住院患者跌倒風險評估量表的漢化及信效度評價

張聰聰　吳欣娟

摘要：目的 引進和翻譯Hendrich II Fall risk Model（HFRM）跌倒風險評估量表，并對翻譯后的量表信效度進行評價，探索其在中國的適用性。方法 將量表進行翻譯、回譯及文化調(diào)試，用中文版HFRM跌倒風險評估量表對北京協(xié)和醫(yī)院住院的老年患者989例進行跌倒風險評估，所得資料運用SPSS 12.0對其進行信效度評價。結(jié)果 中文版Hendrich跌倒風險評估量表Cronbach'S a系數(shù)為0.336，重測信度ICC=0.9950（95%CI 0.9923，0.9984）；評定者間信度ICC=0.9950（95%CI 0.9923，0.9984）；內(nèi)容效度比CVR為0.9333；因子分析共提取了3個公因子， 能解釋總方差的50.117%，且各項目在相應(yīng)因子上有較滿意的因子載荷量（>0.4）；當臨界值為≥5分時，其敏感度為72%，特異度為69%，ROC曲線下面積為0.815，P<0.001。結(jié)論 中文版Hendrich跌倒風險評估量表具有良好的信度和效度。可作為臨床上醫(yī)務(wù)人員用于評估住院老年患者是否有跌倒風險的初步篩查工具。

關(guān)鍵詞：跌倒風險評估；老年患者；信度；效度

Evaluation of Validity and Reliability of the Patients Finished Fall Risk Scale in Hospitalized

ZHANG Cong-cong，WU Xin-juan

（Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100000，China）

Abstract：Objective To translate Hendrich II Fall risk Model （HFRM）into Chinese and examine it's reliability and validity in predicting patient falls. Methods A convenience sample of 989 Chinese elderly inpatients was recruited sequentially upon admission in Peking Union Medical College Hospital. The patients were assessed for fall risk by using the Chinese version of HFRM on admission. SPSS12.0 was used to conduct it's reliability and validity. Results The field test demonstrated excellent repeatability with an ICC value of 0.9950 （95% CI 0.9923～0.9984）.Inter-rater reliability was high with an ICC of 0.9950 （95% CI 0.9923～0.9984）. Cronbach's alpha coefficient is 0.366. Content validity is excellent which CVR is 0.9333. The scale had a sensitivity of 72% and a specificity of 69% when the cut-off point was determined at 5. AUC is 0.815，P<0.001. Conclusion The evidence collected in this study has shown good reliability and validity by using the Chinese version of HFRM in assessing the fall risk of Chinese elderly inpatients.

Key words：Fall risk assessment； Elderly inpatients； Validity； Reliability

患者安全問題一直是世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務(wù)界高度關(guān)注的問題，其中預(yù)防患者跌倒是患者安全管理的一個重要方面，我國已將預(yù)防患者跌倒列為評價醫(yī)院患者安全管理的一項重要指標，因此，對跌倒可能性的評估預(yù)測已成為一個重要的研究方向，目前我國尚沒有有關(guān)住院老年患者的跌倒風險評估工具，因此有必要在國外研究的基礎(chǔ)上，引進信效度較好的跌倒風險評估工具，建立適合我國住院老年患者的跌倒風險評估量表，篩選跌倒高危人群，減少住院老年患者跌倒的發(fā)生。本研究引進國外Hendrich II Fall Risk Model 進行漢化，建立中文版Hendrich跌倒風險評估量表。評價中文版Hendrich跌倒風險評估量表的信效和效度，探討量表在中國住院老年患者的適用性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共調(diào)查了989例患者，年齡在60～92歲，平均年齡（66.030±6.908）歲，住院天數(shù)4～80d，平均住院天數(shù)（19.820±10.486）d。共497例男性患者和492例女性患者參與了本研究，男女比為1.01：1，所有參與本研究的老年患者中72.6%視力欠佳或老花，36.4%的老年患者聽力下降，53.5%的老年患者住院期間沒有陪護，5%的老年患者使用拐杖、輪椅等助行器，39.3%的老年患者自述有跌倒史，僅8%跌倒后引起損傷，98%的老年患者有第二診斷，90%的老年患者患有慢性病。在本研究中，參與本研究的989例老年患者有32例在住院期間發(fā)生了跌倒（占3.2%），僅1例引起損傷（腿部擦傷），其余均無損傷。32例跌倒陽性病例由患者出院時調(diào)查者詢問患者本人、家屬、陪護人員及醫(yī)院的跌倒事件上報系統(tǒng)得來。

