一期切除結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的臨床應(yīng)用

王新團(tuán)，耿智敏，王華

作者單位：712000陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科（王新團(tuán)，王華）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（耿智敏）

一期切除結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的臨床應(yīng)用

王新團(tuán)，耿智敏，王華

作者單位：712000陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科（王新團(tuán)，王華）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（耿智敏）

第一作者：王新團(tuán)，男，42歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要從事肝膽外科及胃腸外科疾病的微創(chuàng)治療。E-mail：wangxintuan_2640@163.com

【摘要】目的探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期切除臨床應(yīng)用的安全性和可行性。方法2008年7月至2013年2月在我院診治的結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌患者72例，被隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各36例，對(duì)照組給予分期切除，治療組給予一期切除。結(jié)果在圍手術(shù)指標(biāo)的比較中，治療組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為[（487.38±100.87）mL和（644.39±124.88）mL，P＜0.05]，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間分別為[（6.00±2.75）d和（9.50±3.00）d，P＜0.05]，術(shù)后住院時(shí)間分別為[（14.25±2.95）d和（18.85±4.66），P＜0.05]；在并發(fā)癥發(fā)生情況的比較中，36例治療組未發(fā)生切口感染，顯著低于對(duì)照組（8.3%，P＜0.05）；在生存情況的對(duì)比中，治療組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為[（47.44±6.44）月和（34.98±5.29）月，P＜0.05]，1a生存率分別為97.2%和80.6%（P＜0.05）。結(jié)論一期切除結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌是安全可行的，能有效促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而使患者生存獲益。

【關(guān)鍵詞】肝轉(zhuǎn)移癌；結(jié)直腸癌；一期切除

Resection of liver metastases from colorectal cancer

Wang Xintuan，Geng Zhimin，Wang Hua. Department of Hepatobiliary

Surgery，F(xiàn)irst People's Hospital，Xianyang 712000，Shannxi Province

【Key words】Liver metastases；Colorectal cancer；Resection

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)，而肝臟是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見器官[1]。調(diào)查表明，約50%結(jié)直腸癌患者會(huì)死于肝轉(zhuǎn)移癌，因此癌灶發(fā)生肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素之一[2]。手術(shù)切除是唯一可能治愈肝轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌的治療手段，應(yīng)用多學(xué)科綜合治療理念，找到合理的治療方案是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得最佳治療效果的保障[3]。本文探討了肝轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌一期切除臨床應(yīng)用的安全性與可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例來源選擇2008年7月至2013年2月在我院診治的結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌患者72例，年齡36～70歲，平均年齡（47.44±4.56）歲。結(jié)腸癌43例，直腸癌29例；肝轉(zhuǎn)移灶最大直經(jīng)≤5 cm 61例，>5 cm 11例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各36例，兩組在性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移灶方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性?；颊呓o出知情同意書。

1.2治療方法兩組均行手術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)肝臟CT圖像進(jìn)行三維重建，測(cè)量實(shí)際肝臟體積，明確預(yù)留肝體積。對(duì)照組給予分期切除，治療組給予一期切除，均采用氣管插管全麻后患者取仰臥位，取右肋緣下長(zhǎng)約15cm～20cm的斜切口或經(jīng)右腹直肌切口，切除肝臟病灶。所有患者術(shù)后給予配合輔助化療并積極預(yù)防感染。

1.3診斷方法常規(guī)檢測(cè)血清CEA、AFP和CA19-9，進(jìn)行肝臟超聲、增強(qiáng)CT和MRI檢查[4]。使用彩色多普勒超聲診斷儀（ALOKASSD-680），探頭頻率為3.5 MHz和島津4500 CT診斷儀。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括肺部感染、切口感染、吻合口漏、不完全性腸梗阻等。所有患者隨訪截止時(shí)間為2014年12月，觀察和計(jì)算兩組中位生存時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)指標(biāo)的比較所有患者均順利完成手術(shù)，與對(duì)照組比，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間明顯少或短（P<0.05，表1）。

