心電圖在急性心力衰竭綜合征應(yīng)用研究進(jìn)展

彭佳華

【關(guān)鍵詞】 急性心力衰竭綜合征；心電圖；藥物治療

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.026

急性心力衰竭綜合征（acute heart failure syndromes，AHFS）是指急性發(fā)作的初發(fā)或既往心衰癥狀急性加重、需要緊急救護(hù)的臨床血流動(dòng)力學(xué)紊亂臨床綜合征[1，2]。急性心衰有很高的病死率和復(fù)發(fā)再住院率，是急診常見重癥之一，需要在第一時(shí)間進(jìn)行快速評(píng)估和處理，然而數(shù)十多年來急性心衰的評(píng)估方式卻沒有很大改變[3]。尤其缺少迅速有效的評(píng)估工具。因此有必要對(duì)現(xiàn)有的所有診療措施進(jìn)行探索，發(fā)掘其潛在價(jià)值。其中床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）就是值得關(guān)注的措施之一。心電圖已成為各心衰診治指南推薦的一線檢查項(xiàng)目[3]。然而由于ECG特異性差，目前使用ECG的方式評(píng)估AHFS價(jià)值極其有限。近年來出現(xiàn)一些ECG的定量化測(cè)量和連續(xù)測(cè)量方式以及新的ECG變量應(yīng)用于心衰評(píng)估并取得預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道，使ECG在急性心衰的潛在價(jià)值得到重視，現(xiàn)分述如下。

1 QRS波群在急性心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值

1.1 QRS波形態(tài)對(duì)心衰預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

各種器質(zhì)性心臟病引起的心室除極和傳導(dǎo)異常均可引起QRS波時(shí)限和形態(tài)異常，因此它的出現(xiàn)被認(rèn)為是結(jié)局不良的一種預(yù)示。在一項(xiàng)可疑心衰入院患者人群的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中觀察到QRS時(shí)限延長(zhǎng)是近期心衰死亡和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，在專門針對(duì)急性心衰的研究中，觀察到QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是患者死亡、再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其顯著性尤其體現(xiàn)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減少和伴有PR間期延長(zhǎng)的患者[5～7]。有研究對(duì)QRS波形態(tài)異常中兩個(gè)常見類型：左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch blocks，LBBB）、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch blocks，RBBB）進(jìn)行心衰人群長(zhǎng)期觀察，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)與無傳導(dǎo)阻滯和RBBB患者比較，LBBB患者在入院時(shí)心衰程度更重，有更高的死亡和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)，而RBBB對(duì)死亡和再住院事件無預(yù)測(cè)作用[8]。除了與心衰不良結(jié)局相關(guān)外，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)還與LVEF、心室重構(gòu)甚至BNP相關(guān)[9～11]。QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與心衰不良結(jié)局具有明顯相關(guān)性已趨于共識(shí)，其機(jī)制可能與引起心室收縮不同步，造成血流動(dòng)力學(xué)惡化有關(guān)。雖然在很多研究中得出QRS波增寬與心衰結(jié)局不良相關(guān)的結(jié)論，但是預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性仍不高，與其他危險(xiǎn)因素相結(jié)合可能會(huì)提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，尚需進(jìn)一步研究。

1.2 QRS波電壓變化在心力衰竭患者中的應(yīng)用

心衰時(shí)既有QRS波電壓強(qiáng)化的因素，也有弱化因素，實(shí)際出現(xiàn)的QRS波變化受到多種因素影響，是多種矛盾綜合作用的結(jié)果[12]。然而QRS波電壓弱化現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)于心衰患者中的現(xiàn)象卻值得關(guān)注，已有臨床觀察到心衰患者使用利尿劑好轉(zhuǎn)后QRS波電壓弱化[13]。惡化的心衰患者中可觀察到QRS波振幅下降，AVR導(dǎo)聯(lián)最為明顯，在康復(fù)后又回到基線水平，在評(píng)估心衰變化預(yù)測(cè)作用方面，一定程度弱化的QRS波水平與BNP有相似的AUC曲線[14，15]。這些臨床發(fā)現(xiàn)讓QRS波電壓作為心衰評(píng)估有意義的項(xiàng)目成為可能，但同時(shí)也有研究得出相反的結(jié)果，認(rèn)為QRS波振幅并不能反映心衰狀態(tài)，診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于BNP[16]。因此QRS波電壓應(yīng)用價(jià)值仍不明確?，F(xiàn)有發(fā)現(xiàn)多基于慢性充血性心衰患者，但對(duì)于急性心衰，機(jī)體缺少慢性代償，外周水腫很少出現(xiàn)或變化不明顯，QRS波弱化作用可能會(huì)不明顯。因此QRS波電壓變化是否能用于急性心衰的病情評(píng)估仍需進(jìn)一步臨床研究。

2 P波變化在心力衰竭中的應(yīng)用

急性心衰等原因升高時(shí)，心房擴(kuò)張引起的心房肌纖維伸展，可發(fā)生巴氏束（BB）功能改變，從而引起傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)造成P波時(shí)間延長(zhǎng)，在臨床上已有報(bào)道觀察到急性心衰患者P波的動(dòng)態(tài)變化[17]。P波的一個(gè)變化類型，代表左房增寬和左房壓增高的V1導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)（PtfV1）逐漸進(jìn)入研究者視野，認(rèn)為異常的PtfV1是既往心?；颊咝乃ズ托脑葱运劳龅莫?dú)立預(yù)測(cè)因素[18]。在心衰加重過程中，由于心房壓力升高，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向值可以增大或增寬。心房順應(yīng)性大，對(duì)壓力變化代償較心室差，急性壓力變化時(shí)心房擴(kuò)張可由心電圖表現(xiàn)出來。同時(shí)由于急性心衰時(shí)外周水腫不明顯，外周水腫對(duì)心電電壓減弱的效應(yīng)不明顯，因此理論上可以通過V1導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)間變化推測(cè)心房壓力變化。由于相關(guān)研究較少，P波與急性心衰相關(guān)預(yù)后和心衰標(biāo)志物之間是否存在相關(guān)性今后仍是研究熱點(diǎn)。