1.2研究對象 本研究屬于非實驗性研究中的橫斷面研究（cross-sectional study）。研究對象納入標準為年齡≥60歲的內(nèi)科病房和老年病房的慢性住院老年患者。排除標準為急癥短期住院患者，住院天數(shù)≤3d；絕對臥床的危重患者；病?；颊?。

1.3研究工具

1.3.1一般情況調(diào)查表 通過文獻回顧自行設(shè)計了患者一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、所在科室、入院診斷、第二診斷、有無慢性病、住院天數(shù)、住院期間是否有陪護、跌倒史、既往跌倒有無損傷、是否使用輔具、住院期間是否發(fā)生跌倒、住院期間跌倒有無損傷等。

1.3.2 Hendrich 跌倒風險評估量表 英文版Hendrich 跌倒風險評估量表，即Hendrich ⅡFall Risk Assessment Model（HFRM）是Ann Hendrich等人在2003年研制的，此量表是專門為住院患者研制的跌倒風險評估量表，整個量表的評分僅需3～5min即可完成，量表簡明扼要，使用簡便，具有較好的實用性和可操作性，是一種他評量表，由醫(yī)務(wù)人員使用量表評估患者，目前有英文和西班牙語兩種版本。Hendrich 跌倒風險評估量表共包括8個條目：①意識模糊/定向力障礙/行為沖動4分；②抑郁狀態(tài)2分；③排泄方式改變1分；④頭暈/眩暈1分；⑤男性1分；⑥服用抗癲癇藥物2分；⑦服用苯二氮晫類藥物1分；⑧起立-行走測試0～4分。量表的每個條目是獨立的，所賦分值也不同，這個分值是研究者根據(jù)OR值（odds ratios）得來的，OR值代表此項危險因素導致跌倒可能性的大小，所賦的分值越高，引起跌倒的可能性越大。HFRM最高分16分，5分及以上認為是具有跌倒風險的，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予預(yù)防干預(yù)措施，提早預(yù)防跌倒的發(fā)生[1]。

1.4資料收集方法 本研究采用便利抽樣的方法，選取北京協(xié)和醫(yī)院作為本研究的調(diào)查地點，選取神經(jīng)內(nèi)科病房、內(nèi)分泌科病房、腎內(nèi)科病房、感染內(nèi)科病房、呼吸內(nèi)科病房、中醫(yī)科病房、老年病房，共7個病房的老年患者進行跌倒風險的篩查?；颊呷朐寒斕欤?4h內(nèi)）即進行跌倒風險的評估，以后評估1次/w。

1.5統(tǒng)計分析 對患者一般信息的調(diào)查結(jié)果采用百分率、均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計學描述。量表信效度檢驗運用SPSS for Windows 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，通過計算 Cronbach's a系數(shù)來評價量表的內(nèi)在一致性信度；通過計算兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC評價量表的重測信度和評定者間信度；通過對資料進行探索性因子分析來檢測量表的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1量表的信度

2.1.1重測信度 量表的重測信度用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correLation coefficients，ICC）來檢驗，ICC達到0.7為良好[2]。本研究對60例調(diào)查對象在完成調(diào)查后的3d后由同一個評估者進行再次評估。兩次所得數(shù)據(jù)輸入計算機，用SPSSl2.0軟件計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，兩次評估結(jié)果有很大的相關(guān)關(guān)系ICC=0.9950（95%CI 0.9923，0.9984），接近100%，說明Hendrich跌倒風險評估量表具有良好的重測信度。

2.1.2評定者間信度 對參與本研究的其中60例調(diào)查對象，由2名評估者（研究者本人和一名助手）分別對他們進行評估。2人評估所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSSl2.0軟件計算兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficients，ICC），結(jié)果顯示兩次評估結(jié)果有很大的相關(guān)關(guān)系ICC=0.9950（95%CI為0.9923，0.9984），說明Hendrich跌倒風險評估量表具有非常良好的評定者間信度。

2.1.3內(nèi)部一致性信度 本研究采用Cronbach's a系數(shù)來評價量表的內(nèi)在一致性。將收集的資料應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件計算Cronbach's a系數(shù)為0.224，經(jīng)標準化后的Cronbach's a系數(shù)為0.336。一般認為Cronbach's a系數(shù)大于0.7時，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性[3]。

