醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系的建立與應(yīng)用

詹群生 謝 蕓 王月萍 唐扣娣

按照衛(wèi)生部2011年頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》［1］和《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》［2］(以下簡(jiǎn)稱 HQMS)要求，我院建立了醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)與日常監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng);建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫(kù)，確定了質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo);從指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集、形成和分析進(jìn)行了規(guī)范;規(guī)范了病案首頁和附頁的填報(bào)，統(tǒng)一疾病手術(shù)分類編碼標(biāo)準(zhǔn);建立了完備的HQMS數(shù)據(jù)庫(kù)和軟硬件支撐系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)出一門，每日實(shí)時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)?；跀?shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)將醫(yī)院各類業(yè)務(wù)信息進(jìn)行整合并挖掘;引入決策趴，利用常用質(zhì)量控制(QC)工具，為醫(yī)院管理、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、預(yù)警提供完整的業(yè)務(wù)分析平臺(tái);對(duì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果以圖文并茂的形式進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，督促全院依據(jù)數(shù)據(jù)來加強(qiáng)日常監(jiān)管，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了有效的方法。

1 解讀醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫(kù)

1.1 理解醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)思想 以群眾健康需求和醫(yī)院所規(guī)劃的功能定位為導(dǎo)向;強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的理念，回歸病人安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心，重視醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體合作;新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)由過去注重結(jié)果質(zhì)量改變?yōu)樽⒅剡^程與結(jié)果質(zhì)量并重的評(píng)審導(dǎo)向;以“PDCA循環(huán)原理”來重新思考與規(guī)劃其管理策略及制度設(shè)計(jì);更加關(guān)注考量由醫(yī)院日常工作數(shù)據(jù)生成的客觀指標(biāo)。

1.2 樹立醫(yī)院評(píng)審新概念架構(gòu)(見圖1)

1.3 梳理醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第七章指標(biāo)與各章節(jié)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款的關(guān)系(見圖2)［3］

1.4 以醫(yī)院評(píng)審為基礎(chǔ) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫(kù) 以醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)為核心，建立5個(gè)主題數(shù)據(jù)庫(kù)。即醫(yī)院資源、醫(yī)院管理、醫(yī)院服務(wù)、電子病歷和業(yè)務(wù)協(xié)同主題數(shù)據(jù)庫(kù)。

圖1 醫(yī)院評(píng)審新概念架構(gòu)

圖2 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第七章指標(biāo)與章節(jié)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款

2 建立醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系

2.1 理解醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋3個(gè)方面，即結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。結(jié)構(gòu)指標(biāo):如醫(yī)院屬性、醫(yī)院規(guī)模、行政架構(gòu)、設(shè)備設(shè)施、人員素質(zhì)及數(shù)量等;過程指標(biāo):所有醫(yī)療服務(wù)，如診斷過程評(píng)估、治療過程評(píng)估、并發(fā)癥處理評(píng)估、特定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)等;結(jié)果指標(biāo):醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者健康及滿意度影響，如平均住院日、死亡率、剖腹產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、院感發(fā)生率等。

2.2 編制醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀 對(duì)350多個(gè)指標(biāo)，以文字的形式明確其意義和表達(dá)式;明確表達(dá)式的數(shù)據(jù)元、取值范圍和采集方式;明確包涵、除外和有歧義內(nèi)容的處理方法;動(dòng)員各職能科室的廣泛參與，并不斷完善。例如:手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(NNIS分級(jí))、手術(shù)部位感染率(Surgical Site lnfection Classified by NNIS Risk lndex)指標(biāo)解讀為:

表達(dá)方式:NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染率:

(指定NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)/同期進(jìn)行指定NNIS分級(jí)手術(shù)例數(shù))×100%。

表達(dá)式說明:指定NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù):指出院周期內(nèi)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中NNIS分級(jí)，有審核過的感染病例登記表中滿足感染部位是切口淺部組織、切口深部組織、器官/腔隙、且是手術(shù)的例數(shù)。

同期進(jìn)行指定NNIS分級(jí)手術(shù)例數(shù):指同期內(nèi)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中NNIS分級(jí)的手術(shù)例數(shù)。

2.3 規(guī)范病案首頁和附頁的填報(bào) 啟用衛(wèi)生部頒布的新住院病案首頁［4］，編制我院病案首頁附頁及填寫說明，啟用病案首頁數(shù)據(jù)校驗(yàn)規(guī)則及說明。

2.4 更新疾病手術(shù)分類編碼 醫(yī)院?jiǎn)⒂肐CD－10疾病分類編碼(全國(guó)版);ICD－10形態(tài)學(xué)編碼(全國(guó)版);手術(shù)操作分類ICD－9－CM－3分類編碼(北京版);制定了疾病和手術(shù)操作編碼轉(zhuǎn)換前后的銜接方案。

2.5 完成HQMS系統(tǒng)對(duì)接上報(bào)工作 醫(yī)院和江蘇某軟件公司合作開發(fā)了HIS數(shù)據(jù)上傳程序，被衛(wèi)生部數(shù)據(jù)對(duì)接達(dá)標(biāo)評(píng)定為A級(jí);實(shí)現(xiàn)醫(yī)院出院病案自動(dòng)化每天上傳數(shù)據(jù)至HQMS數(shù)據(jù)庫(kù);執(zhí)行《數(shù)據(jù)元值域代碼表》《HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接軟件開發(fā)說明書》和《HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)》;專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)抽取轉(zhuǎn)換上傳工作的情況監(jiān)測(cè);確保HQMS系統(tǒng)對(duì)接上報(bào)工作的常態(tài)化。