3 平面QRST夾角在心衰中的應(yīng)用

平面QRST夾角為QRS波額面電軸與T額面電軸之間夾角，由于其無創(chuàng)性，容易獲得參數(shù)，與反映心室除極與復(fù)極之間關(guān)系的空間QRST夾角相關(guān)性好而成為臨床研究者們關(guān)注的目標(biāo)。平面QRST夾角在一般人群中預(yù)測(cè)心血管事件已顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，甚至在無心臟疾患人群的長(zhǎng)期隨訪中也發(fā)現(xiàn)平面QRST夾角與全因病死率有關(guān)[19，20]，因此近年來這項(xiàng)指標(biāo)逐漸進(jìn)入心衰研究者視野。在一項(xiàng)包含13 555例非冠心病患者的ARIC研究（動(dòng)脈粥樣硬化社區(qū)危險(xiǎn)因素）中考查了12導(dǎo)聯(lián)心電圖各變量對(duì)新發(fā)心衰的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)QRST夾角增寬有50%以上初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)[21]。隨后著名的Circulation雜志發(fā)表了一項(xiàng)納入455例心衰患者的觀察性研究，考查平面QRST夾角對(duì)慢性心衰不良結(jié)局的預(yù)測(cè)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)平面QRST夾角大于90度是顯著的終點(diǎn)事件（全因死亡、心跳驟停）預(yù)測(cè)因子，平面QRST夾角變化可以預(yù)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)和QRS時(shí)限的變化。同時(shí)QRST夾角隨時(shí)間進(jìn)展較為穩(wěn)定，當(dāng)它發(fā)生改變時(shí)，與其他臨床變量的變化相關(guān)[22]。近來另一項(xiàng)大樣本的平面QRST夾角預(yù)測(cè)慢性心衰死亡率研究得出了相似的結(jié)論，但該研究平面QRST夾角界值異常上限界定為大于125度[23]。左室射血分?jǐn)?shù)被認(rèn)為是心衰患者最重要的評(píng)估項(xiàng)目，然而對(duì)于保留LVEF的心衰患者在LVEF失去評(píng)估作用時(shí)平面QRST夾角仍可提供預(yù)測(cè)信息。在一項(xiàng)研究對(duì)象為保留LVEF心衰患者的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，平面QRST夾角增寬與BNP水平升高、高左室充盈指數(shù)、收縮功能參數(shù)不良、右室重構(gòu)、右心室收縮降低相關(guān)，與全因心血管入院率或死亡率獨(dú)立相關(guān)，甚至在BNP校正后仍有很高的相關(guān)性[24]。這些研究為QRST夾角作為心衰評(píng)估工具給予了充分的肯定，似乎QRST夾角從此具備了成為評(píng)估工具的必要條件：顯著預(yù)后相關(guān)性、與心衰其他關(guān)鍵指標(biāo)相關(guān)性、性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，臨床易得無創(chuàng)。然而應(yīng)當(dāng)看到平面QRST夾角仍有許多問題需要解答。首先異常界值界定并不明確，各項(xiàng)研究結(jié)果不統(tǒng)一。其次應(yīng)當(dāng)看到單獨(dú)應(yīng)用平面QRST夾角預(yù)測(cè)心衰不良結(jié)局的特異性和敏感性并不高，現(xiàn)階段最多只能作為評(píng)估而不是診斷工具。最后，這項(xiàng)指標(biāo)仍缺少在急性心衰或心衰急性加重人群中的考察結(jié)果，需要進(jìn)一步臨床研究。雖然平面QRST夾角仍存在許多不確定因素，但對(duì)于急性心衰診療管理過程中少數(shù)能在就診時(shí)獲得的參數(shù)，仍有很大的應(yīng)用前景。

綜上所述，多數(shù)ECG參數(shù)在心衰中的應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)于對(duì)心衰遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估，而且多用于近期病死率較低的慢性心衰患者中，在急性心衰中這些參數(shù)的作用仍有待進(jìn)一步研究。急性心衰本身是急危重癥，有很高的近期住院病死率和心衰再入院率、心血管不良事件發(fā)生率，客觀要求特異性高的指標(biāo)對(duì)近期預(yù)后評(píng)估。而ECG參數(shù)由于特異性和敏感性低難以獨(dú)立成為可靠的評(píng)估工具，但發(fā)掘一些新的參數(shù)加以考查，或者多參數(shù)聯(lián)合或許可以減少ECG的先天不足。因?yàn)榧毙孕乃リP(guān)鍵評(píng)估參數(shù)（BNP、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)）等難以在就診第一時(shí)間獲得的與臨床急需短期有效評(píng)估參數(shù)之間存在矛盾，所以ECG多參數(shù)聯(lián)合評(píng)估病情效果及ECG參數(shù)與心衰關(guān)鍵參數(shù)（BNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等）的相關(guān)性研究將成為急性心衰臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（編輯：梁明佩）