連續(xù)波針刺輔助麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

王曉紅，王秀芳，焦洪峰，張偉玲，薛慶麗

·論著·

連續(xù)波針刺輔助麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

王曉紅，王秀芳，焦洪峰，張偉玲，薛慶麗

目的 探討連續(xù)波針刺輔助麻醉(針麻)在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇120例甲狀腺切除手術(shù)患者，按麻醉方式(依患者意愿選擇)分為3組，每組40例。A組采用針麻+局麻，B組采用頸叢阻滯，C組采用針麻+頸叢阻滯，分別記錄3組在麻醉前、誘導(dǎo)后切皮前、術(shù)中分離甲狀腺上下極、術(shù)畢4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化，并評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果,記錄術(shù)中輔助用藥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 在分離甲狀腺上下極時(shí)，B組血壓、心率較麻醉前顯著升高(P<0.05)，與A、C兩組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)3組血壓、心率變化不明顯(P>0.05)；3組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、C組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。B組術(shù)中芬太尼用量顯著高于A、C組(P<0.05)。術(shù)后B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A、C兩組(P<0.05)。結(jié)論 針麻聯(lián)合局麻或頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)具有止痛完全、對(duì)循環(huán)影響小、用藥量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是甲狀腺手術(shù)較安全有效的麻醉方法。

電針麻醉；麻醉,局部；頸叢阻滯；甲狀腺；外科手術(shù)；對(duì)比研究

甲狀腺位置特殊，周?chē)鷱V泛分布血管神經(jīng)，在甲狀腺手術(shù)操作中可能損傷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)，大多甲狀腺手術(shù)時(shí)需要患者保持清醒，并發(fā)音合作，以判斷是否發(fā)生神經(jīng)損傷,因此，選擇一種合適的麻醉方法顯得尤為重要[1]。2012年6月—2014年6月，邯鄲市人民醫(yī)院麻醉科采用不同麻醉方法用于甲狀腺手術(shù)患者，并對(duì)麻醉效果及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇擬行甲狀腺腺瘤摘除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)的患者120例，均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心臟功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)內(nèi)分泌代謝疾病及心血管疾病，其中甲狀腺腺瘤84例，占70%，甲狀腺囊腫21例，占17.5%，單純性甲狀腺腫15例，占12.5%。按麻醉方式(依患者意愿選擇)分為3組，每組40例。A組為針麻+局麻組，男18例，女22例；年齡(37.3±8.9)歲；體重(57.8±9.6)kg。B組為頸叢阻滯組，男17例，女23例；年齡(38.5±7.5)歲；體重(56.5±7.8)kg。C組為針麻+頸叢阻滯組，男16例，女24例；年齡(36.5±9.2)歲；體重(56.8±6.9)kg。3組性別、年齡、體重、手術(shù)類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前用藥：咪達(dá)唑侖4 mg、阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。

1.2.2 麻醉方法：患者入室開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電圖(EEG)。A組:取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)和附突穴，采用心電圖黏膠電極貼穴位，接韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)200A)，采用連續(xù)波15～100 Hz，刺激強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，逐漸調(diào)整到患者能耐受為止，一般為5～18 mA，HANS誘導(dǎo)20 min后，以1%利多卡因20 ml進(jìn)行局麻。B組:單用頸叢阻滯麻醉，選擇雙側(cè)頸淺叢+手術(shù)側(cè)頸深叢，頸深叢在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)外側(cè)1 cm，注射器從此點(diǎn)穿刺，碰到骨質(zhì)后稍退針，回吸無(wú)血及腦脊液即注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液5 ml，再?gòu)念i外靜脈與胸鎖乳突肌交叉點(diǎn)進(jìn)入筋膜，行頸淺叢阻滯，每側(cè)注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液7 ml。C組：在HANS誘導(dǎo)20 min后(同A組)，再行頸雙側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做扇形阻滯頸淺叢，每側(cè)各注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液5 ml，頸深叢阻滯(具體方法同B組)用藥:1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液3 ml。所有患者在手術(shù)切皮前均靜脈給予氟芬合劑半量，術(shù)中根據(jù)具體情況給予追加芬太尼，每次1 μg/kg，或加大HANS刺激量。3組均常規(guī)面罩吸氧。