2.2量表的效度

2.2.1 內(nèi)容效度 本研究邀請了6名專家對量表的中文版進行文化調(diào)適及內(nèi)容效度的評價。6名專家對各條目所涉及的內(nèi)容無異議，無增減條目，僅對個別條目的語言表達方式進行了修改，使更簡潔易懂，如將"有抑郁癥狀"改為"抑郁狀態(tài) "，將"排泄異常"改為"排泄方式改變"。同時，6名專家對量表的內(nèi)容效度進行了評價，本研究采用內(nèi)容效度比（Content Validity Ratio，CVR）對這一指標進行衡量，根據(jù)每個條目與測試目的的相關(guān)性，分為毫不相關(guān)、有點相關(guān)、相關(guān)、很相關(guān)4個選項，結(jié)果顯示，量表的平均CVR為0.9333。一般認為CVR大于0.8時，量表的內(nèi)容效度較好[4]，結(jié)果表明Hendrich跌倒風險評估量表各條目與跌倒風險因素具有很高的相關(guān)性，量表的內(nèi)容效度較好。同時專家認為量表的條目都符合中國語言的表達習慣，容易理解。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 本研究采用因子分析（factor analysis）的方法檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度。量表的KMO抽樣適度測量值為0.543，此值大于0.5，說明變量間的偏相關(guān)性很弱，因子分析效果好，Bartlett球形檢驗值為366.802（P<0.001），說明可以用提取的公因子解釋條目所代表的大部分統(tǒng)計信息，適合做因子分析。采用主成分分折法提取了三個公因子（特征值>1），其整體解釋的變異數(shù)達50.117%。經(jīng)主成分分析，得到各成分的特征值（eigenvalue）及方差貢獻率，特征值大于1的主成分有3個，3個主成分對總方差的累計貢獻率為50.117%。

2.2.3預(yù)測效度 按照敏感度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率的計算公式[5]所得Hendrich跌倒風險評估量表的敏感度為72%，特異度為69%，陽性預(yù)測率為7%，陰性預(yù)測率為98%，見表1。

ROC曲線下面積AUC反應(yīng)量表預(yù)測的整體準確性，面積越大，準確性越高[6]。Hendrich跌倒風險評估量表的ROC曲線下面積AUC為0.815，P<0.001，接近0.90，表明中文版Hendrich跌倒風險評估量表篩查老年住院患者的跌倒風險準確度較好。

3 討論

3.1量表的信度 信度（reliability）是指量表測量結(jié)果的可靠性（dependability）、穩(wěn)定性（stability）和一致性（consistency）。意指測量結(jié)果反映出系統(tǒng)中偶然誤差引起的變異程度，也就是多次重復測量結(jié)果的重現(xiàn)性。

3.1.1重測信度 重測信度是指同一評定者在一定時間內(nèi)對相同的對象進行兩次評定，然后比較兩次的測量結(jié)果，驗證量表在不同時間應(yīng)用的穩(wěn)定性。即在假定研究對象的健康狀況沒有改變的情況下，采用同一測量工具對同一組測試對象進行兩次測量，檢測兩次測量結(jié)果的一致性程度，它考察量表是否具有跨時間的穩(wěn)定性[7]。重測信度是衡量量表測量結(jié)果是否可靠的重要指標之一，也稱為穩(wěn)定性系數(shù)。按照公認的標準，兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.7，可認為重測信度較好，量表的穩(wěn)定性高[2]。本研究兩次測量總分的相關(guān)系數(shù)為0.9950，達到了0.7以上，接近1，說明中文版Hendrich跌倒風險評估量表具有較好的重測信度，即采用此量表評估住院老年患者的跌倒風險具有很好的時間穩(wěn)定性。

3.1.2評定者間信度 評定者間信度是指通過不同的評估者對同一組測試對象進行兩次測量，檢測兩次測量結(jié)果的一致性。即在假定健康狀況沒有改變的情況下，不同評定者對同一組患者的測試評估，檢驗兩者測試結(jié)果的一致性程度。驗證量表在不同評定者使用時的穩(wěn)定性[2]。按照公認的標準，兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.7，可認為量表的信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究中兩個評估者的測量總分的相關(guān)系數(shù)為0.9950，達到了0.7以上，兩者測試結(jié)果有非常大的相關(guān)性，表明采用此量表評價老年住院患者的跌倒風險時，不同的評估者評估結(jié)果具有很高的一致性。

