEG）：患者行腦電圖檢查時，同步給予疼痛、聲波及閉眼刺激，評分方法采用Grant二分類變量法，得分越高表明腦功能恢復(fù)越佳。④聽覺腦干誘發(fā)電位（BAEP）：患者在行腦電圖監(jiān)測的同時，同步實施BAEP檢查，即在前額中間發(fā)際處放置記錄電極，在耳垂處放置參考電極，在鼻根處安置接地電極。首先給予0.1 ms波寬、70～80 dB強度及10 Hz頻率的脈沖波，檢測次數(shù)需重復(fù)2次。其中，絕對潛伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波進(jìn)行記錄，峰間潛伏期以Ⅰ～Ⅲ，Ⅲ～Ⅴ進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GCS、DRS及EEG評分比較

兩組患者治療前及治療1周的GCS、DRS及EEG評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療2、3、4周，研究組GCS及EEG評分均高于對照組（P < 0.05），DRS評分低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后BAFP潛伏期比較

兩組治療前BAFP潛伏期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療4周末，研究組BAFP絕對潛伏期及峰間潛伏期均短于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

重度腦性昏迷是一類極為兇險的創(chuàng)傷性疾病，持續(xù)性意識障礙所引發(fā)的長時間昏迷，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列不良事件，這將會延長病情預(yù)后時間并加大致殘率及致死率[8]。正是基于該病所呈現(xiàn)出的病情變化迅速、治療難度大等特點，如何有效縮短患者昏迷時間是促進(jìn)康復(fù)的首要舉措[9]。當(dāng)前，有越來越多的學(xué)者開始將關(guān)注點聚焦于腦性昏迷的干預(yù)策略，如何采取一種經(jīng)濟、有效、安全的方法，使患者在短時間內(nèi)蘇醒，并促進(jìn)其神經(jīng)功能及意識水平的恢復(fù)，成為國內(nèi)外專家研究的焦點課題。傳統(tǒng)的促進(jìn)蘇醒方案有高壓氧療法，雖然該方法能有效改善患者意識狀態(tài)，但由于顱腦損傷通常伴隨嚴(yán)重呼吸道感染及活動性出血等并發(fā)癥，再加上氧療時需多次改變或挪動患者體位，這在一定程度上使患者受到潛在性傷害，限制了高壓氧療在腦性昏迷早期的應(yīng)用[10]。

本次研究結(jié)果顯示：治療2、3、4周末，研究組GCS及EEG評分均高于對照組（P < 0.05），DRS評分低于對照組（P < 0.05），這表明基于呼喚式理念為導(dǎo)向的干預(yù)策略能有效改善患者的意識水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的良性轉(zhuǎn)歸。據(jù)文獻(xiàn)報道，大腦細(xì)胞雖受到一定程度的損傷，若未完全處于凋亡狀態(tài)，則仍可通過一系列外界的刺激性干預(yù)措施，促使其結(jié)構(gòu)與功能的再塑性[11]?？山柚窠?jīng)傳導(dǎo)通路的激活與構(gòu)建，使機體的腦細(xì)胞突觸產(chǎn)生新的聯(lián)系，從而使神經(jīng)功能得以好轉(zhuǎn)。在本研究中，借助一系列外界的干預(yù)措施，即通過外界的聲音、觸覺、聽覺以及光感等五官刺激信號的輸入，能有效改善患者的意識狀態(tài)?？赡軝C制為五官刺激有效改善大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及腦組織邊緣系統(tǒng)，血流灌注量增加，提升了腦細(xì)胞的興奮強度，進(jìn)而起到代償性修復(fù)或補充受損腦細(xì)胞功能的作用[12]。皮膚刺激療法能有效促進(jìn)腦干軸索系統(tǒng)的再修復(fù)，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)閉環(huán)，利于構(gòu)建良好的大腦皮質(zhì)功能。光線刺激療法借助外界的光感效應(yīng)，能提高腦細(xì)胞的生物電活性，并強化大腦皮質(zhì)層的興奮點，從而利于意識的蘇醒[13]。樂符律動療法則是充分利用了外界的聲頻信號源，音樂不僅能滿足人們對美好事物的向往，同時亦能借助律動樂符的傳遞提高人們對音樂中所蘊含信息的感知度[14]。通過音樂的形式，將聲頻信號通過傳入神經(jīng)纖維傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能有效激活大腦組織的上行系統(tǒng)，從而提高大腦皮質(zhì)的興奮度，使腦細(xì)胞自發(fā)地釋放一定的腦電波，從而誘發(fā)機體的意識復(fù)蘇[15]。另外，家屬始終是患者最堅實的后盾，也是對患者日常最了解的人，借助雙方之間良性的交互性言語交談，與患者一同追憶讓患者感觸最深的某類生活事件，能有效提高大腦皮質(zhì)的血液灌流量，從而改善腦細(xì)胞的血氧供給狀況，利于軸突代償形式的構(gòu)建，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的BAFP絕對潛伏期及峰間潛伏期均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。因為借助律動性樂符以及家屬言語刺激等外界聽覺感官刺激，能使大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)中的邁內(nèi)特細(xì)胞得以激活，從而促進(jìn)大腦細(xì)胞合成以及釋放一定量的乙酰膽堿，這有利于腦組織血供的保證，從而使局部腦細(xì)胞產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)代償，利于神經(jīng)細(xì)胞功能的改善，促進(jìn)患者意識蘇醒[17-19]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，聲頻的信號刺激，能激活患者沉睡的意識形態(tài)，進(jìn)而解除其大腦皮質(zhì)對軀體的抑制水平，從而使神經(jīng)元細(xì)胞獲得較佳的血氧供給力度[20]。

綜上所述，對于顱腦損傷致昏迷患者，引入呼喚式護(hù)理干預(yù)策略，有助于促進(jìn)患者的病情的正性轉(zhuǎn)歸，能改善其意識形態(tài)，促進(jìn)蘇醒。

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（收稿日期：2016-06-08 本文編輯：程 銘）