1.3 鎮(zhèn)痛效果分級(jí) Ⅰ級(jí)：患者安靜，無(wú)痛苦表情及牽拉痛；Ⅱ級(jí)：患者基本安靜，偶有疼痛，不影響手術(shù)；Ⅲ級(jí)：牽拉痛明顯，加大止痛藥后疼痛減輕，手術(shù)基本上能完成；Ⅳ級(jí)：患者疼痛明顯，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，要改其他麻醉[2]。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)麻醉為優(yōu)良，Ⅲ級(jí)為鎮(zhèn)痛不全，Ⅳ級(jí)為鎮(zhèn)痛無(wú)效。術(shù)中根據(jù)患者具體情況積極對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察記錄在麻醉前、誘導(dǎo)后切皮前、術(shù)中分離甲狀腺上下極、術(shù)畢4個(gè)時(shí)點(diǎn)3組血壓、心率、SpO2的變化，并觀察記錄患者術(shù)中輔助用藥情況、鎮(zhèn)痛效果及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率、SpO2比較 在分離甲狀腺上下極時(shí)，B組血壓、心率較麻醉前顯著升高(P<0.05)，與A、C兩組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)3組血壓、心率變化不明顯(P>0.05)；3組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 3組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果均在Ⅲ級(jí)以上，無(wú)一例更改麻醉方式，A、C組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 3組術(shù)中輔助應(yīng)用芬太尼情況比較 A、B、C組術(shù)中輔助應(yīng)用芬太尼量分別為(0.080±0.021)、(0.140±0.023)、(0.065±0.034)mg，B組用量最多，與A、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組無(wú)一例出現(xiàn)呼吸困難和局麻藥中毒反應(yīng)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為0；B組發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯6例，膈神經(jīng)阻滯1例，霍納綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%；C組發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.66，P<0.01)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)的麻醉方法有多種，包括局麻、頸叢阻滯、硬膜外麻醉、靜脈全麻、氣管內(nèi)全麻、針麻等。采用單純局麻效果差，術(shù)中患者難以耐受，特別是術(shù)中處理甲狀腺上下極時(shí)，因牽拉不適，患者常出現(xiàn)體動(dòng)、煩躁、心率加快、血壓升高，現(xiàn)在很少應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。采用靜脈全麻、氣管內(nèi)全麻，術(shù)中患者安全、無(wú)痛、舒適，但術(shù)中不能保持患者清醒，術(shù)者在術(shù)中不能及時(shí)判斷喉返神經(jīng)是否損傷，且全麻用藥多而復(fù)雜，費(fèi)用較高，氣管插管和拔管時(shí)，患者應(yīng)激反應(yīng)大，易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其是對(duì)有心腦血管疾病的患者更具危險(xiǎn)性，術(shù)中還可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管梗阻、脫出、支氣管痙攣[3]，但一些甲狀腺癌患者，或胸骨后甲狀腺腫伴氣管受壓、移位，或術(shù)前甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀未完全控制及精神高度緊張的患者仍需全麻下手術(shù)。甲狀腺手術(shù)采用連續(xù)頸部硬膜外麻醉，由于阻滯平面較高，對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，對(duì)麻醉師穿刺技術(shù)要求高，穿刺過(guò)程中損傷脊髓的危險(xiǎn)性較大，不宜應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。

表1 3組甲狀腺手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率及脈搏氧飽和度比較

注：與本組麻醉前比較，aP<0.05；與頸叢阻滯組同時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05