3.1.3內(nèi)部一致性信度 內(nèi)部一致性信度又稱同質(zhì)性信度，指組成研究工具的各條目之間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性，內(nèi)部相關(guān)性越大同質(zhì)性越好，說明組成研究工具的各條目都在一致地測量同一個問題或指標，它是一種反映各條目之間一致性的信度。通常Cronbach's a系數(shù)用于多分類條目的評定量表，常用于量表低層結(jié)構(gòu)的信度測定，受量表條目總數(shù)的影響，量表條目數(shù)越多，Cronbach's a系數(shù)越高，增加量表的條目數(shù)會增加量表的Cronbach's a系數(shù)。本研究Hendrich跌倒風險評估量表總的Cronbach'a系數(shù)為0.336。如果單純?yōu)榱嗽黾恿勘淼腃ronbach's a系數(shù)而增加量表的條目數(shù)，量表則會變得復雜繁瑣，臨床醫(yī)務(wù)人員在實際的臨床工作中應(yīng)用起來會比較費時費力，與臨床上要求量表的簡便性相違背。所以盡管Hendrich跌倒風險評估量表的Cronbach's a系數(shù)不高，但其簡單易實施便于在臨床工作中使用。

3.2量表的效度 效度（validity）是指量表所測試的結(jié)果與它希望測量對象結(jié)果的接近程度。效度反應(yīng)測量的真實性、準確性程度，測驗量表是否能夠真實反映所要測定的內(nèi)容，反應(yīng)一個測定工具的測量結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度。

3.2.1內(nèi)容效度 內(nèi)容效度（content validity）是指一個測量工具實際測到的內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容之間的吻合程度，指量表在多大程度上包含了概念的含義。內(nèi)容效度涉及量表語言表達的準確性問題，通常由專家進行評議。本研究選取了6位專家對量表進行評議，此次研究是以內(nèi)容效度比（content validity Ratio，CVR）為指標通過專家評價來進行量表的內(nèi)容效度測定，它的計算公式為：CVR=（n-N/2）/（N/2）。N/2為評價主體中認為某指標很好地表示了測量對象范疇的評價人數(shù)；N為評價主體的總?cè)藬?shù)。CVR的取值為0～1之間，CVR值越高，表示該條目代表性越好，越適合作為量表的條目。一般認為CVR>0.8，內(nèi)容效度可以接受。當認為量表條目內(nèi)容適當?shù)脑u價人數(shù)不到半數(shù)時，CVR是負值：如果所有評價者都認為內(nèi)容不當時，CVR=-1；當評價者中認為量表條目內(nèi)容適合和不合適的人數(shù)對半時，CVR=0；而當所有評價者都認為量表條目內(nèi)容很好時，CVR=1，CVR的值越接近1代表量表條目的內(nèi)容效度越好。本量表8個條目中有7個條目的CVR為1，有1個條目的CVI為0.6，即6位專家中有5位專家認為條目內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容很吻合，有1名專家對"男性"這個條目與跌倒的相關(guān)性表示不肯定，她認為男性住院老年人并不比女性住院老年人跌倒的風險大，不應(yīng)該把男性單列出來作為一個跌倒風險的高危因素。總的來看，量表的所有條目的CVR均在0.6以上，量表所有條目的平均CVR為0.9333，接近1，提示中文版Hendrich跌倒風險評估量表的內(nèi)容效度較高，各條目所涉及的內(nèi)容符合跌倒的危險因素，該量表適合中國內(nèi)地文化，量表所涉及的各個條目與跌倒風險具有很高的一致性。

