外路鼻腔淚囊吻合術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎效果對比研究

朱建光,楊國慶

·論著·

外路鼻腔淚囊吻合術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎效果對比研究

朱建光,楊國慶

目的 對比觀察外路鼻腔淚囊吻合術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法 選擇解放軍252醫(yī)院2011年9月—2013年9月收治的慢性淚囊炎120例(130眼)，隨機分為對照組(采取外路鼻腔淚囊吻合術(shù))和觀察組(采取鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù))，每組60例(65眼)。隨訪12個月，觀察比較兩組療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；兩組均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎安全、有效、預(yù)后佳，患者滿意度高。

淚囊炎；淚囊鼻腔吻合術(shù)；自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；治療結(jié)果；對比研究

手術(shù)是目前治療慢性淚囊炎的重要手段，手術(shù)操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于淚囊下打孔，解決淚道阻塞[1]。傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)雖然可以開通淚囊與鼻腔之間的通道，解決淚道阻塞問題，但術(shù)后并發(fā)癥較多，并且患者面部會遺留永久性瘢痕。近年來，隨著人們生活水平的提高，對術(shù)式美觀性的需求也越來越高，一定程度上影響著外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床應(yīng)用[2]。隨著鼻內(nèi)窺鏡的廣泛推廣及鼻相關(guān)學(xué)科的建立、發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已逐漸成為治療慢性淚囊炎的新型術(shù)式[3]。本研究重點比較外路鼻腔淚囊吻合術(shù)與鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的效果。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇解放軍252醫(yī)院2011年9月—2013年9月收治的慢性淚囊炎120例(130眼)，根據(jù)隨機數(shù)字法分為外路鼻腔淚囊吻合術(shù)組(對照組)和鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)組(觀察組)，每組60例(65眼)。患者均有不同程度的溢淚、溢膿、淚道不暢等癥狀，淚道沖洗時溢出較多膿性分泌物，排除淚小管、淚總管阻塞患者。對照組男19例(20眼)，女41例(45眼)；年齡28.0～58.0(39.6±5.2)歲；病程0.6～12(5.2±2.3)年。觀察組男17例(18眼)，女43例(47眼)；年齡29.0～60.0(40.2±5.4)歲；病程0.7～12.5(5.3±2.4)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡檢查中鼻道是否存在篩泡、鼻息肉、鉤突肥大等，術(shù)前1周抗生素滴眼，慶大霉素、生理鹽水沖洗淚道，術(shù)前行鼻竇CT、淚道碘油造影檢查，明確淚囊位置、淚囊大小。

1.2.2 對照組手術(shù)方法：麻醉成功后，于內(nèi)眥角鼻側(cè)5 mm、內(nèi)眥韌帶上方3 mm處切開皮膚，依次暴露內(nèi)眥韌帶、淚前嵴、淚筋膜、骨膜、淚后嵴，充分暴露淚骨。小血管鉗淚后嵴下端頂孔直至鼻側(cè)，咬骨鉗咬除部分淚骨、鼻骨，形成合適的骨窗。探針引導(dǎo)切開淚囊，暴露鼻黏膜，可吸收線縫合，撐開吻合口，凡士林紗布條填塞，間斷縫合。

1.2.3 觀察組手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取仰臥位，頭部適當(dāng)抬高。以鉤突作為后界、中鼻甲附著處前端偏上前方處，做1.5 cm×1.5 cm的正方形切口，充分暴露上頜骨額突、淚骨前緣，電鉆或骨鑿去除局部骨質(zhì)，使其形成1.0 cm×1.0 cm的圓形骨窗，待充分暴露淚囊內(nèi)壁后，插入探針，在鼻內(nèi)窺鏡下清晰觀察探針走向，確認(rèn)到達淚囊后，將淚囊切開，翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，使其覆蓋骨窗邊緣。一般情況下，淚道無須置管，但對于淚道狹窄患者，為了避免術(shù)后粘連，鼻腔淚囊應(yīng)置管，并應(yīng)用慶大霉素注射液、地塞米松滴眼液沖洗淚道，待吻合口通暢后，電凝止血，吸收性明膠海綿輕壓造口處。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，連續(xù)2個月局部應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液鼻腔霧化治療，每日予慶大霉素注射液、地塞米松滴眼液沖洗淚道，早晚各1次，每周進行鼻內(nèi)窺鏡檢查，及時清除吻合口血痂、增生肉芽組織，直至吻合口完全上皮化。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪12個月，觀察和比較兩組臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥(面部瘢痕)發(fā)生和復(fù)發(fā)(流淚、溢膿)情況。臨床療效：顯效為臨床癥狀消失，淚道沖洗通暢，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造孔成功；有效為臨床癥狀明顯改善，淚道沖洗通暢，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造孔成功；無效為臨床癥狀沒有變化，甚至加重，淚道沖洗不通暢，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造孔狹窄或造孔閉鎖[4]?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 與對照組相比，觀察組顯效率、總有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 采取不同手術(shù)方式的兩組慢性淚囊炎臨床療效比較

