2014年《實(shí)用肝臟病雜志》精彩回顧

范建高

2014年《實(shí)用肝臟病雜志》精彩回顧

范建高

【關(guān)鍵詞】肝硬化；肝衰竭；肝細(xì)胞癌；慢性乙型肝炎；慢性丙型肝炎；酒精性肝??；非酒精性脂肪性肝病

肝臟疾病是世界疾病負(fù)擔(dān)和死亡的重要原因之一。我國肝病的危害尤其嚴(yán)重，僅非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性乙型肝炎（CHB）、酒精性肝?。ˋLD）和慢性丙型肝炎（CHC）為主的慢性肝病就影響了大約3億中國大陸居民［1］。過去的幾十年間我國肝病學(xué)者不斷努力，在肝病的防治方面取得了一系列可喜的成就，發(fā)表了很多高質(zhì)量的研究論著［1］。《實(shí)用肝臟病雜志》作為我國四大肝臟病學(xué)期刊之一，在過去的一年里共刊出199篇論文。結(jié)合臨床疾病譜的變化，編輯部在2014年分別請王炳元、聶青和、葉勝龍、王宇明、段鐘平和茅益民等教授就ALD、肝衰竭、肝細(xì)胞癌（HCC）的非手術(shù)治療、肝硬化腹水、肝病的營養(yǎng)問題和藥物性肝損害等進(jìn)行專題報(bào)道，刊出相關(guān)述評、專家論壇和綜述47篇。最為令人高興的是許多一流的臨床團(tuán)隊(duì)將其診療成果投至本刊，從而極大地提高和豐富了本刊的學(xué)術(shù)性和實(shí)用價(jià)值。本文就此與廣大讀者共同分享去年本刊發(fā)表的122篇臨床論著和Meta分析中的部分精華篇章。

1　肝硬化

王曉霞等對302醫(yī)院近10年出院病歷第一診斷為肝硬化的53092例患者的病因構(gòu)成進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHB、CHC、ALD、自身免疫性肝病分別占74.2%、10.8%、5.8%和3.9%，10年間乙型肝炎肝硬化從81.5%降至66.8%，而酒精性肝硬化則從3.3%升到7.7%；自身免疫性肝硬化以50歲以上的女性為主，乙型肝炎和酒精相關(guān)肝硬化則以男性為主，且平均年齡小于50歲［2］。吳小倩等回顧性分析了254例失代償期肝硬化腹水患者，其中135例合并急性腎損傷，后者的危險(xiǎn)因素為肝性腦病、感染、低鈉血癥、高膽紅素血癥和嚴(yán)重凝血功能障礙，為此需加強(qiáng)這些高危患者肝腎綜合征的防治［3］。目前，我國肝病的營養(yǎng)問題呈現(xiàn)兩極分化的特點(diǎn)。一方面，肥胖相關(guān)的NAFLD患者不斷增多，已成為我國慢性肝病的首要病因（占49.3%）；另一方面，失代償期肝硬化患者普遍存在熱量-蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響終末期肝病患者的預(yù)后［1］。陳婷等通過小樣本的臨床對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在綜合治療基礎(chǔ)上夜間加餐（原味酸牛奶200 g+復(fù)合蛋白營養(yǎng)劑15 g）能顯著改善存在營養(yǎng)不良的乙型肝炎肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肝功能［4］。

2　肝衰竭

張野等回顧性分析了1892例西安唐都醫(yī)院住院治療的肝衰竭患者的臨床資料，男性1206例，平均年齡49歲。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝衰竭的病因主要為HBV感染（69.7%）、HEV感染（5.4%）、藥物性肝損害（5.4%）、ALD（4.7%）和不明原因（5.7%）；1534例（81.6%）患者出現(xiàn)了感染（69.8%）、出血（31%）、肝性腦?。?3%）、肝腎綜合征（17%）和腦水腫（2.6%）等并發(fā)癥；出現(xiàn)1種并發(fā)癥者病死率為62.1%，2種并發(fā)癥者病死率為78.5%，3種或以上并發(fā)癥者病死率為98.2%［5］。為此，需重視肝衰竭患者感染和出血等并發(fā)癥的防治。張冬琴等系統(tǒng)評價(jià)恩替卡韋和拉米夫定治療HBV相關(guān)肝衰竭患者的療效，共納入14個(gè)研究累計(jì)1383例患者。結(jié)果顯示恩替卡韋比拉米夫定更能有效改善HBV相關(guān)性肝衰竭患者的肝功能，抑制病毒復(fù)制并降低病死率［6］。郝書理等報(bào)道130例酒精性肝衰竭的常見誘因?yàn)楦腥荆?2.3%）和短期大量飲酒（8.5%），97.7%患者肝衰竭發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，病死率為16%以上，存在凝血功能、腎功能和腦功能障礙者預(yù)后不良［7］。

3　肝細(xì)胞癌

郝清亞等通過臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，與正常人以及CHB、乙型肝炎肝硬化患者相比，HCC患者血清microRNA-21水平顯著升高，術(shù)后則較術(shù)前明顯下降，提示microRNA-21可作為HCC診斷的潛在標(biāo)志［8］。蔣鳳等回顧性分析了577例資料完整的初發(fā)初治HCC患者，男性512例，平均年齡53歲；88.6%與HBV感染有關(guān)；首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最多見（32.8%），115例（19.9%）符合手術(shù)指征，但僅47例（40.9%）接受了手術(shù)治療［9］，提示HCC的處理需要多學(xué)科合作和規(guī)范化治療。

