時間追蹤在缺血性卒中患者溶栓流程中的作用

趙紅英，楊國濤，王文浩，王海濱，王鵬升，張惠芳

臨床研究

·論著·

時間追蹤在缺血性卒中患者溶栓流程中的作用

趙紅英，楊國濤，王文浩，王海濱，王鵬升，張惠芳

目的 研究時間追蹤對缺血性卒中患者靜脈溶栓流程速度的影響，并明確入院至溶栓時間(door to needle time， DNT)與發(fā)病至入院時間(onset to door time， ODT)的相關(guān)性。方法 前瞻性收集2013年10月啟動時間追蹤后靜脈溶栓患者的時間追蹤表，并回顧性分析啟動時間追蹤前、后2010年6月—2014年9月接受靜脈溶栓的缺血性卒中患者的臨床資料。比較啟動時間追蹤前、后入選病例的基線資料，并對ODT與DNT進行相關(guān)性分析。結(jié)果 共納入342例靜脈溶栓的缺血性卒中患者，其中啟動靜脈溶栓時間追蹤前共納入213例(追蹤前組)，啟動后共納入129例(追蹤后組)。與追蹤前組相比，追蹤后組年齡>80歲的患者比例增高(P<0.05)、基線神經(jīng)功能缺損程度較輕(P<0.05)、采用多模式影像學(xué)檢查者比例增高(P<0.05)、DNT顯著縮短(P<0.01)，且以發(fā)病60 min內(nèi)就診者DNT縮短最為顯著(P<0.01)。追蹤前組ODT與DNT呈顯著負相關(guān)(r=-0.169，P=0.015)，且短暫性腦缺血發(fā)作/卒中病史(β=-0.168，P=0.020)及ODT(β=-0.246，P=0.001)是影響DNT的獨立危險因素。DNT與ODT兩者間無明顯相關(guān)性(r=-0.013，P=0.885)。結(jié)論 啟動靜脈溶栓時間追蹤模式可縮短DNT，并可有效消除ODT對DNT的影響，提高缺血性卒中患者的靜脈溶栓療效，改善預(yù)后。

腦缺血；卒中；血栓溶解療法；時間因素

重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA)是現(xiàn)階段我國急性缺血性卒中診治指南推薦用于超早期再灌注治療的藥物[1]。盡管溶栓時間窗延展到4.5 h，越來越多的患者得以接受溶栓治療，但相關(guān)研究表明，發(fā)病到溶栓時間(onset to needle time，ONT)越短，預(yù)后越好[2-3]。然而，有學(xué)者通過大量臨床研究也發(fā)現(xiàn)，及早到達醫(yī)院的患者卻未能及早獲得溶栓治療，且發(fā)病至入院時間(onset to door time， ODT)與入院至溶栓時間(door to needle time， DNT)之間存在明顯負相關(guān)[4-5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年6月—2014年9月于滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中[1]患者的年齡、性別、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale， NIHSS)評分[6]、基線影像學(xué)檢查模式、ODT、DNT、ONT和卒中危險因素等臨床資料。溶栓治療的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)詳見文獻[7]。另外，補充排除標(biāo)準(zhǔn)：①到達急診或啟動靜脈溶栓流程時間不詳；②DNT不明原因延長。共347例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中3例為啟動靜脈溶栓流程時間不詳、2例為DNT不明原因延長予以排除，最終共納入342例，男220例，女122例；年齡(66.7±13.1)歲；基線NIHSS評分為(11.6±6.7)分。啟動靜脈溶栓時間追蹤前共納入213例，啟動后共納入129例。

1.2 研究方法

1.2.1 溶栓前多模式影像學(xué)檢查：CT灌注檢查采用64排超炫雙源CT(西門子股份公司，德國)完成，檢查序列包括CT平掃、全腦容積灌注CT掃描。MRI灌注掃描采用GE signa HD 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)(通用電氣公司，美國)，檢查序列包括擴散加權(quán)成像(DWI)、磁共振血管成像(MRA)和灌注加權(quán)成像。

1.2.2 治療方法：溶栓治療均選用德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)的阿替普酶，為規(guī)格50 mg/支和20 mg/支的干粉制劑。溶栓劑量按照指南[1]規(guī)定的0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，首劑總量的10%予靜脈推注，剩余90%予微泵注射。