表2 3組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

注：與頸叢阻滯組比較，aP<0.05

針麻之所以能夠在手術(shù)中得到幾十年的持久應(yīng)用，甚至在國(guó)外獲得應(yīng)用和研究，尤以在甲狀腺手術(shù)中開(kāi)展較廣泛，說(shuō)明其有必然優(yōu)勢(shì)[4-6]。有研究證明頸部手術(shù)的針刺鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于其他手術(shù)部位[7]，經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)是一種非侵入性的針刺技術(shù)，是以一定的頻率對(duì)穴位施以電刺激，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種介質(zhì)和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，穴位神經(jīng)刺激儀通過(guò)刺激機(jī)體內(nèi)源性阿片肽，釋放并調(diào)控閘門(mén)機(jī)制，具有鎮(zhèn)痛作用[8]。本研究在取穴上選擇了附突、合谷、內(nèi)關(guān)穴。附突穴位于甲狀腺近處，位于頸淺神經(jīng)叢交點(diǎn)，可作為神經(jīng)干刺激，有利于局部組織鎮(zhèn)痛，電針刺激可達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的目的；合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，此經(jīng)循行到鎖骨上窩時(shí)發(fā)出支脈到頸部，電針刺激合谷穴可保持臟腑氣血通暢，從而達(dá)到頸部鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的目的[9]；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包的穴位，以鎮(zhèn)靜、安神見(jiàn)長(zhǎng)[10]。3組穴位結(jié)合能較好地施行遠(yuǎn)端取穴配合近端取穴，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境及循環(huán)功能的目的。針麻能夠改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮，擴(kuò)張血管，降低外周循環(huán)阻力，降低心肌耗氧[11]；能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，防治術(shù)后惡心、嘔吐，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12-13]。有研究證明，單純頸叢阻滯后易出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能與頸叢阻滯抑制頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)活性，促使交感神經(jīng)興奮有關(guān)[14]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，頸叢阻滯后血漿內(nèi)皮素也明顯增加，血漿內(nèi)皮素是一種很強(qiáng)的血管活性肽，由血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)合成、分泌，主要作用于心血管系統(tǒng)[15-17]。頸叢阻滯后發(fā)生心血管不良反應(yīng)的原因之一即血漿內(nèi)皮素增高，本研究結(jié)果充分證明了這一點(diǎn)，僅行頸叢阻滯的患者血壓、心率波動(dòng)較大，鎮(zhèn)痛效果不及行針麻+局麻和行針麻+頸叢阻滯的患者，且發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯6例、膈神經(jīng)阻滯1例、霍納綜合征1例，可能與麻醉藥物用量偏大或阻滯過(guò)深、穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较蚝臀恢糜嘘P(guān)。B組術(shù)中芬太尼用量也較另兩組大。有研究證實(shí)針麻可使手術(shù)痛減輕一半[18]。本研究結(jié)果顯示，針麻與頸叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用則麻醉效果明顯增強(qiáng)，頸叢阻滯后血壓升高、心率增加的幅度明顯減小，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[19]，可能與持續(xù)電刺激穴位使體內(nèi)釋放大量?jī)?nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)致痛閾提高有關(guān)[20]。

綜上所述，針麻與局麻或頸叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，麻醉效果更加完善，對(duì)循環(huán)影響小，減少了麻醉藥的用量，降低了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術(shù)后恢復(fù)快，是甲狀腺手術(shù)較適宜的麻醉方法。

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Application of Continuous Wave Acupuncture as Auxiliary Anesthesia for Patients Undergoing Thyroid Surgery

WANG Xiao-honga, WANG Xiu-fanga, JIAO Hong-fenga, ZHANG Wei-linga, XUE Qing-lib

(a. Department of Anesthesiology， b. Department of Digestive System Diseases, the People's Hospital of Handan City, Handan, Hebei 056001, China)

Objective To investigate the effect of continuous wave acupuncture as auxiliary anesthesia for patients undergoing thyroid surgery. Methods A total of 120 patients undergoing thyroid surgery were divided into group A (n=40, acupuncture anesthesia), group B (n=40, cervical plexus block) and (n=40, acupuncture anesthesia + cervical plexus block) according to the anesthesia methods (patients' choice). The changes of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation (SpO2) in the three groups were respectively recorded before anesthesia, before cutting skin after induction, intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, and at the end of the surgery, and the analgesia effect was also evaluated. The uses of intraoperative adjuvant drug and incidence rates of postoperative complications were also recorded. Results In the intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, the levels of blood pressure and heart rate were significantly higher than those before the anesthesia in group B (P<0.05), and the differences in the levels were statistically significant compared with those in group A and C (P<0.05), but the differences in the levels were not statistically significant in the other three points among the three groups (P>0.05); there were no significant differences in SpO2levels among the three groups at all time points (P>0.05). The analgesic effects in group A and C were significantly better than that in group B (P<0.05). Intraoperative Fentanyl dosage in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). Conclusion Acupuncture analgesia combined with local anesthesia or cervical plexus block in thyroid surgery has advantages such as complete analgesia, little effect on circulation, small dosage and lower incidence rate of complications.

Electroacup anesthesia； Anesthesia, local； Cervical plexus block Thyroid gland； Surgical procedures； Comparative study

056001 河北 邯鄲，邯鄲市人民醫(yī)院麻醉科(王曉紅、王秀芳、焦洪峰、張偉玲)，消化內(nèi)科(薛慶麗)

R653.2; R245.97

A

2095-140X(2015)08-0097-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.024

2015-03-12 修回時(shí)間：2015-04-06)