3 建立決策支持平臺(tái)

應(yīng)用趴工具，利用商業(yè)智能技術(shù)對(duì)信息資源進(jìn)行深加工;為醫(yī)院管理、監(jiān)控、評(píng)價(jià)、預(yù)警提供完整的業(yè)務(wù)分析平臺(tái)。

3.1 決策支持平臺(tái)邏輯框架設(shè)計(jì)(見圖3)

3.2 多維數(shù)據(jù)分析模型的構(gòu)建 現(xiàn)以出院患者病案首頁多維分析模型為例說明(見圖4)。

3.3 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)(見圖5)

圖3 決策支持平臺(tái)邏輯框架設(shè)計(jì)

圖4 出院患者病案首頁多維分析模型

圖5 醫(yī)院質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)

3.4 整合不同來源的信息 強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量的規(guī)范性 提升醫(yī)院信息系統(tǒng)水平，整合HIS、電子病歷系統(tǒng)、麻醉/監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)/成本核算系統(tǒng)、PACS/LIS和病案管理等系統(tǒng);采用循跡追蹤法和聚焦法強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從數(shù)據(jù)質(zhì)量定義、數(shù)據(jù)問題判定與度量、問題分析、尋找漏洞到數(shù)據(jù)問題的解決與確認(rèn)，制定了嚴(yán)格的管理規(guī)范和流程控制，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)1 128個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)項(xiàng)的系統(tǒng)自動(dòng)獲取、處理和統(tǒng)計(jì)分析。

4 建立醫(yī)院評(píng)審日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)

4.1 建立醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)系統(tǒng)涵蓋了6部分內(nèi)容。即醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一至六章指標(biāo)。

4.2 建立HQMS指標(biāo)系統(tǒng) 系統(tǒng)涵蓋了7部分內(nèi)容。即住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)和醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)。

4.3 建立特定(單)病種質(zhì)量控制指標(biāo)系統(tǒng) 系統(tǒng)涵蓋了衛(wèi)生部要求的第一批和第二批的8個(gè)病種［5］。即急性心肌梗死、心力衰竭、住院(成人)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、缺血性卒中/腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、兒童住院社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和圍手術(shù)期預(yù)防感染。

5 應(yīng)用體會(huì)

5.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)科學(xué)管理的認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)處組織協(xié)調(diào)資深臨床醫(yī)師，將我院的疾病診斷、手術(shù)操作形態(tài)學(xué)編碼與HQMS相關(guān)數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行人工匹配;病案室派出病案編碼員專門負(fù)責(zé)編碼核對(duì);實(shí)施數(shù)據(jù)對(duì)接前，將本醫(yī)院病案首頁采用的疾病和手術(shù)分類編碼與《全國(guó)版RC020－ICD－10診斷編碼》和《北京版RC022—ICD－9手術(shù)編碼》進(jìn)行對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)換，以確保對(duì)接數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性;組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)編碼知識(shí)，單病種診療流程，主要診斷選擇，規(guī)范了臨床醫(yī)師正確填寫病案首頁和附頁;護(hù)理部組織臨床護(hù)士學(xué)習(xí)編碼知識(shí)，全面開展護(hù)理臨床路徑，對(duì)住院病人做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體征監(jiān)測(cè)，規(guī)范臨床護(hù)士正確填寫病案首頁和附頁;質(zhì)控醫(yī)師按照核心制度、臨床規(guī)范對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，保證指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、形成和分析的規(guī)范性。

5.2 強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量的審核和持續(xù)改進(jìn)是決策支持的基礎(chǔ) 堅(jiān)持HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接任務(wù)每日審查并記錄日志，保證數(shù)據(jù)的采集、分析、備份等工作能安全穩(wěn)定地進(jìn)行;制定協(xié)調(diào)處理制度，對(duì)不符合校驗(yàn)規(guī)則的數(shù)據(jù)能進(jìn)行常態(tài)化處理;病案室落實(shí)臨床電子病歷信息的采集和規(guī)范，指定兩名資深病案編碼員專門負(fù)責(zé)編碼核對(duì);信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)和完善策略。數(shù)據(jù)質(zhì)量審核和持續(xù)改進(jìn)的常態(tài)化是保證系統(tǒng)正常運(yùn)行的關(guān)鍵。

5.3 為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)的質(zhì)量管理工具醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)就是提取數(shù)據(jù)、分析利用、改進(jìn)創(chuàng)新的循環(huán)過程。關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)與評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立，豐富多樣、直觀清晰的統(tǒng)計(jì)圖，使管理者快速掌握全院各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況，確定質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的方法，使醫(yī)院的質(zhì)量管理逐步由粗獷管理走向精細(xì)管理，由主觀印象評(píng)價(jià)走向以數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了有效的工具。

1 衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(201l版)［Z］.2011－04－18.

2 衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011版)［Z］.2011－01－14.

3 衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)［Z］.2011－11－25.

4 衛(wèi)生部.關(guān)于修訂住院病案首頁的通知［Z］.2011－11－01.

5 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)項(xiàng)目辦公室.特定(單)病種質(zhì)量管理手冊(cè)(三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院分冊(cè))［M］3.0版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2013:1－360.