4　病毒性肝炎

周萍等對224例HBeAg陽性和86例HBeAg陰性的CHB患者肝活檢組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性患者血清HBV DNA水平與肝纖維化程度呈負(fù)相關(guān)，而與肝臟炎癥程度無關(guān)；HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平與肝臟炎癥程度呈正相關(guān)，但與纖維化無關(guān)［10］。李媚等對4篇累計(jì)259例CHB患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)的中英文論著進(jìn)行Meta分析顯示，干擾素-α聯(lián)合恩替卡韋抗病毒療效優(yōu)于干擾素-α單藥治療［11］。陳君等對11篇論著共1241例孕婦（其中602例為治療組）妊娠晚期應(yīng)用替比夫定阻斷母嬰傳播的系統(tǒng)評價(jià)顯示，替比夫定能有效地阻斷HBV宮內(nèi)感染，且安全性良好［12］。馮振華等對264例慢性HBV攜帶孕婦平均隨訪6年，其中76例孕期HBeAg陽性。在隨訪過程中42例（55.3%）自發(fā)出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，預(yù)測因素包括基線時(shí)外周血HBV DNA載量低、HBeAg或HBsAg滴度低；38例（14.4%）出現(xiàn)HBsAg自發(fā)清除，主要發(fā)生在基線血清HBsAg滴度小于100 IU/ml患者［13］，提示慢性HBV攜帶孕婦如果沒有進(jìn)展性肝纖維化的依據(jù)等問題，可暫不使用或無需長期抗病毒藥物治療。李劍萍等報(bào)道48至72周療程的聚乙二醇干擾素α-2a （180 μg/w或135 μg/w）聯(lián)合利巴韋林（900～1200 mg/d）治療331例CHC患者的療效，發(fā)現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答率、早期和持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率分別為65%、94.9%和84.9%，年輕、病程短和血清HCV RNA滴度低者效果更好，而是否為基因1 型HCV感染對病毒學(xué)應(yīng)答率并無顯著影響［14］。

5　非感染性肝病

近年來，我國住院的非感染性肝病特別是ALD和自身免疫性肝病患者占住院肝病患者的比例不斷上升，10年間在302醫(yī)院ALD占住院肝病患者的比例從2.9%增長至4.2%［1，15］。鄒正升等回顧性分析4379例ALD住院患者，男性占97.7%，酒精性肝硬化、ALD（未分類）和酒精性脂肪肝分別占70.7%、10.4%和10%，其余為重癥酒精性肝炎和肝衰竭［15］。目前，我國許多醫(yī)院已成功開展肝臟瞬時(shí)彈性（FibroScan/FibroTouch）檢查以早期診斷并定量評估肝脂肪變和肝纖維化。盧加發(fā)等對FibroScan檢測的207例健康體檢成人肝臟硬度值與受控衰減參數(shù)的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，兩者都與體質(zhì)指數(shù)、腰高比和性別有關(guān)，并且兩個(gè)參數(shù)之間存在正相關(guān)［16］。瞬時(shí)彈性在慢性肝病診斷中的作用及其應(yīng)用價(jià)值仍有待提高。彭景等篩查了1000例血清ALT升高患者，發(fā)現(xiàn)143例患者不能明確病因；進(jìn)一步檢查和隨訪僅確診了21例患者（病毒性肝炎7例，自身免疫性肝病13例，藥物性肝損害1例），最后仍有122例（12.2%）病因不明。這些不明原因肝炎患者53.3%有乏力，71.3%有消化道癥狀，50%有黃疸，血清ALT和總膽紅素水平分別為（640±597）IU/L和（118±143）μmol/L，72.1%患者預(yù)后良好；80例（87.5%）患者肝活檢組織學(xué)檢查顯示輕、中度肝損害，91.3%以慢性改變?yōu)橹鳎?7］，提示當(dāng)前仍有不少肝酶異?；颊卟荒艿玫酱_診，他們給出了對這些患者的診斷路線圖，值得借鑒。

2015年本刊將繼續(xù)堅(jiān)持“臨床、實(shí)用”兩大特色，每期圍繞一個(gè)主題邀請賈繼東（2014年肝病臨床進(jìn)展）、莢衛(wèi)東（HCC研究進(jìn)展）、陳東風(fēng)（肝病介入治療）、張文宏（抗生素與肝?。?、劉玉蘭（肝硬化并發(fā)癥的防治）和王炳元（老年肝?。┑戎麑＜覔?dān)任執(zhí)行主編，力爭從不同角度系統(tǒng)闡述臨床診療問題，以真正緊貼實(shí)際，指導(dǎo)臨床。還望廣大作者積極投稿，編輯部將會優(yōu)先發(fā)表與各重點(diǎn)號相關(guān)的論文，特別是臨床論著。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Wang FS，F(xiàn)an JG，Zhang Z，et al.The global burden of liver disease:the major impact of China.Hepatology，2014，60:2099-2108.

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（收稿：2014-12-06）

（本文編輯：陳從新）

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.002

作者單位：200092上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科暨脂肪性肝病診治中心

作者簡介：范建高，男，49歲。主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。上海市肝病學(xué)會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會主任委員，本刊總編輯。E-mail：fanjiangao@gmail.com

Highlights of Journal of Practical Hepatology in 2014 Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Xinhua Hospital，Jiao-Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

【Key words】Liver cirrhosis；Liver failure；Hepatocellular carcinoma；Chronic hepatitis B；Chronic hepatitis C；Alcoholic liver disease；Nonalcoholic fatty liver disease