1.2.3 時間追蹤模式：自2013年10月起，筆者所在醫(yī)院啟動靜脈溶栓全程時間追蹤，并實時填寫時間追蹤表。時間追蹤的主要內(nèi)容為：①實時記錄溶栓流程中各時間點和影響各時程長度的原因，流程中的時間記錄點為：a.患者起病時間；b.到達急診時間；c.急診醫(yī)生接診并通知溶栓小組的時間；d.溶栓小組成員到達急診開始評估的時間；e.溶栓小組成員陪同患者赴影像學(xué)檢查時間；f.患者進入CT(MRI)室的時間；g.影像學(xué)檢查結(jié)束時間；h.溶栓首劑時間。②計算各段時長，結(jié)合各時段標(biāo)準(zhǔn)評估流程的順暢程度。③根據(jù)定期評估結(jié)果，發(fā)掘影響DNT的因素，通過階段性質(zhì)量管理循環(huán)(plan-design-check-act， PDCA)對暴露因素進行干預(yù)以優(yōu)化溶栓流程。

1.2.4 分組：按照開始實施時間追蹤的日期將患者分為啟動時間追蹤前組(追蹤前組，n=213)和啟動時間追蹤后組(追蹤后組，n=129)，比較兩組基線資料、不同ODT(分為0～60、61～120、121～180、181～240、241～270、>270 min)下兩組DNT的差異，并對ODT與DNT進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 與追蹤前組相比，追蹤后組年齡>80歲的患者及接受多模式影像學(xué)檢查者比例明顯增多，NIHSS評分降低，DNT明顯縮短，DNT≤60 min、≤90 min溶栓患者的比例顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2 兩組各時段ODT下DNT的差異 追蹤前組不同ODT下DNT波動顯著(F=10.423，P<0.01)，ODT為0～60 min的患者DNT最長。追蹤后組不同ODT下的DNT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.249，P=0.294)，各時段ODT下的DNT均較追蹤前組縮短，以O(shè)DT為0～60 min的患者DNT縮短最為顯著(P<0.01)。見表2。

2.3 ODT與DNT的相關(guān)性 追蹤前組ODT與DNT呈顯著負相關(guān)(r=-0.169，P=0.015；圖1A)，且TIA(卒中)病史(β=-0.168，P=0.020)及ODT(β=-0.246，P=0.001)是影響DNT的獨立危險因素；追蹤后組ODT與DNT之間無明顯相關(guān)性(r=-0.013，P=0.885；圖1B)，上述各基線因素對DNT無明顯影響。

3 討論

急性缺血性卒中患者ONT越短則預(yù)后越好，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分及早到達醫(yī)院的患者卻未能及早獲得溶栓治療，且ODT與DNT之間存在明顯負相關(guān)。自2013年10月起，筆者所在醫(yī)院啟動靜脈溶栓全程時間追蹤，并根據(jù)定期評估結(jié)果，發(fā)掘影響DNT的因素，通過階段性PDCA對暴露因素進行干預(yù)以優(yōu)化溶栓流程，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓全程時間追蹤可明顯縮短患者的DNT，以發(fā)病60 min以內(nèi)入院患者的DNT縮短最為顯著。同時，時間追蹤有效消除了ODT與DNT之間的負相關(guān)性，使發(fā)病時間不同的患者能夠獲得同樣及時的靜脈溶栓治療。

