數(shù)字減影血管造影檢查聯(lián)合不同方法治療急性消化道出血效果比較

張?jiān)伻A,張 欣,周佳美

·論著·

數(shù)字減影血管造影檢查聯(lián)合不同方法治療急性消化道出血效果比較

張?jiān)伻A,張 欣,周佳美

目的 比較數(shù)字減影血管造影(DSA)分別聯(lián)合血管內(nèi)栓塞和藥物灌注治療急性消化道出血的臨床效果。方法 選擇2011年1月—2013年12月保定市第二中心醫(yī)院收治的急性消化道出血患者68例，根據(jù)介入治療方法不同將所有患者分為兩組，栓塞組(44例)采用DSA技術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，灌注組(24例)采用DSA技術(shù)聯(lián)合藥物灌注治療，比較兩組療效。結(jié)果 DSA顯示68例中上消化道出血28例、下消化道出血40例。兩組治療后與治療前比較收縮壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組收縮壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后24 h內(nèi)，兩組完全止血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組有效率和復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 DSA聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療急性消化道出血的效果優(yōu)于DSA聯(lián)合藥物灌注治療。

胃腸出血；血管造影術(shù),數(shù)字減影；栓塞,治療性；藥物灌注

消化道出血為臨床常見急癥，根據(jù)出血的緩急分為急性出血(24 h內(nèi)失血量超過1000 ml或?yàn)檠h(huán)血容量的20%)[1]和慢性出血；又可根據(jù)出血血管不同分為動(dòng)脈出血和靜脈出血[2]。目前診斷活動(dòng)期出血的方法較少，其中數(shù)字減影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)是常用方法之一，又稱數(shù)字血管成像(digtal vascular image, DVI)，是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法[3]。本文回顧性分析DSA分別聯(lián)合血管內(nèi)栓塞和藥物灌注治療急性消化道出血的效果，以期為今后臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年12月保定市第二中心醫(yī)院收治的急性消化道出血患者68例，男36例，女32例；年齡33～65(45.32±5.53)歲。病程3～8 h；主要癥狀為大量嘔血和(或)大量便血，出血量600～1200 ml/次，伴或不伴腹痛、頭暈、面色蒼白、血壓下降等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在短時(shí)間(24 h)內(nèi)的失血量超過1000 ml或?yàn)檠h(huán)血容量的20%，以嘔血、柏油樣便和血便為主要表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)等檢查；無糖尿病、哮喘及心肝等臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道大出血休克者；呼吸道、口鼻、咽部出血者；因食物、藥物等導(dǎo)致柏油樣便者；患精神性疾病及不能明確表達(dá)意愿者。

1.2 分組方法 根據(jù)介入治療方法不同將68例分為兩組，栓塞組(44例)采用DSA技術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，灌注組(24例)采用DSA技術(shù)聯(lián)合藥物灌注治療。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組急性消化道出血患者一般資料比較

注：栓塞組為采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，灌注組為采用DSA聯(lián)合藥物灌注治療

1.3 治療方法

1.3.1 栓塞組:術(shù)前患者簽署手術(shù)知情同意書，做碘過敏試驗(yàn)，肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，腹股溝備皮，保留靜脈通道，進(jìn)行抗休克治療。采用日本島津公司1250 mA DSA數(shù)字?jǐn)z影機(jī)(MH-200 Digiter premier)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，采用Seldinger術(shù)由右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，送入導(dǎo)絲，以5F Cobra或RH導(dǎo)管(Terumo公司)進(jìn)行選擇插管造影，首先經(jīng)腹腔干動(dòng)脈造影排除上消化道出血，再行腸系膜上、下動(dòng)脈、左右髂內(nèi)動(dòng)脈、超選擇進(jìn)一步插管至胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈等造影，使用碘海醇379 mg/ml作為造影劑，采用高壓注射器推注及手推法以2～3 ml/s速度推入3～10 ml。對確診或可疑陽性患者進(jìn)一步選擇至目標(biāo)血管或改用3F導(dǎo)管以同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管插入目標(biāo)血管，在此行DSA，以明確出血部位、性質(zhì)等，之后采用血管內(nèi)栓塞治療，導(dǎo)管選擇插至病灶弓狀動(dòng)脈吻合前，用1～3個(gè)彈簧光圈栓塞，在以均勻注射壓力注入吸收性明膠海綿顆粒(直徑約為2 mm，金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠)或聚乙烯醇(PVA)栓塞。如造影結(jié)果陰性，可對胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)性栓塞。術(shù)后保留血管鞘管24 h防止再次出血后穿刺，停用止血藥后密切觀察患者腹部陽性體征，24 h拔管后以繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，密切觀察肢體皮膚溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對于DSA難以確診出血部位的病例，經(jīng)患者家屬知情同意后，采用雙氣囊電子內(nèi)鏡進(jìn)行確診。