注：對照組采取外路鼻腔淚囊吻合術(shù)，觀察組采取鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪12個月時，對照組遺留面部瘢痕7例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%；觀察組未遺留面部瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率為0，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。兩組均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

炎癥增生導(dǎo)致鼻淚管阻塞、淚液在淚囊內(nèi)潴留，繼而形成慢性淚囊炎，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，另外，慢性淚囊炎也會對眼部結(jié)構(gòu)造成潛在的感染風(fēng)險[5]。目前，慢性淚囊炎的最佳治療方法仍是通過手術(shù)恢復(fù)淚道的通暢性[6]。外路鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎較常見的兩種術(shù)式，其中傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床療效早已被認(rèn)可，而鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)作為新型術(shù)式，隨著鼻內(nèi)窺鏡的推廣，也逐漸應(yīng)用于慢性淚囊炎的治療中[7-8]。

鼻外路淚囊吻合術(shù)作為治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式，存在較為明顯的缺陷。而鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)不需要切開皮膚、肌肉、內(nèi)眥韌帶等組織，具有出血少、組織損傷少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，且該術(shù)式面部無切口，術(shù)后無瘢痕，更易被患者接受。此外，鼻內(nèi)窺鏡操作下視野清晰、直觀，操作簡便，手術(shù)時間短，能夠有效完成手術(shù)治療，并且還可以同期處理鼻內(nèi)其他病變。

兩種術(shù)式的關(guān)鍵操作在于淚囊的精確定位、精準(zhǔn)去除骨質(zhì)[9-10]。后淚嵴與眶紙板的交界處正好位于淚囊投影的前后緣，分別為中鼻道前房后方垂直凸起的骨棱、鉤突基部；淚囊投影上緣為鼻丘篩房、中鼻甲附著處前部；淚囊投影的中點為中鼻甲前端附著點[11-13]。手術(shù)骨窗形成過程中，應(yīng)盡可能形成較大的骨窗，從而有效降低術(shù)后骨性狹窄、骨性閉鎖的發(fā)生率，提高淚道的通暢率。選擇鈦夾進行淚囊瓣、骨膜瓣的夾閉，不僅能夠減少局部組織的不良反應(yīng)，而且還能提高手術(shù)造孔的通暢性[14-15]；淚囊造孔處容易增生肉芽組織，如果不及時處理，可能造成造孔狹窄、造孔閉鎖等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)后應(yīng)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，確保淚囊黏膜組織的上皮化，提高造孔的通暢率，還應(yīng)及時清除造孔處血痂及肉芽組織，避免瘢痕組織的形成，加速上皮化[16]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組顯效率、總有效率均無顯著差異，表明外路鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的療效相當(dāng)，兩種術(shù)式都可以充分暴露術(shù)野，術(shù)者可以明確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，順利完成各項細微操作。術(shù)后隨訪12個月時，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，表明鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，可減少患者術(shù)區(qū)的瘢痕畸形，很大程度上滿足患者對于面部美觀的需求，提高患者對術(shù)后效果的滿意度，有利于提高預(yù)后質(zhì)量。

總之，與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎能夠明顯提高患者術(shù)后面部的美觀度，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高造孔處的通暢率，療效滿意，值得臨床推廣。

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Effect Comparison between the External Dacryocystorhinostomy and Endoscopic Dacryocystorhinostomy in Treatment of Chronic Dacryocystitis

ZHU Jian-guang， YANG Guo-qing

(Department of Otorhinolaryngology， 252 Hospital of PLA, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To compare the effect between the external dacryocystorhinostomy and endoscopic dacryocystorhinostomy in treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 120 patients (130 eyes) with chronic dacryocystitis admitted during September 2011 and September 2013 were randomly divided into control group undertaking external dacryocystorhinostomy (n=60 patients, 65 eyes) and observation group undertaking endoscopic dacryocystorhinostomy (n=60 patients, 65 eyes). The effect and incidence rate of postoperative complications in the two groups were observed and compared with a 12-month-follow-up. Results There was no significant difference in effect in the two groups (P>0.05); the incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group. There was no recurrence in the two groups. Conclusion Endoscopic dacryocystorhinostomy in treatment of chronic dacryocystitis is safe and effective with good prognosis.

Dacryocystitis； Dacryocystorhinostomy； Natural orifice endoscopic surgery; Treatment outcome; Comparative study

071000 河北 保定，解放軍252醫(yī)院耳鼻喉科

R777.23

A

2095-140X(2015)08-0072-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.018

2015-03-20 修回時間：2015-04-18)