表1 追蹤前組與追蹤后組缺血性卒中患者基線資料比較

注：ONT為發(fā)病到溶栓時間，ODT為發(fā)病至入院時間，DNT為入院至溶栓時間

表2 追蹤前組與追蹤后組缺血性卒中患者不同時段ODT下的DNT比較

注：ODT為發(fā)病至入院時間，DNT為入院至溶栓時間

圖1 缺血性卒中患者啟動時間追蹤前(A)、后(B)發(fā)病至入院時間(ODT)與入院至溶栓時間(DNT)的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，啟動時間追蹤前，DNT隨著ODT逐漸靠近時間窗而降低，相關(guān)性分析亦證實DNT與ODT之間存在顯著負相關(guān)。近年有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，這一現(xiàn)象見于輕型卒中或重度卒中患者[8]以及溶栓成員認為距離時間窗遙遠而“無作為”[5,7-9]，后者尤為凸顯溶栓流程的管理不足，但同時也意味著DNT尚存在較大的改善空間。筆者所在科室啟動時間追蹤后明確限定了流程中各段時長，并要求溶栓小組通過時間追蹤表實時記錄各時間點及各段延遲原因，使接診醫(yī)師從潛意識建立時間觀念。同時，通過階段性PDCA分析時間追蹤表和問題反饋，發(fā)掘各階段影響DNT的因素，使溶栓流程的改進更具針對性，進一步縮短DNT并消除ODT與DNT的負相關(guān)性。此外，與追蹤前組相比，雖然高齡患者和采取多模式影像檢查的患者比例增多，基線NIHSS評分降低，但三者皆非影響DNT的獨立因素。造成高齡患者比例增長的原因可能為2013年美國急性缺血性卒中早期管理指南肯定了發(fā)病3 h內(nèi)、年齡>80歲人群的靜脈溶栓療效[6]，因此，2014年較往年對溶栓患者的年齡限制放寬。兩組間基線NIHSS評分的差異可能是由于啟動時間追蹤的時間尚短，納入樣本局限所致。結(jié)合近年類似納入標(biāo)準(zhǔn)的大樣本研究結(jié)果顯示，平均基線NIHSS評分在10～14分[10-12]，因此，本研究中兩組基線NIHSS評分無明顯偏倚。而造成多模式影像學(xué)檢查比例增加的首要原因是多模式影像能夠增加靜脈溶栓的安全性[13-15]。然而，啟動靜脈溶栓全程時間追蹤后，DNT未因多模式影像學(xué)檢查比例增加而延長，因此，筆者認為，目前的靜脈溶栓流程具有兼容靜脈溶栓安全性及控制DNT的優(yōu)點。

值得注意的是，啟動時間追蹤前，存在TIA(卒中)病史者反而DNT較短，原因可能為：①部分已經(jīng)發(fā)生TIA的患者在溶栓前已留院觀察，因此一旦再發(fā)可節(jié)省評估時間并快速進入溶栓流程；②對于存在既往卒中病史者，家屬及患者本人對卒中的識別度高，甚至部分患者有溶栓史，由此更易獲得患者配合而加快流程進展。而啟動時間追蹤后可能由于DNT顯著縮短而抵消該因素對DNT的影響，導(dǎo)致其不再是影響DNT的獨立因素。

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Effect of Time Tracking on Thrombolysis Process for Patients with Ischemic Stroke

ZHAO Hong-yinga， YANG Guo-taob， WANG Wen-haoa， WANG Hai-bina， WANG Peng-shenga， ZHANG Hui-fanga

(a. Department of Cadre Wards, b. the Third Department of Neurology, Cangzhou Central Hospital, CangZhou, Hebei 061001, China)

Objective To study the effect of time tracking on intravenous thrombolysis for patients with ischemic stroke, and to confirm the correlation between door to needle time (DNT) and onset to door time (ODT). Methods Time tracking tables of patients with intravenous thrombolysis after time tracking was started in October 2013 were prospectively collected, and the clinical data of ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis was retrospectively analyzed before and after the time tracking during June 2010 and September 2014. The baseline data of the selected patients before and after the time tracking was compared, and the correlation between DNT and ODT was also analyzed. Results A total of 342 ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis were recruited in this study, of whom 213 patients (before tracking group, BT group) before the time tracking were included, and 129 patients (after tracking group, AT group) after the time tracking were included. Compared with those in BT group, in AT group, the number of patients over 80 years old was bigger (P<0.05), baseline neurologic impairment degrees of patients were lighter (P<0.05), the radio of using multi modes of imaging examination was bigger (P<0.05); DNT was significantly shortened (P<0.01), and the patients who visited the doctors within 60 min of the onset, had the most significantly shortened DNT (P<0.01). In BT group, ODT and DNT showed a significantly negative correlation (r=-0.169，P=0.015), and transient ischemic attack/stroke history (β=-0.168，P=0.020) and ODT (β=-0.246，P=0.001) were independent risk factors affecting the DNT. There was no significant correlation between DNT and ODT (r=-0.013,P=0.885). Conclusion The time tracking mode of intravenous thrombolysis may shorten DNT, effectively eliminate the effect of ODT on DNT, and improve the therapeutic effect and prognosis of intravenous thrombolysis for patients with ischemic stroke.

Brain ischemia; Stroke; Thrombolytic therapy; Time factors

滄州市科技局課題(131302062)

061001 河北 滄州，滄州市中心醫(yī)院干部病房科(趙紅英、王文浩、王海濱、王鵬升、張惠芳),神經(jīng)內(nèi)三科(楊國濤)

R743

A

2095-140X(2015)08-0060-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.015

2015-03-22 修回時間：2015-04-16)