1.3.2 灌注組:在栓塞組DSA中發(fā)現(xiàn)可疑出血部位后，根據(jù)出血部位血管解剖特點(diǎn)經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥物及垂體后葉素0.2～0.4 U/min，持續(xù)30～60 min，然后重復(fù)進(jìn)行DSA以確定出血是否停止。若出血停止，繼續(xù)按原劑量維持12～24 h，逐漸減量至停用，在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐溶液，證實(shí)無再出血后拔管。

1.4 觀察指標(biāo) 治療后1周觀察所有患者出血癥狀緩解及紅細(xì)胞、血紅蛋白變化情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察介入治療后24 h內(nèi)有無再出血及術(shù)后3個(gè)月止血效果：介入治療后24 h內(nèi)無出血為完全止血；出血明顯減少為部分止血；介入治療后出血改善不明顯為無效[4-6]；隨訪觀察期內(nèi)再次出血或出血加重為復(fù)發(fā)。有效率=完全止血率+部分止血率。

2 結(jié)果

2.1 消化道出血概況 DSA顯示上消化道出血28例(胃出血14例、十二指腸出血14例)，下消化道出血40例(小腸出血20例、結(jié)腸出血12例、直腸出血8例)，見表2。

表2 急性消化道出血68例出血情況

2.2 兩組收縮壓及血常規(guī)指標(biāo)比較 栓塞組與灌注組治療后與治療前比較，收縮壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.382、3.937、3.848,t=4.372、3.637、3.702，P<0.05)。治療后栓塞組與灌注組比較，收縮壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組療效比較 介入治療后24 h內(nèi)栓塞組完全止血14例，完全止血率為31.81%，灌注組完全止血3例，完全止血率為12.5%，兩組完全止血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.383，P<0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組有效率及復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.372、3.901，P<0.05)，見表4。

3 討論

目前在我國消化道出血年發(fā)病率可達(dá)144/10萬[7]，及時(shí)確診可以提高消化道出血的治愈率、降低病死率，但消化道出血的原因常不明或出血部位隱匿，傳統(tǒng)診斷方法為鋇餐透視、鋇劑灌腸、纖維內(nèi)鏡和放射性核素掃描等[8-9]，但均不同程度地存在缺點(diǎn)，如鋇餐透視常難以顯示黏膜下血管的病變，且急性期大出血患者不適用[8];鋇劑灌腸僅能用于下消化道出血的檢查，診斷價(jià)值有限，更不適用于危重患者;纖維內(nèi)鏡對腸道出血確診率較高，聯(lián)合膠囊內(nèi)鏡能提高診斷準(zhǔn)確率，但在急性出血患者中應(yīng)用難度大，常無法探明出血部位[9]，無法定量診斷，且不適合小腸出血診斷;放射性核素掃描雖然創(chuàng)傷小、檢查速度快，但因不具有治療作用、難以定性診斷，且其敏感性也受出血速度和腸蠕動(dòng)影響[10]，定位診斷準(zhǔn)確率較低。因此，臨床急需直觀、簡便、定位準(zhǔn)確性高的診斷方法。

表3 兩組急性消化道出血患者治療前、后收縮壓及血常規(guī)指標(biāo)比較

注：栓塞組為采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，灌注組為采用DSA聯(lián)合藥物灌注治療；與本組治療前比較，aP<0.05

表4 兩組急性消化道出血患者術(shù)后3個(gè)月療效比較(例)

注：栓塞組為采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)聯(lián)合血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，灌注組為采用DSA聯(lián)合藥物灌注治療;aP<0.05

DSA是利用電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將注入造影劑前的影像和注入造影劑后的影像相減，所得剩余的不含骨骼和軟組織影像、只有清晰血管的影像學(xué)技術(shù)[11]。目前DSA是診斷消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法去除了非血管組織重疊對病變的干擾，可單獨(dú)顯示血管架構(gòu)，通過觀察造影劑的外溢、出血血管的輪廓和腸腔內(nèi)造影劑異常聚集等消化道出血的直接影像學(xué)征象判斷出血的供血血管來源，且可清晰顯示常規(guī)影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶[12-13]，將機(jī)體內(nèi)血管構(gòu)造增強(qiáng)到肉眼可見水平，可觀察不同病因所致的血管異常。DSA不但可以明確出血的部位和病因，還可為介入治療精準(zhǔn)定位，選擇性進(jìn)行介入治療，達(dá)到迅速止血的目的。