3.2.2結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度又稱構(gòu)想效度，是考察研究者構(gòu)想的量表與測定結(jié)果之間的吻合程度，是量表的理論構(gòu)想與測量結(jié)果之間的對應(yīng)程度，用來說明量表的構(gòu)造是否符合有關(guān)的理論構(gòu)想和框架，重點是了解量表的內(nèi)在屬性，而不是關(guān)系使用量表后所測得的結(jié)果。一般用因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，量表的KMO抽樣適度測量值為0.543（>0.5）， Bartlett球形檢驗值為366.802（P<0.001），適合做因子分析。采用因子分析法中的主成分分析提取公因子，以特征值大于1的主成分作為公因子，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取3個公因子，第一個公因子包括："意識模糊/定向力障礙/行為沖動"、"抑郁狀態(tài)"和"服用抗癲癇藥"3個條目，主要說明患者的意識狀態(tài)，無論是抑郁患者還是服用抗癲癇藥物的患者的意識狀態(tài)都受到一定影響，導致患者的定向力障礙或意識障礙。第二個公因子包括："男性"、"排泄方式改變"2個條目，主要說明由于患者的排泄形態(tài)發(fā)生改變，如尿頻、尿急、腹瀉等增加了患者如廁的機會，從而導致老年患者跌倒的機會增加，而60歲以上的老年男性患者大多患有前列腺疾病，會導致如廁的次數(shù)增多。第三個公因子包括："服用苯二氮晫類藥物"、"頭暈/眩暈"和"起立-行走測試" 3個條目，主要說明患者的步態(tài)不穩(wěn)，由于患者服用苯二氮晫這類安眠類藥物易引起倦怠、乏力、嗜睡、頭暈等癥狀引起步態(tài)不穩(wěn)，導致患者有跌倒的高風險。這3個主成分對總方差的累計貢獻率為50.117%。一般而言，如果量表的公因子能解釋40%以上的變異，而且大部分條目在自己所屬的因子上的負荷均達到0.3以上，則認為該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，本研究結(jié)果表明Hdendrich跌倒風險評估量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.2.3預(yù)測效度 預(yù)測效度反應(yīng)量表的預(yù)測能力如何，反應(yīng)量表篩查結(jié)果的真實性，評價指標有敏感度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率、ROC曲線下面積等，敏感度是指實際患病且被診斷為患者的概率，即真陽性率，反映檢驗出患者的能力，該值越大越好；特異度是指實際未患病被確定為非患者的概率，它反映鑒別非患者的能力，該值越大越好，當量表的臨界值為5時，本研究測得的中文版Hendrich跌倒風險評估量表的敏感度為72%，特異度為69%，敏感度和特異度比較平衡，與原作者測得的敏感度、特異度74.9%、73.9%相近。陽性預(yù)測率指真患病者占評估結(jié)果陽性者總數(shù)的百分比，其值越大越好；陰性預(yù)測率指未患病者占評估結(jié)果陰性者總數(shù)的百分比，其值越大越好，中文版Hendrich跌倒風險評估量表的陽性預(yù)測率為7%，陰性預(yù)測率為98%。一般而言，篩查不是診斷，并不把重點放在確診上，而是在早期發(fā)現(xiàn)可疑陽性或陰性病例上，高陰性預(yù)測率可以確認非跌倒高危人群，然而相對的會有較低的陽性預(yù)測值，所以敏感度和特異度達到平衡才是最合適的。如果沒有跌倒風險的人群被預(yù)測為有跌倒風險，這種過度﹑廣泛的篩選可能會有過多的金錢和人力的耗費。中文版Hendrich跌倒風險評估量表具有較高的陰性預(yù)測率，證明其在篩查過程中，對非跌倒風險患者的排除率是很高的，具有良好的非跌倒人群的預(yù)測能力。表明此量表可以作為篩查工具，不能用于臨床上判斷患者是否有跌倒風險的診斷工具。所以建議，中文版Hendrich跌倒風險評估量表可用于醫(yī)院對跌倒高危人群的初步篩查工具。 ROC曲線下面積AUC反應(yīng)量表預(yù)測的整體準確性，面積越大，準確性越高。通常0.5≤AUC≤1，AUC在0.50～0.70之間表示診斷價值較低；在0.70～0.90之間表示診斷價值為中等；高于0.90時表示具有很高的診斷價值，此量表的ROC曲線下面積為0.815，接近0.90，P<0.001，表明中文版Hendrich跌倒風險評估量表篩查老年住院患者的跌倒風險準確度較高。

4 小結(jié)

Hendrich跌倒風險評估量表簡便、省時、簡潔易懂，使用方便，易于為中國醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員所接受。 Hendrich跌倒風險評估量表具有良好的重測信度和評定者間信度，具有良好的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測效度。建議Hendrich跌倒風險評估量表可以作為醫(yī)院用于評估住院老年患者是否有跌倒風險的初步篩查工具，可用于臨床判斷的輔助工具。

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編輯/哈濤