3）SAGD污水處理方式中，如MVC和MVR之類的蒸發(fā)式污水處理技術(shù)較為成熟且應(yīng)用前景廣泛，因此考慮結(jié)合MVC和MVR來進(jìn)行余熱回收利用的方案設(shè)計(jì)。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組比，治療組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口漏、不完全性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯較少（P<0.05，表2）。

2.3生存情況對(duì)比經(jīng)過觀察，治療組中位生存時(shí)間和1a生存率與對(duì)照組比，均有顯著差異（P<0.05，表3）。

2.4復(fù)發(fā)情況比較復(fù)發(fā)是指肝轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌在經(jīng)過手術(shù)治療后，在隨訪過程中在原來的部位重新長(zhǎng)出性質(zhì)相同的癌。所有患者術(shù)后隨訪1年，治療組生存患者復(fù)發(fā)率為11.4%，對(duì)照組為27.6%，無顯著性差異（P<0.05）。

3　討論

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，目前我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高[5]，不接受任何治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期大多在9個(gè)月左右[6]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，射頻消融和冷凍消融在臨床上有了一定的應(yīng)用[7]，但消融治療后肝臟的局部復(fù)發(fā)率仍約28.0%，最終不能夠達(dá)到理想治愈的目的。外科手術(shù)是最為有效的治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法[8]。但對(duì)結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌患者行一期手術(shù)或分期手術(shù)一直有不同的做法。對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶可楔形切除，肝切除量主要取決于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的關(guān)系及轉(zhuǎn)移癌的體積[9，10]。一期肝切除具有可同時(shí)根治性切除肝轉(zhuǎn)移病灶及原發(fā)病灶的優(yōu)點(diǎn)，可盡快進(jìn)行術(shù)后輔助化療，同時(shí)可以避免二次開腹手術(shù)的痛苦。本文所有患者均順利完成手術(shù)，與對(duì)照組相比，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯好于對(duì)照組，兩組手術(shù)時(shí)間差異不明顯，表明一期手術(shù)治療并不增加手術(shù)時(shí)間，但是可以促進(jìn)患者的康復(fù)。

眾所周知，肝轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)后，患者的體質(zhì)及對(duì)手術(shù)的耐受均明顯下降，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。而一期手術(shù)避免了多次手術(shù)，有利于減少并發(fā)癥[11]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為一期手術(shù)傷口暴露困難，不易發(fā)現(xiàn)隱匿存在的小轉(zhuǎn)移灶；一期手術(shù)會(huì)影響腸道吻合口的血供，使得吻合口愈合不良[12]。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，在術(shù)前發(fā)現(xiàn)較小的轉(zhuǎn)移灶，一期手術(shù)逐漸被接受[13]。本文治療組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口漏、不完全性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P<0.05），表明一期手術(shù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

多數(shù)結(jié)直腸癌患者最終會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，通過其他綜合治療及手術(shù)切除的方式，可明顯提高生存率[14，15]。本文治療組中位生存時(shí)間和1a生存率分別為（47.44±6.44）個(gè)月和97.2%，而對(duì)照組分別為（34.98±5.29）個(gè)月和80.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我們認(rèn)為，對(duì)結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移患者，在有條件時(shí)應(yīng)盡可能行肝轉(zhuǎn)移病灶的一期切除及原發(fā)腫瘤病灶切除。本組資料說明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一期手術(shù)的應(yīng)用是安全和可行的。只要患者全身情況可，能夠耐受一期手術(shù)，手術(shù)切口視野可滿足實(shí)施一期手術(shù)，如無肝外轉(zhuǎn)移灶，就可行一期手術(shù)，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，從而使患者生存獲益。

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（收稿：2015-01-28）

（本文編輯：陳宗炳）

·短篇論著·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.026