質(zhì)控護(hù)士在護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理中的作用

方瑞賢

(河南省林州市第一人民醫(yī)院急診科　河南　林州　456500)

質(zhì)控護(hù)士在護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理中的作用

方瑞賢

(河南省林州市第一人民醫(yī)院急診科河南林州456500)

摘要目的： 提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，保障護(hù)理質(zhì)量。方法： 質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期與不定期的檢查，歸檔案前終末把關(guān)，反饋、分析討論、整改。結(jié)果： 護(hù)理文書缺限減少，書寫質(zhì)量提高。結(jié)論： 通過質(zhì)控護(hù)士檢查，強(qiáng)化了法律意識，保障了醫(yī)療安全，防范了醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞護(hù)理文書；質(zhì)控護(hù)士；信息反饋；書寫質(zhì)量

護(hù)理文書是護(hù)理工作的全面記錄，從病人入院到出院貫穿始終，不僅是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)，也是護(hù)理行為的法律憑證。隨著人們法律意識的提高，維權(quán)意識的增強(qiáng)，如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保障病人醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險值得護(hù)理管理者思考[1]。目前，我國護(hù)理記錄書寫中還存在很多缺陷，由此引發(fā)了一系列的醫(yī)療事故、糾紛及法律問題，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系[2]。為了及時發(fā)現(xiàn)并糾正護(hù)理文書中的書寫缺陷，我院自2008年11月開始每個科室優(yōu)選出一名質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理書寫記錄檢查、判斷、評分，再通過晨會反饋信息，共同學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)的管理過程取得較好的效果。

1.方法

1.1 質(zhì)控護(hù)士要求其他護(hù)士每班下班前自查一次各種護(hù)理文書書寫質(zhì)量，質(zhì)控護(hù)士每周查兩次各種登記本，如入出院登記本、搶救器材使用登記本等；住院病歷的護(hù)理書寫部分，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等；出院病歷歸檔前的最后審閱把關(guān)。護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士每日對Ⅰ級病人、重危病人，疑難病人的護(hù)理書寫部分共同查對。護(hù)理部應(yīng)定期組織每科的質(zhì)控護(hù)士對分院住院病歷、歸檔病歷中的危重、疑難死亡病歷的護(hù)理記錄進(jìn)行抽查，質(zhì)控護(hù)士將查出的各種護(hù)理書寫缺陷及責(zé)任人記錄于護(hù)理書寫質(zhì)量查房登記本上。

1.2 質(zhì)控護(hù)士通過晨會將查房本上的內(nèi)容反饋于責(zé)任人，督促其及時修正，修正后再查，直至?xí)鴮懞细駷橹?。如?zé)任護(hù)士對修正的內(nèi)容提出疑問、意見、建議，質(zhì)控護(hù)士應(yīng)找出相應(yīng)的護(hù)理書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)或本院制定的書寫標(biāo)準(zhǔn)，讓責(zé)任人信服，對合理的意見、建議應(yīng)給予采納，對不合理的部分應(yīng)給予解釋，不應(yīng)一票否決，打消護(hù)士的積極性。

1.3 質(zhì)控檢查與星級護(hù)士掛鉤，對檢查中存在的問題，小問題以口頭形式指出，改正為止，大問題按照考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分。每日按照量化考核本的分值評出星級護(hù)士，并與獎金掛鉤。對于護(hù)士長在護(hù)理書寫質(zhì)量中查出的問題而質(zhì)控護(hù)士未查到的，護(hù)士長要對質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行扣分，與獎金掛鉤。

1.4 每月的月底由護(hù)士長組織召開一次護(hù)理書寫質(zhì)量座談會，對護(hù)理書寫中的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、討論，對出現(xiàn)雷同較多的缺陷，要拿出護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真學(xué)習(xí)；對出現(xiàn)問題較多的護(hù)士，要進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。對護(hù)理書寫缺陷要制定整改措施，下一月在進(jìn)行追蹤，杜絕雷同問題再次發(fā)生。

2.效果

通過對每個科室的增設(shè)質(zhì)控護(hù)士，前后200份出院歸檔病歷的護(hù)理文書進(jìn)行逐份檢查分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑護(hù)士簽名難辨認(rèn)，體溫單繪制缺陷，醫(yī)囑單執(zhí)行時間與護(hù)士記錄不符，護(hù)理病情記錄與醫(yī)生病情記錄不一致，護(hù)理措施記錄不完整等問題明顯減少。

3.討論

3.1 通過增設(shè)每科一名護(hù)理文書書寫質(zhì)量質(zhì)控護(hù)士，各科護(hù)理文書書寫質(zhì)量做到了層層把關(guān)，增加了書寫質(zhì)量控制力度，及時發(fā)現(xiàn)并修正了護(hù)理文書中的書寫缺陷，使護(hù)理文書質(zhì)量明顯提高。

3.2 質(zhì)控護(hù)士的增設(shè)，每個人擁有自控、他控的雙重身份，因此既是發(fā)現(xiàn)缺陷的過程，也是學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)的過程[3]。每月一次的護(hù)理書寫質(zhì)量座談會，總結(jié)、分析、學(xué)習(xí)、糾正，及時對效果的追蹤，形成了一個護(hù)理書寫水平逐漸提高的良性循環(huán)。

3.3 提高了病人的滿意度，護(hù)士記錄為了做到準(zhǔn)確、真實(shí)、及時、連續(xù)、完整，需經(jīng)常深入病房與患者溝通，細(xì)微觀察病情，給病人及家屬以安全感和信任感，改善了敏感的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 強(qiáng)化了護(hù)理書寫的法律認(rèn)知意識，通過座談會中對護(hù)理書寫缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療官司案例的講解，護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理文書是司法部門判決的重要法律依據(jù)，在醫(yī)療活動中起重要作用[4]，從而增強(qiáng)了護(hù)理服務(wù)過程中的法律意識和自我保護(hù)能力，樹立了醫(yī)療糾紛重在防的觀念[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]姚蘊(yùn)武,沈雅芬,胡斌春,等.護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范.杭州:浙江大學(xué)出版社,2004:79.

[2]李玉樂,吳欣娟,曹晶.護(hù)理記錄規(guī)范化書寫的現(xiàn)狀分析與建議.護(hù)理管理雜志,2009,9(6):34-36.

[3]劉艷瓊.應(yīng)用"護(hù)理文書質(zhì)量控制本"提高護(hù)理文書質(zhì)量的實(shí)踐與效果.護(hù)理管理雜志,2007,7(1):21.

[4]趙正慧.過程管理在護(hù)理文書書寫應(yīng)用中面臨的問題與對策.全科護(hù)理,2009,7(6):1458-1459.

[5]盧華琳.護(hù)理文書書寫中存在的質(zhì)量問題分析及對策.現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(6):572-573.

【中圖分類號】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)15-0284-01