本研究通過DSA發(fā)現(xiàn)所有觀察病例為28例上消化道出血和40例下消化道出血，其中以胃出血、十二指腸出血、膽道出血、小腸出血、結(jié)腸出血和直腸出血為主，并通過觀察發(fā)現(xiàn)了上述出血的病因以及供血的主要血管。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后24 h內(nèi)，栓塞組完全止血率遠(yuǎn)高于灌注組；治療后1周，栓塞組收縮壓、紅細(xì)胞和血紅蛋白改善情況優(yōu)于灌注組；術(shù)后3個(gè)月，栓塞組有效率顯著高于灌注組。本研究中對血流量較大的血管選擇了吸收性明膠海綿栓塞與彈簧鋼圈鞏固栓塞，而對供血?jiǎng)用}側(cè)支循環(huán)較多或微循環(huán)吻合豐富的血管選擇PVA顆粒和鋼圈聯(lián)合永久栓塞[13]。一般上消化道供血?jiǎng)用}側(cè)支循環(huán)較多，因此其更適宜應(yīng)用DSA聯(lián)合栓塞治療。灌注組則選擇了灌注常用的止血藥物垂體后葉素，該藥可使小動(dòng)脈、小靜脈和腸管的平滑肌收縮達(dá)到止血目的[14]，采用灌注療法可提高出血部位局部濃度，提高療效。灌注組中復(fù)發(fā)病例為1例胃腸吻合術(shù)、1例結(jié)腸癌和1例結(jié)腸脾曲聯(lián)合切除術(shù)后，這可能為該方法對反復(fù)出血或較大量出血療效不理想，本組有效率與文獻(xiàn)報(bào)道藥物灌注有效率為80%[15]類似，但復(fù)發(fā)率低于報(bào)道的20%[16]。栓塞組也有3例復(fù)發(fā)，為1例直腸血管畸形、2例直腸癌，復(fù)發(fā)率為6.82%,低于灌注組，此3例復(fù)發(fā)可能與患者年齡大、血管彈性差、反復(fù)出血有關(guān)。

綜上所述，DSA聯(lián)合血管內(nèi)栓塞治療急性消化道出血療效優(yōu)于DSA聯(lián)合藥物灌注治療，值得臨床推廣。

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Effects of DSA Combined with Different Approaches in Treatment of Acute Massive Hemorrhage of Gastrointestinal Tract

ZHANG Yong-hua, ZHANG Xin, ZHOU Jia-mei

(Department of Gastroenterology, the Second Central Hospital of Baoding, Baoding, Hebei 072750， China)

Objective To compare the clinical effects of digital subtraction angiography (DSA) combined with intravascular embolization and intravascular perfusion in treatment of acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract. Methods A total of 68 patients with acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract admitted during January 2011 and December 2013 were randomly divided into the intravascular embolization group (IE group,n=44) and the intravascular perfusion group (IP group,n=24). IE group was treated with DSA combined with intravascular embolization, while IP group was treated with DSA combined with intravascular perfusion, and the clinical effects of the two groups were compared. Results DSA showed that there were 28 patients with upper gastrointestinal bleeding and 40 patients with lower gastrointestinal hemorrhage in the 68 patients. The differences of systolic blood pressure (SBP), red blood cell (RBC) and hemoglobin (Hb) levels before and after the treatment in the two groups were statistically significant (P<0.05). The differences of SBP, RBC and Hb levels after the treatment in the two groups were statistically significant (P<0.05). Within 24 h after the treatment the difference in total hemostasis rate of the groups was statistically significant (P<0.05). With following up for 3 months, the differences in effective rate and recurrence rate in the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion The DSA combined with intravascular embolization has better effect compared with that by DSA combined with intravascular perfusion in treatment of acute massive hemorrhage of gastrointestinal tract.

Gastrointestinal hemorrhage; Angiography, digital subtraction; Embolization, therapeutic; Drugs perfusion

保定市科技局科研項(xiàng)目(13zf053)

072750 河北 涿州,保定市第二中心醫(yī)院消化內(nèi)科

R573.2

A

2095-140X(2015)08-0064-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.016

2015-06-16 修回時(shí)間：2015-07-05)